AKUT APANDISIT AMELIYATI AYDIN LATILMIS ONAM F ORMU

T.C.
NECMETTİN ERBAKAN ÜNİVERSİTESİ
MERAM TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ
GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI
DOKÜMAN KODU
GN.FR.1962
YAYIN TARİHİ
11.12.2013
REVİZYON NO
00
REVİZYON TARİHİ
--
SAYFA NO
AKUT APANDİSİT AMELİYATI
AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU
Hasta Adı
Dosya No
Tarih / Saat
……………………….
……………………….
………………..………….
Yöntem:
Laparoskopik (kapalı) yöntemle karın cildine açılan küçük delikler yardımıyla kamera ve
uygun cerrahi aletler kullanılarak, kalın barsağın başlangıç kısmında bulunan “apendiks”
denilen kör barsak parçasının ameliyatla çıkarılması. (Laparoskopik apendektomi)
Alternatifler:
-Akut apandisit hastalığının ilaçla tedavi edilmeye çalışılması,
-Her türlü riski göze alıp apendektomi ameliyatını yaptırmamak.
Akut apendist hali doğrulansa da doğrulanmasa da apendiksinizin çıkarılması
planlanmaktadır. Ameliyatınız uzman bir cerrah tarafından yapılacaktır. Apendiksiniz
ameliyatta normal bulunsa bile apendiksinize ulaşmak için yapılacak kesi ileride kafa
karıştıracağından apendiksiniz çıkarılacaktır. Apendiks kullanılabilir fonksiyon göstermediği
için çıkarılmasında fonksiyonel anlamda bir zarar yoktur. Ancak yine de alternatif yöntemler
olabilir. Bazen apandist kendi kendine gerileyebilir ve bazen de antibiyotikler ile tedavi
edilebilir ama bu ancak olağan dışı durumlarda önerilir. Tedavide önerilen işlem cerrahi
olarak apendiksin çıkarılmasıdır.
Ameliyat Başarı oranı:
Tedavi edilen olgularda apandist nedeniyle ölüm oranı %1’den azdır
Genel riskler ve komplikasyonlar
Ameliyat esnasında veya sonrasında:
-Anestezik ilaçlara bağlı alerjik reaksiyon, şok ve ölüm -Kanama olursa kan
transfüzyonları ve buna bağlı reaksiyonların gelişebileceği,
-Laparatomi esnasında veya takip eden ameliyat sırasında barsak yaralanması
olabileceği ,bu nedenle primer onarım veya rezeksiyon(=barsağın bir kısmının
çıkarılması) anastomoz(=barsağın ayrı uçlarının birbirine ağızlaştırılarak dikilmesi)
yapılabileceği,
-Anastomoz kaçağı – fistül (karın içine yada ciltten dışarıya olan akıntı),
“Kalite Yönetim Sistemi” Klasöründe bulunan belge güncel ve kontrollü olup, baskı alınmış KONTROLSUZ belgedir.
ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR.
1/3
T.C.
NECMETTİN ERBAKAN ÜNİVERSİTESİ
MERAM TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ
GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI
-Ameliyat
gerekebileceği,
sonrası
anastomoz
kaçağı
DOKÜMAN KODU
GN.FR.1962
YAYIN TARİHİ
11.12.2013
REVİZYON NO
00
REVİZYON TARİHİ
--
SAYFA NO
olabileceği
ve
tekrar
2/3
operasyon
-Ameliyat esnasında anastomozun mümkün olmaması halinde kolostomi veya
ileostomi (büyük abdestini karnına bağlanan torbaya yapılması)açılabileceği;
-Ameliyat sonrasında karın içinde iltihap ve/veya abselenme hali oluşabileceği ve
bu nedenle USG eşliğinde drenaj ya da tekrar operasyon gerekebileceği,
-Yara yerinde enfeksiyon, seroma, yağ nekrozu gelişebileceği, bu nedenle yaranın
açılabileceği ve hastanede kalış süresinin uzayabileceği,
-Yara yerinde ameliyattan sonraki dönemde fıtık oluşabileceği ve bunun için ilerleyen
dönemde tekrar operasyon gerekebileceği.
Tedavi Olmazsanız:
Tedavi edilmemiş akut apandisit, şiddetli karın ağrısına, perforasyona (aşırı gerilen
apendiksin patlaması), peritonite (yaygın karın içi enfeksiyon), pilefilebite (karın içi
damarların ölümcül seyredebilen enfeksiyonu), karın içi apse birikimine, plastrone apandisite
(çevre organların apendiks etrafını yumak gibi sararak enfeksiyon yayılımını engellemeye
çalışması) ve nihayetinde ölümle sonuçlanabilen bir çok belirti ve bulguya sebep olabilir.
Özel Durumlar:
Alerji/Kullanılan İlaçlar: Doktoruma bilinen tüm alerjilerim hakkında bilgi verdim.
Ayrıca doktorumu kullandığım reçeteli ilaçlar, reçetesiz satılan ilaçlar, bitkisel ilaçlar,
diyet katkı maddeleri, kullanımı yasadışı ilaçlar, alkol ve uyutucu/uyuşturucular
konusunda bilgilendirdim. Doktorum tarafından bu maddelerin ameliyat öncesi ve
sonrası kullanımının etkileri bana anlatıldı ve öneriler yapıldı.
Tütün ve Tütün Mamülleri: Ameliyatımın öncesinde veya sonrasında tütün ve tütün
mamülleri (sigara, nargile, puro, pipo vs.) içmemin iyileşme sürecimin uzamasına neden
olabileceği bana anlatıldı. Eğer bu maddelerden herhangi birini kullanırsam yara
iyileşme sorunlarıyla daha büyük bir oranda karşılaşma riskim olduğunu biliyorum.
Dokunun kullanımı: Benim durumumu tedavi etmek için tıbbi tanıda gerekli olmayan
herhangi bir doku etik kurallar çerçevesinde etik komite tarafından incelenmiş ve
araştırma onaylanmış olmak şartıyla tıbbi araştırma için kullanılabilir. Araştırma
sonuçlarının hasta kimliğinin saklandığı sürece medikal literatürde yayınlanmasına
onam veriyorum. Böyle bir çalışmaya katılmayı reddedebileceğimi ve bu reddin
“Kalite Yönetim Sistemi” Klasöründe bulunan belge güncel ve kontrollü olup, baskı alınmış KONTROLSUZ belgedir.
ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR.
T.C.
NECMETTİN ERBAKAN ÜNİVERSİTESİ
MERAM TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ
GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI
DOKÜMAN KODU
GN.FR.1962
YAYIN TARİHİ
11.12.2013
REVİZYON NO
00
REVİZYON TARİHİ
--
SAYFA NO
3/3
herhangi bir şekilde benim tedavimi olumsuz yönde etkilemeyeceğinin bilincindeyim.
Cerrahi işlem sırasında çıkarılmış olabilen herhangi bir doku, tıbbi aygıt ya da vücut
kısımlarının kullanımına onam veriyorum.
Tıbbi araştırma: Tıbbi çalışma, tıbbi araştırma ve doktor eğitiminin ilerletilmesi için
medikal
kayıtlarımdan
klinik
bilgilerin
gözden
geçirilmesine;
hasta
hakları
yönetmeliğindeki hasta gizliliği kurallarına bağlı kalınması şartıyla onam veriyorum.
Araştırma sonuçlarının hasta gizliliğini koruduğu sürece medikal literatürde
yayınlanmasına onam veriyorum. Böyle bir çalışmaya katılmayı reddedebileceğimi ve bu
reddin herhangi bir şekilde benim tedavimi olumsuz yönde etkilemeyeceğinin
bilincindeyim.
Fotoğraf/İzleyiciler: Yapılacak ameliyatın, vücudumun uygun kısımları dahil olmak
üzere bilimsel, tıbbi ya da eğitim amacıyla fotoğraflanmasına ya da videoya kaydına
resimlerin kimliğimi ortaya koymaması şartıyla onam veriyorum. Aynı zamanda, tıbbi
eğitimi geliştirmek yararına ameliyat esnasında ameliyat odasına nitelikli gözlemcilerin
alınmasını onaylıyorum.
Onam Doğrulama :
Aydınlatılmış onam formunun içeriğini okudum ve anladım. Doktorum tüm sorularımı
cevapladı. Kendi özgür irademle karar veriyorum. Bu müdahaleyi kabul etmeme ya da
istediğim zaman vazgeçme hakkımın olduğunu biliyorum.
Tarih / Saat : ___________ /_________
Hastanın ve / veya yasal temsilcisinin adı soyadı :___________ ___________
İmzası: _____________
İşlemi yapacak olanın Adı-Soyadı : ___________ ___________
Çalıştığı Kurum:
İmza : _____________
“Kalite Yönetim Sistemi” Klasöründe bulunan belge güncel ve kontrollü olup, baskı alınmış KONTROLSUZ belgedir.
ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR.