II) “Kalp hasta Dışı Cerrahi” uygulanacak hasta konsültasyonları

II) “Kalp hasta Dışı Cerrahi” uygulanacak hasta konsültasyonları
e) “Protez Kalp Kapağı veya Ciddi Kapak Hastalığı” hastası
Editör: Prof. Dr. Recep DEMİRBAĞ
1) 85 yaşında asemptomatik ileri aort stenozu olan hastaya, femur başı kırığı
nedeniyle operasyon planlanmakta, hastanın kardiyolojik açıdan preoperatif
değerlendirilmesi rica olunur.
Soru: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev
Cevap: Uz.Dr. Fatma Özpamuk Karadeniz
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan
A) Hastaya özgü öneriler;
Kalp dışı cerrahiye gidecek aort stenozu (AS) olan hastada 4 parametre değerlendirilmelidir;
1)Hastanın semptom ve bulguları değerlendirilmeli 2) AS derecesi ve LV fonksiyonu
değerlendirilmeli 3) Eşlik eden KAH ve diğer kalp risk faktörleri değerlendirilmeli 4) Kalp dışı
cerrahinin riski belirlenmelidir.
Hastada asemptomatik ileri AS mevcut olup acil olarak planlanan kalp açısından orta riskli
(%1-5) kabul edilen femur başı kırığı operasyonu mevcuttur. Asemptomatik ciddi AS olan
hasta örneğimizde, eğer aort kapağa daha önce girişim uygulanmamışsa düşük ile orta riskli
elektif kalp dışı cerrahi ESC 2014 Kalp dışı cerrahi öncesi kardiyovasküler değerlendirme ve
yönetimi kılavuzuna göre sınıf 2a öneri yapılabilir. Kalp dışı acil cerrahiye gidecek ileri AS
olan hastada invaziv hemodinamik monitorizasyon( sağ kalp kateteri ve/veya intraoperatif
TEE) yapılmalı, ani volüm ve ritm değişikliklerinden mümkün olduğunca kaçınılmalıdır.
Asemptomatik hastalarda eğer hastanın sedanter yaşama bağlı semptomlarının gizlendiği
düşünülüyorsa egzersiz stres testi ile elektif cerrahi öncesi semptom durumu objektif olarak
değerlendirilebilir.
B) Genel öneriler;
İleri AS olan hastalar intraoperatif hipotansiyon, ME, miyokart iskemisi, kalp yetersizliği,
aritmiler ve ölümü içeren kalp komplikasyonları açısından artmış risk altındadırlar. AS
derecesinin yüksekliği, semptomların varlığı, iskemik kalp hastalığını içeren eşlik eden risk
faktörlerinin varlığı ve kalp dışı cerrahi işlemin risk derecesi perioperatif riski arttırır.
Elektif cerrahi kararında hastanın semptomları önemlidir. Semptomların yokluğu egzersiz
testi ile konfirme edilebilir. Semptomatik ileri AS olan hastalarda AVR yüksek riskli değilse
elektif cerrahiden önce AVR yapılmalıdır. Asemptomatik ileri AS olan hastalarda ise AVR
riski yüksek değilse, elektif cerrahiden önce düşünülebilir.
Mevcut komorbit durumlardan dolayı AVR riski yüksek olan hastalarda ise kalp dışı cerrahi
sadece çok gerekli ise yapılmalıdır. Bu hastalarda balon aort valvüloplasti veya transkateter
aort kapak implantasyonu (TAVI) da cerrahiden önceki tercihler arasında olabilir. Aort balon
valvüloplastisi ve TAVİ arasındaki seçim kalp dışı cerrahinin yaşam beklentisi üzerindeki
etkisi ile kalp dışı cerrahinin aciliyetinin derecesi arasındaki orana göre belirlenir. (Sınıf IIa
Kanıt düzeyi C). Fakat balon aort valvüloplastinin komplikasyon ve restenoz oranlarının
yüksek olmasından dolayı genç, kalsifikasyonun olmadığı hastalar dışında uygulanması
sınırlıdır. Veriler sınırlı olmasına rağmen TAVİ bu hasta grubunda ön plandaki seçenek
olabilir.
Yüksek riskli cerrahi yapılacaksa, aort kapak replasmanı için daha kapsamlı bir klinik
değerlendirme gereklidir. AVR’nin yüksek riskli olduğu hastalarda elektif cerrahi invaziv
hemodinamik monitorizasyon ile mutlak gerekli ise yapılmalıdır. Geri kalan hastalarda AVR
kalp dışı cerrahi öncesi yapılmalıdır.
Yardımcı Editör Notu:
Hastamızda planlanan ortopedik cerrahi operatif mortalite riskine göre orta riskli (%1-5)
gruba girmektedir. Acil kalp dışı cerrahi gerektiren durumlarda AS’nun semptomatik olup
olmamasına bakılmaksızın yakın ve daha sıkı hemodinamik monitorizasyonla hasta kalp dışı
cerrahiye verilir. Özellikle volüm durumunda ve kalp ritminde ani değişikliklerden
kaçınılmalıdır. Bizim hastamız gibi elektif cerrahi planlanan hastalarda ise hastanın semptom
durumuna göre karar verilmelidir. Semptomatik AS hastalarında öncelikle kapak problemi
çözülmelidir (operatif mortalite riskine ve komorbiditilere göre AVR, TAVI ve balon
valvüloplasti kararı ‘kapak takımı’ tarafından verilmelidir). Asemptomatik hastalarda ise
hastanın gerçekten asemptomatik olduğundan emin olunmalı (yaşlı, immobil, sedanter
yaşam süren hasta grubuna dikkat !), gerektiği durumlarda semptom değerlendirmesi için
egzersiz testi yapılmalıdır. Gerçekten asemptomatik olan hastalarda düşük-orta riskli kalp
dışı cerrahi güvenli bir şekilde yapılabilir.
Bölüm Editörü Notu :
Ek öneri yok
Kaynak: ESC 2014 non-kardiyak cerrahiye gidecek hastalarda perioperatif kardiyak
değerlendirme
2) 74 yas erkek hasta, baş ağrısı şikayeti ile acil servise başvuruyor. GKS 14/15,
TA 220/123 mmHg, nabız 87/dk, spO2 96, solunum sayısı 14/dk. Özgeçmişinde
mekanik kapak replasmanı, HT, iskemik serebro vasküler olay (SVO) öyküsü
mevcut. Varfarin, aspirin ve ACE-I kullanıyor. INR 7,4 olarak ölçülmüş, kraniyal
bilgisayarlı
tomografide
(BT)
instraserebral
hemoraji
mevcut.
Hastaya
nöroşirurji tarafından operasyon planlanıyor. Antihipertansif tercihimiz ne
olmalı? Varfarin dozaşımı icin faktör preparatları mı, taze donmuş plazma mı, K
vitamini mi önerirsiniz? Önerilirse oral mı, intravenöz mü verirsiniz? Varfarin
ve aspirin yerine ne kullanalım?
Soru: Uzm. Dr. Onur Tokocin
Cevap: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev
A) Hastaya özgün öneriler ;
Hastamız 74 yaşında hipertansif, protez kalp kapak replasmanı nedeniyle varfarin
kullanmakta olan ve özgeçmişinde iskemik serebrovasküler olay (SVO) bulunan bir hasta.
Kliniğe oral antikoagülan doz aşımına bağlı (INR:7.4) intraserebral kanama ile başvuruyor ve
nöroşirurji tarafından operasyon planlanıyor.
INR değeri 4.5’ i aştığı zaman major kanama riski (intrakraniyal hemoraji gibi) belirgin olarak
artmakta, 6.0’ı geçtiği zaman risk artışı katlanarak devam etmektedir. Bu nedenle hastanın
intraserebral hemorajisi varfarin doz aşımına atfedilebilir. Beraberinde ciddi hipertansiyon
varlığı kanamayı kolaylaştırıcı bir faktör olabileceği gibi, yaşanan akut strese bağlı da
meydana gelebilir.
Hastanın tanısı kraniyal BT ile doğrulanmış ve nöroşirurji tarafından operasyon kararı
verilmiştir. Bu nedenle tanı için başka bir görüntülemeye neden yoktur. INR ≥ 6.0 olması
nedeniyle tekrarlayan kanamaları önlemek için antikoagülan etkinin geri çevrilmesi gereklidir.
Antihipertansif tercihiniz ne olmalı ?
Optimal kan basıncı seviyesi kronik HT varlığı, artmış intrakraniyal basınç, yaş, tahmin edilen
kanama nedeni ve başlangıçtan tanı konana kadar geçen süre gibi bireysel faktörlere bağlı
olarak değişir. Ancak genel olarak intraserebral hemoraji geçiren hastalarda iskemik stroke
hastalarına göre daha agresif kan basıncı kontrolü yapılmalıdır. Kronik HT öyküsü olan
hastalarda ortalama arter basıncı 130 mmHg’nın altında olacak şekilde kan basıncı dikkatli
bir şekilde düşürülmeli, ancak hipotansiyondan kaçınılmalıdır. Hematom genişlemesini
engelleyip sonlanımı iyileştirdiği için erken kan basıncı kontrolü önemlidir. Tedavide kan
basıncına göre ilaç seçimi ve doz ayarlaması uygundur. 1. SKB >230 mmHg, DKB >140
mmHg ise (5 dakika aralıklarla yapılan 2 ölçümde) nitroprussit (0.5-10 mcg/kg/dk), 2. SKB
180-230 mmHg, DKB 105-140 mmHg
veya ortalama KB
≥ 130 mmHg ise (20 dakika
aralıklarla bakılan 2 ölçümde) iv labetolol (5-100 mg/s aralıklı 10-40 mg bolus dozlarla birlikte
veya devamlı 2-8 mg/dk), iv esmolol (500 mcg/kg yükleme dozu, idamede 50-200
mcg/kg/dk), iv enalapril (0.625-1.2 mg ihtiyaç halinde 6 satte bir tekrar) veya kolay doz
titrasyonu yapılabilen lisinopril, diltizem veya verapamilin iv infüzyonu, 3. SKB <180 mmHg
ve DKB <105 mmHg ise antihipertansif tedavi ertelenmeli
Varfarin dozaşımı için faktör preparatları mı, taze donmuş plazma mı, K vitamini mi
önerirsiniz?
Ciddi kanamalarda (lokal kontrolün mümkün olmadığı, hayatı tehdit eden veya intrakraniyal
kanama gibi önemli organların fonksiyonlarında geri dönüşümsüz hasar yaratabilen,
hemodinamik instabiliteye neden olan veya acil cerrahi girişim (transfüzyon gerektiren
kanamalar) en kısa sürede antikoagülasyonun geri çevrilmesi gerekmektedir. İntravenöz
protrombin kompleks konsantreleri kısa yarılanma ömrüne sahiptir ve INR’den bağımsız
olarak oral vitamin K antagonistleriyle kombine edilebilmektedir. Eğer ulaşılabilirse iv
protrombin kompleks konsantrelerinin kullanımı TDP’ye tercih edilmektedir. Rekombinant
FVIIa kullanımı yeterli kanıt olmaması nedeniyle önerilmemektedir.
Varfarin, aspirin yerine ne kullanalım ?
Hastada mekanik kalp kapağı olması nedeniyle YOAK ilaçlar varfarine alternatif olarak
önerilemezler. Dabigatran oral direkt trombin inhibitörü olup valvüler olmayan AF
hastalarında varfarine etkili bir alternatif olup, kanama açısından da daha güvenli
bulunmuştur. Ancak mekanik kalp kapağı olan hastalarda varfarine karşı dabigatran
kullanımını karşılaştıran RE-ALIGN çalışması dabigatran kolunda artmış tromboembolik
hadise ve kanama komplikasyonu nedeniyle erken sonlandırılmıştır. Aynı şekilde mekanik
kalp kapağı olan hastalarda varfarine karşı FXa inhibitörlerinin (rivaroksaban, apiksaban,
edoksaban) etkinliğini araştıran herhangi bir çalışma olmaması nedeniyle varfarin yerine bu
moleküller de başlanamaz.
Mekanik protezi olan hastalarda, hayatı tehdit edici kanamayı sonlandırmak amacıyla yapılan
antikoagülan etkinin geri çevrilmesiyle meydana gelen tromboemboli riskinin, kanamaya
bağlı mortalite riskine baskın geldiğini gösteren herhangi bir veri yoktur. Antikoagülan
tedaviye tekrar başlama zamanı, kanamanın yerine, kaynağına, kanamayı durdurmak için
yapılan müdaheleye ve geri döndürülebilir bir neden varlığına göre değişir.
Varfarine antitrombosit ajanların eklenmesi (ASA, klopidogrel vs.) major kanama riskini
artırır. Bu nedenle mekanik kalp kapak protezi olan hastalarda antitrombosit ajanlar sadece
spesifik durumlarda (eşlik eden aterosklerotik hastalık varlığında) fayda ve major kanamaya
bağlı risk hesabı yapıldıktan sonra tedaviye eklenmelidir. Endikasyon olan durumlarda en
düşük dozda (≤ 100 mg) kullanılmalıdır.
Sonuç olarak hastamızda acil girişim gerektiren intraserebral hemoraji olması nedeniyle
varfarin ve aspirin kesilip, kan basıncı kontrol altına alınıp, protrombin kompleks konsantreleri
(tercihen)/TDP ile kanama sınırlandırılıp operasyon gerçekleştirilmelidir. Kanama kontrol
altına alındıktan sonra UFH aPTT ye göre doz ayarı yapılacak şekilde başlanmalı ve güvenli
olan en kısa sürede warfarin tedaviye eklenmelidir. INR dozu yakın takip edilip hastanın TTR
de
kalması
sağlanmalıdır.
Aspirin
ise
kanama
riskini
artırması
nedeniyle
tekrar
başlanmamalıdır.
Yardımcı Editör Notu:
İntraserebral kanamalarda beyin perfüzyonunun bozulmaması için arteryel basınç dikkatlice
kontrol edilmelidir. Beynin otoregülasyon sistemi sayesinde sistemik basıncında geniş
yelpazede olan değişikliklerden korunmuştur. MAP< 80 mmHg olduğunda bu otoregülasyon
sistemi bozulur ve sistemik kan basıncından bağımlı hale gelir. Kronik hipertansiyonu olan
vakalarda kanama olduğunda ortalama arteriyel basıncı 110 mmHg altına düşmedikçe
otoregülasyon sistemi bozulmaz.
I.v. nitrat intrakraniyal basıncı arttırdığından intrakraniyal kanamanın eşlik ettiği hipertansif
acillerde kaçınılmalıdır!
Bölüm Editörü Notu :
Ek öneri yok
Kaynak: Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage