çocuk istismarı ve ihmalinin adli diş hekimliğindeki yeri ve önemi
advertisement
T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı ÇOCUK İSTİSMARI VE İHMALİNİN ADLİ DİŞ HEKİMLİĞİNDEKİ YERİ VE ÖNEMİ BİTİRME TEZİ Stajyer Diş Hekimi Melis Sıla ÇETİN Danışman Öğretim Üyesi: Yrd. Doç. Dr. Ender ŞENOL İZMİR-2014 ÖNSÖZ Saygıdeğer hocam Yrd. Doç. Dr. Ender ŞENOL’a bu konuda çalışma yapmama olanak sağladığı için ve yardımlarından ötürü, sevgili hocam Prof. Dr. Fahinur ERTUĞRUL’a ise kaynak bulmamdaki desteklerinden ötürü teşekkürü borç bilirim. Ayrıca bana inanan, her zaman yanımda olan, sevgisini ve desteğini benden esirgemeyen aileme ve arkadaşlarıma gönülden teşekkürler.. İZMİR-2014 Stj.Diş Hekimi Melis Sıla ÇETİN İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ ........................................................................................................................ 1 2.ÇOCUK İSTİSMARI VE İSTİSMAR TİPLERİ ...................................................... 3 2.1.Çocuk İstismarının Tanımı Tarihçesi Ve Nedenleri ........................................... 3 2.1.1.Çocuk İstismarının Tanımı .......................................................................... 3 2.1.2. Çocuk İstismarının Tarihçesi ...................................................................... 4 2.1.3. Çocuk İstismarının Nedenleri ..................................................................... 5 2.2.İstismar Tipleri ................................................................................................... 6 2.2.1. Fiziksel İstismar .......................................................................................... 6 2.2.1.1. Dövme .................................................................................................. 8 2.2.1.2. Yanıklar ................................................................................................ 8 2.2.1.3. Sallanmış Bebek Sendromu ................................................................. 8 2.2.1.4. Zehirlenme ........................................................................................... 9 2.2.2.Fiziksel İstismar Öykülerinde En Sık Rastlanan Ortak Özellikler ............ 10 2.2.3. Fiziksel İstismarda Fizik Muayene Bulguları ........................................... 10 2.2.3.1. Deri Bulguları..................................................................................... 11 2.2.3.1.1. Morarma (Ekimoz) ...................................................................... 12 2.2.3.1.2. Yanık ........................................................................................... 12 2.2.3.1.3. Isırıklar ........................................................................................ 12 2.2.3.2. Düşme ve İskelet Travması ................................................................ 13 2.2.3.3. Künt Karın Travması ........................................................................ 14 2.2.3.4. Nörolojik Bulgular ............................................................................. 14 2.2.3.5. Oküler Bulgular .................................................................................. 14 2.2.3.6. Ağız ve Diş Bulguları......................................................................... 15 2.2.3.7. Laboratuvar Bulguları ........................................................................ 16 2.2.3.8. Ragyografiler...................................................................................... 16 2.2.4. Cinsel İstismar .......................................................................................... 17 2.2.5. Cinsel İstismarda Fizik Muayene Bulguları ............................................. 18 2.2.6 Duygusal İstismar ...................................................................................... 18 2.2.7. Çocuk İhmali............................................................................................. 19 3. ÇOCUK İSTİSMARI VE İHMALİNDE ADLİ DİŞ HEKİMİNİN ROLÜ .......... 21 3.1. Fiziksel İstismar Olgularında Diş Hekiminin Rolü ......................................... 21 3.1.1. Ağızdaki Lezyonlar................................................................................... 22 3.1.2. Dudak ve Dil Frenulumundaki Yırtıklar ................................................... 23 3.1.3. Dil Travması ve Diğer Yumuşak Doku Yaralanmaları ............................ 23 3.1.4. Dişlerde Sallanma Kırılma Kopma ve Dişlerin Canlılığını Yitirmesi ...... 24 3.1.5. Eksik Dişler............................................................................................... 24 3.1.6. Yanıklar .................................................................................................... 25 3.1.7. Isırık İzleri................................................................................................. 25 3.1.8. Kemik Fraktürleri ..................................................................................... 26 3.2. Cinsel İstismar Olgularında Diş Hekimlerinin Rolü ....................................... 27 3.3. Dental İhmal Olgularında Diş Hekiminin Rolü .............................................. 28 3.4. Tanı ve Ayırıcı Tanıda Diş Hekiminin Rolü ................................................... 28 4.İSTİSMAR VAKALARINDA HUKUKİ SORUMLULUK .................................. 30 4.1.İstismara Uğrayan Çocuğa Hastanelerde Yaklaşım ve Sağlık Çalışanlarının Sorumluluğu ........................................................................................................... 30 4.2. İstismar Şüphesinde Öykü Alma ..................................................................... 30 4.3.Delillerin Toplanması ve Tıbbi Kayıt Tutulması ............................................. 32 4.4.Olguların Raporlanması ................................................................................... 33 4.5.Adli Olgu Bildirimi .......................................................................................... 34 4.6.Sağlık Çalışanlarının Adli Olgularda İhbar Zorunluluğu Ve İlgili Yasalar .... 34 5.SONUÇ ................................................................................................................... 36 KAYNAKLAR .......................................................................................................... 38 ÖZGEÇMİŞ ............................................................................................................... 41 KISALTMALAR DİZİNİ BM: Birleşmiş Milletler WHO: World Health Organization - Dünya Sağlık Örgütü TCK: Türk Ceza Kanunu ÇİKORED: Çocuğu İstismardan Koruma ve Rehabilitasyon Derneği TME: Temporomandibuler Eklem PT: Protrombin Zamanı PTT: Parsiyel Tromboplastin Zamanı MSS: Merkezi Sinir Sistemi HIV: Human Immunodefiency Virus 1.GİRİŞ Çocuk istismarı karmaşık nedenleri ve trajik sonuçları olan, tıbbi, hukuki, gelişimsel ve psiko-sosyal kapsamlı ciddi bir sorundur (1). Çocuğun sağlığını, fiziki ve psikolojik gelişimini olumsuz etkileyen, bir yetişkin, toplum ya da devlet tarafından bilerek ya da bilmeyerek yapılan hareket ya da davranışlara “Çocuk İstismarı” denmektedir. Çocuğun sağlığı, fiziksel veya psikolojik gelişimi için gerekli ihtiyaçlarının karşılanmaması ise “Çocuk İhmali” olarak tanımlanmaktadır(2). Çocuk ihmal ve istismarı kapsamlı bir olgu olmasına karşın çocuğa yönelik istismarda fiziksel istismar ön plana çıkmaktadır(2). Çocuk istismarı; fiziksel, cinsel, duyusal istismar ve ihmal olmak üzere dört temel gruba ayrılır(3). Tedavisi oldukça zor olan ve çocukta ömür boyu sekeller bırakabilecek bu dört farklı durumun tanısını koyarken yararlanılan adli birimlerden biri de; ‘‘Adli Diş Hekimliği’’dir. Adli diş hekimleri, çocuk istismarı ve ihmalinin tanımlanmasında önemli bir rol oynar çünkü dişler ve ağız boşluğu bu konuda önemli deliller içerebilmektedir. Çocukların muayenesi sırasında ağız boşluğunda, dişler ve yumuşak dokularda travmatik lezyonlar bulan diş hekimi öncelikle çocuk istismarını düşünmeli ve ayrıntılı bir anamnez almalıdır. Çocuklarda cinsel yolla bulaşan bir hastalık saptandığında da adli diş hekimi vakayı hem çocuk ihmali hem de çocuk istismarı açısından değerlendirmelidir (4). Diş hekimi bir travma vakasında mutlaka istismar olasılığından şüphelenmeli, acil tedaviyi sağlamalı ve istismarla ilgili şüpheleri varsa hastayı ilgili makamlara sevk etmelidir. Diş hekiminin fark ettiği bir vakayı yetkili makamlara bildirmemesinde etik ve yasal sorumlulukları vardır(5). İstismara uğrayan çocuk, aile birliğinin bozulacağı endişesiyle korkutulduğu ve sindirildiği için, yaşadığı travmanın etkisiyle karşı koyacak gücü bulamadığından veya kendisine yapılanı tam olarak algılayamadığından vb. çeşitli nedenlerle sessiz kalmaktadır. Bazı çocuklar ve istismara tanık olan yetişkinler ne yapacaklarını, nereye başvuracaklarını bilmemeleri ve özellikle istismar aile içinde gerçekleşmişse faille karşı karşıya kaldıklarında daha büyük travmaya uğrayacaklarını ve hatta öldürülebileceklerini düşünmeleri gibi çeşitli sebeplerden dolayı olayı gizlemektedir. Çocuk istismarı ne çocuk ne de ebeveynler için örtbas edilebilir bir şeydir(5). Bu çalışmada çocuk istismarı ile ilgili genel bilgiler, istismar ve ihmal tespiti için farkındalık, çocuk istismarının tanısında adli diş hekiminin yeri, önemi, etik ve yasal sorumlulukları üzerinde durulacaktır. 2.ÇOCUK İSTİSMARI VE İSTİSMAR TİPLERİ 2.1.Çocuk İstismarının Tanımı Tarihçesi ve Nedenleri 2.1.1.Çocuk İstismarının Tanımı Çocuk Koruma Kanunu’na göre çocuk; ‘‘Daha erken yaşta ergin olsa bile, 18 yaşını doldurmamış kişi.’’ şeklinde tanımlanmaktadır(6). Çocuk Hakları Sözleşmesinin 1. Maddesinde ise; ‘‘Çocuğa uygulanabilecek olan kanuna göre daha erken yaşta reşit olma durumu hariç, 18 yaşına kadar her insan çocuk sayılır.’’ şeklindedir(7). Çocuk istismarı, geniş anlamda, belli bir zaman dilimi içerisinde bir yetişkin tarafından çocuğun bulunduğu kültürde kabul edilmeyen bir davranışa maruz kalması şeklinde tanımlanabilir (4). Başka bir deyişle; genellikle çocuğa bakıp gözetmekten sorumlu anne, baba ve bakıcı gibi yetişkinlerin hatalı davranışlarından dolayı çocuklarda ortaya çıkan fiziksel, psikolojik ve sosyal yönden olumsuz etkilenme ‘‘çocuk istismarı ve ihmali’’ olarak tanımlanmaktadır (8). Bir başka tanımlama ise WHO’nun, 1985 yılında yapmış olduğu bir tanımlamadır. Bu tanımlamaya göre çocuk istismarı: ‘‘Çocuğun sağlığını, fiziksel gelişimini, psiko-sosyal gelişimini olumsuz yönde etkileyen; bir yetişkin, toplumu veya ülkesi tarafından bilerek veya bilmeyerek yapılan davranışlardır.’’ (9). Çocuk istismarı tanımlaması 2006 yılında değişikliğe uğramış ve ‘‘Sorumluluk ilişkisi ve güvenlik bağlamında çocuğun sağlığına, bekasına gerçek veya gizli zarar ile sonuçlanan tüm bedensel ve/veya duygusal kötü muamele, cinsel istismar, ihmal ya da ihmalci davranış veya ticari ya da başka sömürü biçimleridir .’’ şeklinde yeniden tanımlanmıştır (10). 3 Bu davranışlar ülke içinde veya ülkeler arasında farklı boyutlarda gözlenebilir. Çocukluk çağı travmaları içinde yer alan çocuk istismarı tekrarlanabilirliği ve çocuğa genelde en yakınları tarafından yapılıyor olması nedeniyle tanımlanması ve tedavi edilmesi en zor olan travma şeklidir (4). Uzun dönemde fiziksel, psikolojik ve sosyal olumsuz sonuçlara neden olabilmektedir. Çocuk istismarı fiziksel istismar, cinsel istismar, duygusal istismar ve ihmal olmak üzere 4 temel gruba ayrılır (1,3,4). 2.1.2. Çocuk İstismarının Tarihçesi Çocuğun sosyal konumunun belli olmadığı, anlam ve değerinin yasal, siyasal ve ekonomik açıdan kurumsallaştığı bir toplumda, çocuğa yapılan muamelenin istismar sınırları da belli değildir (10). Çocuğa yönelik şiddet, en eski uygarlıklardan beri kültürler arasında ve benzer kültürlerde farklı zamanlarda not edilmiştir. Bebek katilliği evrensel bir fenomen olduğunu düşündürecek şekilde hemen her kültürde belgelenmiştir. Kentleşmenin başladığı 18. yüzyılda ve teknolojik gelişmelerle, toplum tarafından çocuğa daha fazla ekonomik değer verilmiş ve çocuk genellikle ucuz iş gücü olarak kullanılmıştır. İşledikleri küçük suçlara göre sert cezaların verilmesi kabul edilmiş ve bu cezalar okulda, evde, mahkemelerde uygulanmıştır (5). Çocuk istismarına yazılı tarihin başlangıcından itibaren çeşitli kaynaklarda rastlanmasına karşın, insanlığın konuya dikkati son yüzyılda çekilebilmiştir. 1860 yılında Tardieu tarafından tıbbi literatürdeki ilk tanımlama yapılmadan önce, Hugo ve Dickens’in romanlarında konuya değinildiği görülmektedir. Uzun bir süre sonra Caffey’in 1946’da uzun kemik ya da kosta kırıkları ve subdural hematom ile çocuk istismarı arasındaki ilişkiyi vurgulaması üzerine konu yeniden gündeme gelmiştir 4 (1). Kempe 1965’de ilk kez ‘‘hırpalanmış çocuk’’ terimini kullanmış, daha sonra bu terim yerini ‘‘çocuk istismarı’’ terimine bırakmıştır. Günümüze uzanan süreçteki en önemli gelişmeyse kuşkusuz 1989’da BM (Birleşmiş Milletler) tarafından kabul edilen Çocuk Hakları Sözleşmesi’dir. Sözleşmenin 19. maddesi çocuğun bakımıyla sorumlu olan kişilerden gelecek her türlü kötü muameleye karşı korunmasının sözleşmeyi imzalayan devletlerin yükümlülüğünde olması koşulunu getirmiştir (1,8,11). Türkiye’de çocuk istismarıyla ilgili çalışmaların başlangıcı çok yeni olup, daha çok adli tıp, sosyal pediatri, çocuk ve ergen ruh sağlığı uzmanlarının öncülüğünde yürütülmektedir (4). 1991’de tıp doktoru, pedagog, psikolog, hukukçu ve gönüllüler tarafından kurulan, konuyla ilgili ilk dernek olan Çocuğu İstismardan Koruma ve Rehabilitasyon Derneği (ÇİKORED) ile Çocuk İstismarı ve İhmalini Önleme Derneği’nin çalışmaları özellikle vurgulanmalıdır (1). 2.1.3. Çocuk İstismarının Nedenleri Çocuk istismarı değişik tür ve boyutlarda; dini, ahlaki, toplumsal, kültürel, çocuğun kendisi ile ilgili, ailenin sosyo-ekonomik durumu ve ebeveynin özellikleri ile ilgili olmak üzere çeşitli kolaylaştırıcı faktörlere (risk faktörleri) ve bu faktörlerin birbirleriyle etkileşimlerine bağlı olarak gerçekleşmektedir (6). Başlangıçta çocuk istismarının seyrek olarak, kişilik bozukluğu olan, düşük sosyo-ekonomik düzede yetişkinler tarafından uygulandığı, istismarcıların çocukluğunda istismara maruz kalan kişiler oldukları ve yıllar geçtikçe istismarın yaygınlığının arttığı iddia edilmekteydi (6). 5 Yapılan çalışmalar, çocuk istismarı ve ihmalinin çok seyrek olmadığını ve çeşitli yapısal özellikteki toplumlarda karşımıza çıkabileceğini göstermektedir. Çocuk istismarı faillerinin ruhsal açıdan problemli kişiler oldukları konusundaki düşünce ise bazı araştırmacılarca çok fazla destek bulmamıştır. Çocuk istismarı faillerine özgü bir ruhsal problem tanımlanmamakta dolayısıyla ruhsal problemi olmayan kişilerin de bu tür davranışları gerçekleştirebildiği ve çocukluğunda istismar edilenlerin tümünün istismarcı olmadığı, istismara uğramayan kişilerin de istimrarcı olabileceği belirtilmektedir. Yıllar içinde çocuk istismarı ve ihmali davranışında gözlenen artışın ise bu konudaki araştırmaların ve farkındalığın artışına bağlı olabileceği öne sürülmektedir (6). Diğer bazı araştırma sonuçlarına göre ise çocuğa şiddet uygulanmasının en önde gelen nedenleri olarak; geleneksel aile yapısında fiziksel cezalandırmanın normal karşılanması (kültürel tolerans), ebeveynlerin geçimsizlikleri, anlaşmazlıkları, mutsuz ve huzursuz aile ortamı, üvey ebeveyn olma durumu, ailenin ekonomik (yolsuzluk, işsizlik, borçlanma) sosyal, ruh ve beden sağlığı ve bunların elde edilebilirliği ile ilgili sorunları ön planda tutulmaktadır(6). 2.2.İstismar Tipleri Çocuk istismarı fiziksel istismar, cinsel istismar, duygusal istismar ve çocuk ihmali olmak üzere 4 temel gruba ayrılır (1,3,7). 2.2.1. Fiziksel İstismar Fiziksel istismar en geniş anlamda çocuğun kaza dışı yaralanması şeklinde tanımlanabilir (6). 6 Çocuklarda kazalar sık görülmekle birlikte, yaşa uygun olmayan, kendi kendine olma olasılığı çok düşük olan hasarlarda istismardan şüphelenmek gerekir (1,7). Hasarı başka bir çocuğun yaptığı söyleniyorsa o çocuğun bunu gerçekten yapıp yapmayacağı sorgulanmalıdır (1). Kaza gibi travmalar genellikle çocuk anne-babası tarafından cezalandırılmak istendiğinde veya anne-baba kontrolünü kaybettiğinde ortaya çıkar. En sık dövme şeklinde görülür (1,7,11). Tipik başvuru şekli ebeveyn tarafından nasıl meydana geldiği çok iyi açıklanamayan morarmalardır (1). Daha seyrek olarak ise yanıklar, kesici travmalar, zehirlenmeler, asfiksi, boğulma görülebilir (1,7). Yaralanma ile gelen her çocukta fiziksel istismar olasılığı akla getirilmelidir (1). Bundan şüphe duyulduğunda dikkatli öykü alınıp fiziksel muayene yapılmalı, incelemeye rutin radyolojik tetkikler ve kan sayımı da eklenmelidir (1,7). Değerlendirmede; çocuğu tedaviye getirmede açıklanamayan bir gecikme, çelişkili öykü, fiziksel bulgularla uyumsuz öykü, tekrarlayan şüpheli yaralanmalar, hasardan çocuğu ya da başka birini sorumlu tutan anne-baba, çocuğun hasarla ilgili anne-babayı suçlaması, anne-babada istismara uğrama öyküsü ve anne-babanın çocuktaki hasar konusunda ilgisiz ya da aşırı kaygılı görünmesi fiziksel istismarı düşündürmelidir (1). Fiziksel muayenede ise; baldır ve bacaklardaki morluklar, genital bölgelerdeki morluklar, değişik iyileşme evrelerindeki doku hasarları, el izi, ısırık izi gibi özel izler, çok sayıda sigara yanıkları, perine ve kalçadaki yanıklar, karaciğer ya da dalak yırtımasına yol açan künt karın travması, sefal hematom, subperiostal kanama, epifizde ayrılma, epifiz ve metafizde küçük kopma kırıkları, metafizyel parçalanma, periostal kalsifikasyon gibi radyolojik bulgular, retinal kanama, retinal 7 ayrılma, lens dislokasyonu gibi göz hasarları, çoklu kosta kırıkları, kulak çekme ile meydana gelen timpanik zar yırtılması ve kulak hasarları, kol ya da bacağın bükülmesi ile oluşan spiral kırıklar, fasiyal kırıklar ve dental travmalar ile frenulum kopmaları ve diğer intraoral yaralanmalar fiziksel istismarı akla getirmelidir (12). 2.2.1.1. Dövme Büyük çocuklar açık elle, yumrukla veya bir alet kullanılarak dövülmüş olabilir. Lezyonlar çoğu kez baş, ense, sırt, ve kalçadadır (1,7). Morarma gözlenen bölgelerin altındaki komşu kemik dokularda kırık sık görülür. Subdural hematom, kafatası kırıkları, oküler travma ve karın travması saptanabilir (7,11). 2.2.1.2. Yanıklar Belirgin istismar sonucu olabileceği gibi, çocukla yeterince ilgilenilmemesi sonucu da olabilir. Çocuk istismarının %10’unu kapsayıp, sıklıkla sıcak su yanıkları veya sıcak nesnelerle temas edilmesi şeklinde görülür (1). 2.2.1.3. Sallanmış Bebek Sendromu Çocuk istismarının ağır bir formudur, en sık iki yaşın altında görülür, ancak beş yaşa kadar olabileceği bildirilmektedir (7). Genellikle 15 ayın, özellikle de 6 ayın altındaki çocuklar kızgın anne-babaları tarafından şiddetlice sallandıklarında, beyin kafatasının içinde ileri geri hareket eder ve çarpmaya bağlı kontüzyon, köprü venlerin yırtılması, subdural hematom ve beyin kanaması gelişebilir. Dıştan bakıldığında çoğu kez görünür zedelenme yoktur. Subdural hematom %38-100 olasılıkla tabloya eşlik eder ve %80 olasılıkla iki yanlıdır (1). Sallamış bebek sendromunun tek bulgusu olabilir. Hafif kafatası zedelenmelerinde subdural 8 hematom oluşması beklenmez (1,7). Kafa içi kanama olmasa bile kafa içi basıncındaki kontrolsüz yükselmeler sonucu masif beyin ödemi gelişebilir. Eşlik eden spinal kord travması ve uzun kemik, kosta, torakolomber spinöz çıkıntı kırıkları sıktır. Bu çocuklarda letarji, kusma, sürekli huzursuzluk ve beslenmede azalma gibi geniş spektrumlu bulgular gözlenebilir. Bu bulguları açıklayabilecek viral hastalık, kolik, veya reflü olmaması şüphe uyandırmalıdır (1). Çocuk koma, konvülsiyon, apneik atak veya solunum sıkıntısı tablosunda getirilebilir (7). Resüsitasyondan sonra diğer travmaların varlığı açısından ayrıntılı muayene gerekir. Retina ve vitreus hemorajisini araştırmak için oftalmolojik muayene istenmelidir. Tek veya iki yanlı retina hemorajisi sallanmış bebek sendromunda %85 veya daha sık olarak saptanabilir (1). Sallanmış bebek sendromunda mortalite %50-55 civarındadır (1,7). Başlangıçta koma tablosunda getirilen olgularda mortalite %60’lara yükselir, yaşayanlarda ağır mental gerilik, spastik kuadripleji veya ağır motor fonksiyon bozukluğu gelişebilir (1). 2.2.1.4. Zehirlenme Çocuklarda kasıtlı zehirlenmelerde herhangi bir ilaç veya kimyasal madde kullanılmış olabilir. En sık saptananlar asetominofen, aspirin, sedatifler, alkol, laksatifler, toksik ajanlar ve hidrokarbonlardır. Zorla tuz verilmesi ve susuz bırakılması hipernatremik dehidratasyona veya aşırı su verilmesi su intoksikasyonuna neden olabilir. Küçük bir çocukta aşırı dozda ilaç alımına bağlı zehirlenmeler çocuk istismarı açısından şüphe uyandırmalıdır. Çünkü kaza sonucu alımlarda küçük çocuklar genellikle büyük miktarda ilaç alamazlar. Diğer istismarlara oranla fazla olmasa da mortalite oranı (%17) çok yüksektir (1,7). 9 2.2.2.Fiziksel İstismar Öykülerinde En Sık Rastlanan Ortak Özellikler Tedaviye başvurmada açıklanmayan gecikmeler İlk gelişte verilen öykünün sonradan değiştirilmesi Tek tek verilen ebeveyn öykülerinde farklılık Çocuğun yaş ve gelişme durumuyla uyumsuz öykü Çocuğun kardeşlerinin suçlandığı yaralanmalar Ebeveynlerde veya bakıcılarda düşmanca davranışlar Fiziksel bulgulara uymayan öykü Şüpheli travma öyküsünün birden fazla olması Kazanın çocuğun kendisine yüklenmesi Çocuğun hastane hastane gezdirilmesi Çocuğun yapacağı açıklamalar Anne-babanın şüpheli tutumu Anne-babanın çocukken istismara uğrama öyküsü Anne-babanın çocuktan gerçekçi olmayan beklentilerinin olması(6) 2.2.3. Fiziksel İstismarda Fizik Muayene Bulguları Muayene öncesinde çocuğa açıklama yapılması gerekir. Ek duygusal travma yaratılmaması amaçlanmalıdır (1). Muayene sırasında istismarcı olarak şüphelenilmemesi şartıyla, başka bir kişinin daha muayene odasında olması sağlanmalıdır (1,7). Çocukta tam bir değerlendirme yapılmalı; gelişimsel, davranışsal, mental ve emasyonel durum araştırılmalıdır (1). Büyüme parametreleri ve çocuğun cinsel gelişimi mutlaka değerlendirilmelidir (11). Tüm kemik yapılar 10 palpe edilmeli, hassasiyet olan bölgeler gizli travma açısından radyolojik olarak incelenmelidir. Tüm morluk ve yanıklar not edilmeli ve lezyonun boyutunu değerlendirebilmek için bir ölçü skalasının görülebileceği fotoğrafları çekilmelidir (1). Özellikle çok küçük bebekler, hareket edemediklerinden kendi kendilerini bereleyemezler. Yürümeye başladıktan sonra, düşüp bacak ve alınlarını morartsalar dahi, kollarının üst kısımlarındaki ve göğüsteki berelenmeler büyük olasılıkla kötü muamele görmelerinin sonucudur. Isırık ve tırmık izleri ile yanık izleri daima soruşturulmalıdır. Yanık izleri, sigara ile veya dağlama yoluyla yapılmış olabilir (10). 2.2.3.1. Deri Bulguları Deri travmasında görülen lezyonlar morarma, yanık, laserasyon ve ısırıklar olabilir (1). Bu lezyonların fiziksel istismar olarak kabul edilmesi için, tanınabilecek kadar belirgin olması ve geçici kırmızılığın ötesinde bir deri zedelenmesine yol açması gereklidir (13). Lezyonların yeri istismar açısından önem taşıyabilir. Kulak, ense, kalça, uyluk, frenulum gibi yerlerdeki deri lezyonlarının istismar sonucu olma olasılığı fazladır. Derinin tam bir gözlemi gerekir, çünkü başka lezyonlara rastlama olasılığı da vardır. Özellikle primer lezyon morarma veya kontüzyon ise en azından tam kan sayımı, PT, PTT, kanama zamanı bakılmalıdır. Taze ısırıklarda tükürük açısından sürüntü alınmalı ve iç organ zedelenmesi açısından da değerlendirme yapılamalıdır (1). 11 2.2.3.1.1. Morarma (Ekimoz) İlk olarak morarmanın yaşı değerlendirilmelidir (1). Yüz, genital ve gluteal bölge gibi yumuşak yerlerdeki veya kulak, ense, üst dudak, filtrum gibi travmadan daha az etkilenen bölgelerdeki lezyonlar ile delici şekilli morarmalardan şüphelenmek gerekir (1,7). Kaza sonucu olan morarmalar daha çok kemiklerin çıkıntılı bölgelerinin üzerinde görülür. Aktif çocukların özellikle alt ekstremitelerinde morarmalar sıktır. Unutulmaması gereken bir nokta, aynı çocukta hem kazaya hem de istismara bağlı morarmaların birlikte olabileceğidir (13). 2.2.3.1.2. Yanık En sık etken, kasıtlı olsun, kaza olsun sıcak sıvılardır (1). Kasıtlı sıvı yanıklarında en sık daldırma, batırma ve sıçratmaya bağlı lezyonlar görülür (1,7). Batırma yanıkları keskin sınırlıdır veya su düzeyinin sınırları yanıklı ve yanmamış deriyi keskin bir sınırla ayırır. Ekstremitelerde eldiven, çorap tarzı lezyonlar görülebilir (1,5,7). Kaza yanıklarında ise düzensiz yanıklar ve çok sayıda sıçratma lezyonları gözlenir. Lezyonların simetrik olması kasıtlı olması lehinedir. Sigara yanıkları kaza sonucu olabilir, ancak 8-10 mm’den daha geniş çaplı, derin ve daire şeklindeki lezyonların kasıtlı yapılmış olma olasılığı fazladır (5). 2.2.3.1.3. Isırıklar Erişkin birine ait ısırık izinin kaza ile olma olasılığı asla yoktur. Isırığın insan veya hayvana ait olduğu ayırt edilmelidir. Hayvan dişleri dardır, deride ufak bir delik oluştururlar, insan ısırığından dişin anatomisine uyumlu olarak oval veya eliptik bir lezyon görülür. Tam olmayan ısırık lineer izler bırakır ve tanınması zordur. Maksiller köpek dişleri arasındaki aralık 3 cm’den fazla ise ısırık bir erişkine aittir ve istismar 12 düşündürür (1). Bebeklerde, kalça ve genitale yakın bölgelerde ceza amacıyla yapılmaktadır. Daha büyük çocuklarda ise, cinsel amaçlı veya fiziksel saldırıya bağlı olmaktadır. Genellikle birden fazla, net veya emme izleriyle birlikte görülmektedir. Isırık izinin renk, büyüklük ve lokalizasyonunun kaydedilip, fotoğraflanması ve taze ısırıklardan genetik inceleme için sürüntü alınması önemlidir (7). 2.2.3.2. Düşme ve İskelet Travması Kısa yüksekliklerden düşmeler sonucu gelişen ağır ve fatal lezyonlarda istismar olasılığı yüksektir. Yatak veya karyoladan düşme sonucu ağır kafa veya MSS (merkezi sinir sistemi) travması beklenmez. Merdivenden düşme sonucu da genellikle hayatı tehdit eden travma beklenmez. Süt çocuklarında kafatası, kaburga ve metafiz kırıkları, bir yaşından büyük çocuklarda ise uzun kemik kırıkları istismara bağlı kırıklarda ilk sırada yer alır. İstismara uğrayan çocuklarda iskelet zedelenmesi sıklıkla sallanmış bebek sendromuna bağlıdır (1). Kırıkları değerlendirirken istismar varlığı açısından en şüphelendirici bulgu, olayı açıklayacak uygun bir öykünün olmamasıdır. Genel olarak, henüz yürüyemeyen bir çocuktaki herhangi bir kırıkta istismardan şüphelenilmelidir (1,7). Bir yaşın altındaki bir çocuğun vücut kitlesi bir yükseklikten düşmeyle kırık oluşumuna yol açacak ağırlıkta değildir. Bu çocuklarda iskelet sisteminin daha iyi araştırılması veya kemik sintigrafisi gerekebilir (1). Oyun oynarken düşme, diğer çocuklarla yapılan küçük kavgalar, bakıcının kucağından düşme, karyoladan düşme gibi günlük, sık rastlanan travmalar genellikle vertebraların spinöz çıkıntısı, skapula, sternum veya uzun kemik metafiz kırıklarına yol açmaz. Fizik muayene bu bölgelerin kırıkları ile uyumluysa radyografi istenmeli 13 ve daha ileri araştırma yapılmalıdır, çünkü bu tip lezyonlarda istismar olasılığı fazladır (1). 2.2.3.3. Künt Karın Travması İstismara uğrayan çocuklarda, kranial travmadan sonra mortalitenin ikinci nedenidir. Görünür bulgu olmaması nedeniyle tanınması zordur. Bu çocuklarda içi boş organlara ait travma sıktır. Açıklanamayan peritonit, safralı kusma, anemi varlığında istismardan şüphelenilmelidir (1). 2.2.3.4. Nörolojik Bulgular Süt çocuklarında sallama veya başa vurma sonucu kafa içi zedelenme görülebilir (1,7). Bu durumda yaygın beyin ödemi gelişebilir veya subdural hematom nedeniyle kafa içi basıncı artabilir (1). Kafa içi basıncının artışına bağlı huzursuzluk veya letarji, hiponomi, fontanel bombeliği, baş çevresinin artışı, kafa içi kitleye bağlı fokal bulguların varlığı, koma, konvülsiyon, bradikardi, apne veya kardiyopulmoner durma saptanabilir (1,7). 2.2.3.5. Oküler Bulgular İstismara uğrayan çocuklarda fundoskopik muayene normal muayenenin değişmez bir parçası olmalıdır, çünkü kafa içi patolojik durumlardaki en sık bazen de tek bulgu retinal kanama olabilmektedir (7). Retinal kanama saptandığında kranial BT (bilgisayarlı tomografi) endikasyonu doğar (1). Retinal kanama çoğu vakada sekel bırakmaksızın kendiliğinden düzelir (1,7). Göze doğrudan vurmalar sonucu 14 periorbital ekimoz, ödem, orbital kırıklar, subkonjunktival kanamalar, lens dislokasyonu veya retinal ayrışma gözlenebilir (1). 2.2.3.6. Ağız ve Diş Bulguları Hekimler ağız sağlığı ve dental hasarlar konusunda çok kısıtlı eğitim aldıklarından istismar ve ihmalin ağız ve diş bulgularını atlayabilirler (1,3,5). İstismar düşünülen tüm olgularda dikkatlice ağız içi ve perioral muayene yapılmalıdır. Çocuğun zorla beslenmeye çalışılması sonucu üst dudak, frenulum ve ağız tabanında morarma ve laserasyon, dişlerde kırık ve avulsiyon, yüz ve çene kemiklerinde kırıklar gözlenebilir (5). Çocuklarda oral kavite cinsel istismara da sık maruz kalan bir bölgedir (1). Oral veya perioral gonore veya sifiliz varlığı prepubertal bir çocukta cinsel istismar için patognomoniktir (1,4). Ağız içi muayenede aşağıdaki faktörler incelenmelidir; Çürükler, yumuşak dokuların durumu, ağız hijyeni ve önceki diş tedavileri gibi hastanın mevcut durumu Hastanın ağzını normal ölçülerde açıp kapatabilmesi Sentrik kapanış durumu Maksilla ve mandibulanın hasarı Temporomandibüler eklem bölgesi Eksik, kırılmış, renk değiştirmiş dişler Dişlerin perküsyona reaksiyonu ve mobilitesi Dilin boyutu ve fonksiyonları Kapanış sınıflandırılması Röntgenler ve vitalometre testleri 15 Renkli fotoğraflar(14) Ağız dışı incelemede aşağıdaki faktörler irdelenmelidir; Maksimumm vertikal açılanma ve deviasyon not edilmelidir. Cerrahi bulgular, travma ve fasiyal asimetri kaydedilmelidir. Temporomandibuler eklem fonksiyonları travma öncesi durumu ile değerlendirilmelidir. Kas tonusu ve balansı da önceki gözlemler ile beraber irdelenmelidir(14). 2.2.3.7. Laboratuvar Bulguları Kolay kanama ve morarma öyküsü varsa, kanama diatezi açısından tam kan sayımı, kanama zamanı, trombosit sayısı, trombin zamanı, protrombin zamanı ve parsiyel tromboplastin zamanını içeren tetkikler yapılmalıdır (7). Zehirlenmeden şüpheleniliyorsa, özellikle evlerde sık kullanılan analjezik, antipiretik ve sedatif-hipnotikler açısından tarama yapılmalıdır (7). 2.2.3.8. Ragyografiler Gizli kemik bulgularını gösterebilmek için bazı radyolojik tarama yöntemleri gereklidir. Mahkemeler genellikle istismar kararına varırken kırık varlığını önemli bir kanıt olarak kabul eder, bu nedenle kırık varlığı mutlaka araştırılmalıdır (1). Çocuğun kol, bacak veya gövdesinden tutulup sarsılması sonucu genellikle diz, dirsek ve bilekte meydana gelen saptanabilmektedir (7). 16 kopma kırıkları radyolojik olarak 2.2.4. Cinsel İstismar Bir tanıma göre çocuk cinsel istismarı, erişkin bir kişinin 18 yaşından küçük genç ve çocukları cinsel istek ve ihtiyaçlarının doyumu için kullanmasıdır. Başka bir tanıma göre ise, çocuğun kendisinden en az 6 yaş büyük bir kişi tarafından cinsel doyum için zorla veya ikna edilerek kullanılması ya da başka birinin bu amaçla çocuğu kullanmasına izin verilmesidir (6). Aynı gelişimsel düzeydeki çocukların birbirlerinin genital organlarına bakması veya onları ellemesi, ilişki olmadıkça normal olarak kabul edilir (1). Çocuk kendi yaşına uygun olmayan cinsel davranışlar gösteriyorsa istismar açısından şüphelenmek gerekir. Adolesan yaşlarda cinsel yollarla geçen hastalık veya gebelik değişen yaşam şeklinin getirdiği bir durum olabilmekle beraber istismarı da düşündürmelidir(1). Cinsel istismar tanısı genellikle çocuktan alınan öykü ile konulur. Ancak yüklü ve yanlı sorularla alınan öykülerin yanıltıcı olabileceği unutulmamalıdır. Öykü ve özgün laboratuvar bulguları olmadan sadece fizik muayene genellikle tanı koydurucu değildir, çünkü genital penetrayon olsa bile, mukoza zedelenmeleri çok hızlı iyileştiğinden fizik muayene bulgusu genellikle yoktur (1). Cinsel istismara uğrayan çocuklardaki duygusal ve davranışsal etkileri tanımlayan çalışmalardan yapılan derlemelere göre, bu çocuklarda korku reaksiyonu, anksiyete, depresyon, kızgınlık, düşmanlık, post-travmatik stres bozukluğu, uygunsuz cinsel davranışlar (herkesin ortasında mastürbasyon, cinsel ilişki taklidi, anüs veya vajinaya yabancı cisim sokmak, insanlara sürtünmek, sürekli genital organıyla oynamak gibi) sık görülmektedir (1). 17 2.2.5. Cinsel İstismarda Fizik Muayene Bulguları Öncelikle acil bir durum olup olmadığı sorgulanır, tedavi edilebilir durumlar (cinsel yolla bulaşan hastalıklar, gebelik gibi) tanımlanmaya çalışılır (1). Fiziksel istismar açısından da ayrıntılı değerlendirme yapılır (15). Muayene odasında sosyal hizmet uzmanı veya hemşire olmasına mutlaka dikkat edilmelidir (1,16). Fizik muayene ayrıntılı genel muayene ile başlar, genel durum, hijyen ve duygusal durum değerlendirilir (13). Genital muayenede kız çocuklarda uyluk iç yüzeyleri, labialar, klitoris, üretra, himen, vestibül, posterior forşet, fossa navikülaris ve anüs; erkek çocuklarda uyluklar, penis ve skrotum ekimoz, ısırık izi, skar ve akıntı açısından tanımlanmalıdır(13). Himenin özellikle alt sınırından yırtılması, arka forşet yırtıkları istismar düşündürür, ancak kaza sonucu olma olasılığı da vardır. Anal bölgede skarlar, derin yırtık ve çatlaklar, ampullada dışkı yokken 50 mm’den çok dilatasyon istismar düşündürür. Öykü olmasa bile semen, sperm veya asit fosfataz varlığı, gonore açısından kültür pozitifliği, sifiliz veya HIV serolojisi pozitifliği cinsel istismar tanısı koydurur. Konjenital sifiliz, gonore ve konjenital ya da transfüzyonla edinilmiş HIV ayırt edilmelidir (1). 2.2.6 Duygusal İstismar Gündelik yaşamda en sık rastlanan istismar tiplerinden birisi olan duygusal istismar; anne-baba ya da çevredeki diğer yetişkinlerin çocuğun yetenekleri üstünde istek ve beklentiler içinde olmaları ve saldırganca davranmaları olarak tanımlanır (17). Hemen her fiziksel istismara eşlik eden duygusal istismar, fiziksel belirtiler 18 iyileştikten çok daha sonra dahi, uzun dönem etkilerini sürdürür. Çocuğun bağlanma sürecini ve duygusal gelişimini olumsuz etkiler. Çocuğun veya gencin uygun duygusal cevaplar oluşturabilme kapasitesini bozabilir ve hayat boyu süren duygusal problemlerin oluşumuna yol açabilir (18). Görülen duygusal istismar türleri; bağırma, reddetme, aşağılama, küfretme, yalnız bırakma, yanıltma, korkutma, yıldırma, tehdit etme, duygusal bakımdan ihtiyaçlarını karşılamama, değer vermeme, yaşının üzerinde sorumluluklar yükleme, kardeşler arasında ayrım yapma, önemsememe, küçük düşürme, alaylı konuşma, lakap takma, aşırı baskı ve otorite kurma, bağımlı kılma ve aşırı korumadır (17). Diş hekimini etkileyecek duygusal istismar örneği, ailenin çocuğu sürekli olarak, yaramazlık yaparsa doktora götürüp iğne yaptıracağı konusunda tehdit etmesidir. Bunun sonucunda çocuğun bir sağlık sorunu olduğunda hem diş hekimi hem de ailenin işi zorlaşmaktadır (19). 2.2.7. Çocuk İhmali Çocuk ihmali diğer bir deyişle çocuk pasif istismarı, çocuğun bakımı, korunması, güvenliği, beslenmesi, giyim ve eğitim ihtiyaçlarının karşılanması, sağlığının korunması ve tıbbi bakımından, gözetiminden, desteklenmesinden sorumlu kişilerin çocuğun bu temel gereksinimlerini ihmal etmesi ve/veya karşılayamamsı sonucu gelişiminin ve güvenliğinin zarar görmesidir. Çocuğa bakmakla yükümlü kişiler çocuğun ebeveyni veya aile fertlerinden biri, çocuğun bakıcısı, çocuğunun bakımını ve sorumluluğunu almış ilgili kurumlar ya da devlet olabilir (6). Çocuk ihmali; Fiziksel ihmal, Beslenmenin ihmali, 19 Tıbbi ihmal, Duygusal ihmal, Cinsel ihmal, Sosyal ihmal olarak incelenir(6) İhmal, özellikle büyüme geriliği olan psiko-sosyal uyum güçlüğü çeken, eğitim gereksinimleri karşılanmayan çocuklarda akla gelmelidir (20). İhmal, fiziksel istismardan daha az dramatik ve tanısının daha soyut olmasına karşılık, çocukta yarattığı hasar benzerdir. İstismar ve ihmali birbirinden ayıran en önemli nokta; istismarın aktif, ihmalin ise pasif bir durum olmasıdır (1). Ağız diş sağlığı ihmalinin teşhisi zor olabilmektedir. Tam bir karara varmadan önce ihmalinden şüphelenilen kişinin ya da kişilerin finansal, entelektüel ve sosyal özellikleri gözden geçirilmelidir (21). Ağız diş sağlığının ihmalini düşündüren durumlar; Tedavi edilmemiş yaygın çürükler, Tedavi edilmemiş ağrı enfeksiyon ve kanamalar, Orofasiyal bölgeyi etkileyen travmaların varlığıdır (22). Ağız diş sağlığının ihmali; Çocuğun beslenmesini zorlaştıran ya da imkansız hale getiren, Kronik ağrıya yol açan, Çocuğun gelişimini geciktiren ya da engelleyen, Çocuğun günlük aktivitelerini gerçekleştirmesini zorlaştıran ya da imkansız hale getiren durumlara yol açabilmektedir (22). 20 3. ÇOCUK İSTİSMARI VE İHMALİNDE ADLİ DİŞ HEKİMİNİN ROLÜ Adli diş hekimleri çocuk istismarı ve ihmalinin tanımlanmasında önemli bir rol oynar çünkü dişler ve ağız boşluğu bu konuda önemli deliller içerir (4). Çocukların muayenesi sırasında ağız boşluğunda dişler ve yumuşak dokularda travmatik lezyonlar bulan diş hekimi öncelikle çocuk istismarını düşünmeli ve ayrıntılı bir anamnez almalıdır (5). Çocuklarda cinsel yolla bulaşan bir hastalık saptandığında da adli diş hekimi vakayı hem çocuk ihmali hem de çocuk istismarı açısından değerlendirmelidir (4). 3.1. Fiziksel İstismar Olgularında Diş Hekiminin Rolü Fiziksel istismar şüphesi olan vakalarda diş hekimleri tarafından ayrıntılı bir inceleme yapılması gereklidir. Orofasiyal dokuları içeren yaralanmaların sonucunda diş hekimi fiziksel istismardan şüphelenen ilk profesyonel olmalıdır (4). Çocukta fiziksel istismarın belirtileri; yüz, dudaklar ve ağızda görülebilir (5). Fiziksel istismara uğramış çocukların yüzlerinde ekimoz, sıyrık, yanık ve ısırık izleri görülebildiği gibi ağız boşluğunda da dişler ve yumuşak dokuda fiziksel istismarı doğrulayan deliller bulunur (4,5). Bu nedenle şüpheli vakalarda özellikle; dil, yanak mukozası, sert ve yumuşak damak, alveolar mukoza ve frenulum, diş ve çene fraktürleri, yanık izleri, ısırık izleri ve diğer yaralanma belirtileri incelenerek kaydedilmelidir(3,4). Diğer yaralanmalar denince, travma sonucu frenulumda görülen laserasyon ve yine travma sonucu dişlerde oluşan pulpa nekrozları akla gelmelidir (4). 21 Tüm bu belirtiler diş hekimlerinde fiziksel istismar şüphesini uyandırmalıdır (4). Çok az çalışma diş hekimlerinin çocuk koruma üzerindeki rolleri veya bu konudaki olası engellerin üzerine görüşlerini araştırmıştır. Çocuk istismarındaki belirtilerin ve diğer resmi dairelerin çocuk korumasıyla ilgili çalışmaları hakkında bilgi eksikliğinden dolayı diş hekimlerinin gönülsüzlüğü söz konusudur (5). Ayrıca olası vakaların bildirilmesinin çocuğu, aile yapısını ve yaşamını nasıl etkileyeceği konusunda kayda değer endişeleri vardır (4). Diş hekimlerinin çocuk fiziksel istismarının kontrolündeki yardımları; fiziksel istismarın tanınması, temel acil dental tedavilerin sağlanması ve gerekirse ileri tedavilerin planlanması, ilgili otoritelere şüpheli vakaların bildirilmesi olmalıdır (5). 3.1.1. Ağızdaki Lezyonlar Damak, vestibül ve ağız tabanındaki delici yaralanmalar bebeklerde zorla yedirme sırasında kaşıkla oluşabilir (5). Yüzdeki abrazyon ve laserasyonlar çeşitli aletlerle meydana gelmiş olabilir ancak en çok tırnak ve yüzüklere bağlı olarak, orofasiyal dokularda yaralanmalar görülür (5). Yaralara birlikte vücudun diğer kısımlarında da bulgular olabilir. Ağızdaki lezyonlar genellikle yumuşak dokuda ekimozlar, laserasyonlar, sıyrıklar ve dişlerde kırıklardır (14). Yeni yaralarla birlikte eski yaraların da bulunması çocuk istismarını akla getirmelidir. Bu nedenle özellikle dudaklardaki nedbe dokuları, önceki travmaların 22 delili özelliğini taşıyabilir. Bu nedenle diş hekimi çocuk istismarı olayını hemen akla getirmelidir (14). 3.1.2. Dudak ve Dil Frenulumundaki Yırtıklar İstismara uğrayan çocukların dudaklarında sıklıkla kontüzyonlar, şişkikler, laserasyonlar, yanıklar veya nedbeler tespit edilir. Dudaktaki ekimozlar çocuğun zorla beslenmesi sırasında oluşabilir. Dudak, dil veya yüzdeki yanıklar fiziksel cezalandırma bulguları olabilir. Dudaklarda kimyasal maddeler, sıcak gıdalar, sigara ve diğer aletlere bağlı yanıklar oluşabilir. Özellikle çocukta dil ve ağız içinde sıcak biberonla oluşan yanıklara dikkat etmek gerekmektedir. Ağız köşesindeki ekimozlar çocuğun susturulma çabaları sonucunda meydana gelebilir (14). Yırtılmış bir labial frenulum istismarın tanı koydurucu değeri oldukça yüksek bir belirtisi olarak kabul edilir (23). El ya da künt bir cisimle çocuğun üst dudağına şiddetle vurulduğunda labial frenulum yırtılabilir. Bu çeşit bir yaralanma bağıran bir çocuğu susturmak amacıyla ağız bölgesine vurulması sonucunda oluşabilir(14). Bu tipteki bir yaralanma çocuğun ağzına zorla biberon sokulması sırasında da meydana gelebilir (5). Frenulum yırtığı 6-18 aylık çocuklarda yürümeyi öğrenirken de meydana gelebileceğinden ayırıcı tanı son derece önemlidir (23). 3.1.3. Dil Travması ve Diğer Yumuşak Doku Yaralanmaları Dil lezyonları sıcak biberon gibi bir yanığa veya başka bir travmaya bağlı gelişebilir. İstismara uğramış çocukların dillerinde, yaralanmanın iyileşme sürecinde oluşan nedbleşme nedeniyle anatomik ve fonksiyonel bozukluklar ortaya çıkabilir (14). 23 Ağız travması damak ve uvulada ülserasyona neden olabilir. Ayrıca laserasyonlar bazen ağız tabanında bulunabilir. Bunlar çocuğun biberonla zorla beslenmesi sonucu meydana gelebilir (14). 3.1.4. Dişlerde Sallanma Kırılma Kopma ve Dişlerin Canlılığını Yitirmesi Yüzün alt kısmına isabet eden şiddetli travma dişlerde sallanmaya, dişlerin alveol soketinden tamamen çıkmasına veya dişlerde kırılmaya yol açabilir. Kök kırıklarının meydana gelmesi sıktır (14). Bu yaralar, istismarın bulgusu olabileceği gibi kaza sonucunda da meydana gelebilir. Eğer diş yaralanmaları düşme sonucunda meydana gelmişse dişerde, ellerde veya el bileklerinde ekimoz ya da sıyrıkların da görülmesi beklenir. Bu ek yaralar bulunmadığı zaman daha ayrıntılı bir soruşturma yapılması uygundur. Ağız içinde kırılmış ya da eksik dişler ile çok sayıda kök kırıkları şüpheyle karşılanmalıdır (5,14). Eğer bir diş sarsıntı şeklinde bir travmaya maruz kalırsa apikal kan damarları yırtılabilir. Meydana gelen hematom ve ödem kan damarlarını tıkayabilir. Bunun sonucunda pulpa nekrotik bir hal alarak canlılığını kaybedebilir. Pulpa dokusu nekroza uğradığında dişin rengi genellikle koyulaşır. Bu olayın haftaları hatta ayları kapsayan bir süreç olduğu unutulmamalıdır (14). Travmanın niteliğinin belirlenmesi için daha ayrıntılı bir soruşturma yapılmalıdır. Bu tür olgularda ilk muayene sırasında karar verilmemeli ve ayırıcı tanı açısından kontrol muayenelerinde kesin karara varılmalıdır (5). 3.1.5. Eksik Dişler Yakın zamanda travma geçirmiş bir çocuk muayene edilirken, daha önceden bir veya daha fazla dişin kaybedilmiş olduğu dikkat çekebilir. Bu durumda önceki diş 24 kayıplarının etyolojisi araştırılmalıdır. Bu nedenle çocuğun diş muayenelerine ilişkin kayıtların yapılması büyük önem taşımaktadır (14). 3.1.6. Yanıklar Fiziksel istismarın yaklaşık %10’unu yanıklar oluşturur. Oral mukoza yanıkları, çocuklarda sıcak ve yakıcı sıvıların zorla yedirilmesi sonucu olabilir. Yüze uygulanan sıcak katı objelerden meydana gelen yanıklar, çoğunlukla bül formasyonu olmaksızın oluşur. Sigara yanıkları, sirküler kabarık lezyonlardır. Sigarayla oluşturulan lezyonlar büllöz impetigoya benzeyebilir (5). 3.1.7. Isırık İzleri Çocuk istismarı vakalarında ısırık izlerine de sık rastlanır (4,5). İnsan ısırık izleri şekil ve büyüklükleriyle teşhis edilebilir. Zorunluluk halinde serolojik teknikler kullanılabilir ve teşhiste yardımcı olabilir. Çocuğun yaşının artmasıyla ısırığın doğası ve yeri değişkenlik göstermektedir. Çocukta görülen ısırık izinin analizinde öncelikle ısırık izinin boyutuna bakmak yararlıdır (4). Çocuklarda ısırık izleri cinsel istismar veya kavga sırasında oluşur (5). İnsanda üst çenedeki iki köpek dişi arasındaki mesafe 2,5-4 cm arasındadır. Eğer çocukta mevcut ısırık izinde köpek dişleri arasındaki mesafe 2,5 cm’den küçük ise ısırığın çocuk, 3 cm’den küçük ise ısırığın çocuk veya genç erişkin, 3 cm’den büyük ise ısırığın erişkin tarafından meydana getirildiği düşünülmelidir. Herhangi bir yaştaki çocukta görülen ısırık izleri cinsel istismarı da düşündürmelidir (4). Isırık yarasının süresi doku zedelenmesi boyutlarına ve uygulanan kuvvete bağıdır. Deriyi geçmeyen diş izleri 24 saate kadar görülebilir. Derinin geçildiği 25 durumlarda ise sınırlar veya kenarlar doku kalınlığına bağlı olarak birkaç gün gözle görülebilir halde olacaktır. Daha ince dokular izleri daha uzun süre taşır (5). Süt veya daimi dentisyona ait travmalar, fiziksel çocuk istismarında künt travmaya bağlı oluşabilir. Bu bulgulara benzer bir yaralama dağılımı kaza sonucu olan travmalarda görülmektedir (5). 3.1.8. Kemik Fraktürleri Fiziksel istismara uğrayan çocuk olgularında mandibula, maksilla, zigoma ve diğer kraniyal kemiklerde kırıklar meydana gelir. İstismar vakalarında kemik kırıkları en çok 3 yaş altı çocuklarda görülmektedir. Kaza sonucu kırıklar ise okul çağındaki çocuklarda gözlenir. Fasial kırıklar diğerlerine göre çocuklarda sık görülmez. En sık fiziksel saldırı %45 oranla nazal kırıklarda gözlenir, %32 oranla mandibuler kırıklar ve %20 oranla da zygomatik-maksiller kompleks ile orbita kırıklarıdır (5). Maksilofasyal kırıkların incelenmesi genel hasta bakımı konsepti içinde yapılmalıdır. Solunum yolları açıklığının sağlanması, kanama kontrolü ve nörolojik inceleme gerçekleştirilmelidir. Klinik muayene hem ekstraoral hem de intraoral palpasyonu içerir. Bilateral palpasyon asimetriyi belirlemede yardımcı olur (14). Dişlerin okluzal yüzlerinde ani bir değişiklik meydana gelirse kırıktan şüphelenilmelidir. Hastada ağız açmada güçlük ve yüzde asimetri görülür. Diğer blgu ve semptomlar arasında kemiklerde anormal hareketlilik, mandibulanın normalin ötesinde herhangi bir yöne hareket edebilmesi bulguları yer alır. Ağız kapatıldığında orta hattın deviasyonu ve krepitasyon bulgusu diğer tanı koydurucu bulgulardır. Temporomandibuler eklem alanındaki ağrı bu bölgedeki kırıkları düşündürebilir (14). 26 Eğer radyolojik incelemede eski ve yeni kırık bulguları görülürse tekrarlayan bir travma söz konusu olabilir. Bu tür bir olgunun çocuk istismarı açısından araştırılması gerekir. Ayrıca radyografik olarak süturlarının karşı karşıya gelmemesi durumu bir kırık şüphesi uyandırabilir. Bu nedenle bir radyoloji uzmanından konsültasyon almak gerekir (5,14). 3.2. Cinsel İstismar Olgularında Diş Hekimlerinin Rolü Cinsel istismar şüpheli olan vakalarda diş hekimleriyle yapılacak konsültasyon çok önemlidir. Karşı cinsle cinsel temasın olup olmadığı, olmuşsa ilk cinsel deneyimin yaşı, cinsel temasın tipi, cinsel yolla bulaşan hastalıkları düşündüren klinik bulguların varlığı veya yokluğu, genital ülserler veya bunun gibi diğer lezyonların varlığı, menstürasyon öyküsü araştırılmalıdır (4). Gonore; yüzü, dudakları, ağzı ve farenksi tutabilir. Bu bölgelerde eritem ile ülseratif lezyonlar oluşabilir. Ağızda yaygın gonokokal stomatit görülebilir. Frengi dudaklarda veya diş etinde şankırlar şeklinde görülebilir (4). Bu tip vakalarda ağız boşluğunda cinsel temasın bulgularına rastlanabilir. Bu bulgular; damağın arka kısmında ve sublingual bölgede penisin oral penetrasyonu sonucu ekimoz şeklinde görülebileceği gibi, ağız boşluğunda kıl ve meni kalıntıları da olabilir. Yapılan ayrıntılı muayene sonucu bukkal mukoza ve dilden sürüntü almak bulguları doğru değerlendirmek açısından önemlidir (4). Cinsel istismar ve cinsel saldırı öyküsünde cinsel yolla bulaşan hastalıklara yönelik profilaktik tedavi uygulanmalıdır (24). 27 3.3. Dental İhmal Olgularında Diş Hekiminin Rolü Çocuklarda mevcut diş çürükleri ve periodontal hastalıklar tedavi edilmediği takdirde ağrı, enfeksiyon ve fonksiyon kaybı gibi sonuçlar doğurur. Bu tip durumlar çocuğun beslenmesini, öğrenmesini ve çevresiyle iletişim kurmasını olumsuz etkileyeceğinden normal büyüme ve gelişimde anomalilere neden olur. Bu nedenle de çocuk ihmali kapsamında olması, bu konudaki değerlendirilir (4,5). Bu ihmal; ebeveynlerin ayrı bilgisizliği veya ekonomik yetersizlik nedenleriyle oluşmaktadır. Güney Avustralya’da 10-11 ve 14-15 yaşlarında 2659 çocukta yapılan bir araştırmanın sonuçlarına göre dental ihmalin daha çok, annelerinin eğitim düzeyi düşük olan kız çocuklarda görüldüğü saptanmıştır (4). 3.4. Tanı ve Ayırıcı Tanıda Diş Hekiminin Rolü Diş hekimlerinin bütün çocuk yaralanmalarında şüpheci olması gerekmesine rağmen tek belirti üzerine kesinlikle tanı koymamalıdır. Ancak çeşitli hastalıklar çocuğun fiziksel istismarıyla karıştırılabilir. Örneğin impetigo lezyonları sigara yanıklarına benzemektedir. Doğum izleri yaralarla karıştırılabilir ve konjuktivit travmayla karıştırılabilir. Kolayca ve genişçe yaralandığı söylenen çocukların kan diskrazilerini, trombosit eksikliğini veya diğer hemoraji bozukluklarını saptamak için kan sayımları, trombosit sayımı ve kan koagülasyon tetkikleri yapılmalıdır (5). Doğum travması, osteogenezis imperfekta, raşitizm, skorbüt, sfiliz, infantil kortikal hiperostoz, bakır eksikliği, kanama diyatezi ve vaskülitler, fincan çekme, dağlama ve mongol lekeleri, soyulmuş deri lezyonları, ani bebek ölümü sendromu ve resüsitasyon da göz önüne alınmalıdır (1). 28 İstismar kendisini değişik yaşlarda bulunan ekimoz, kontüzyon ve sıyrıklarla gösterebilir. Bu tür belirlemelerin yapılmasında ekimozlardaki renk değişikliği farklılıkları yararlı olabilir. İstismar olgularında insan ısırık izleri çoğu kez görülür. Bunlara sıklıkla diğer yaralar eşlik eder. 2 yaşına kadar çocuklarda görülen lezyonlar büyük çocuklar veya adolesanlarda bulunanlardan farklı yerlerde bulunma eğilimi gösterirler (4,5). Bu izler oval veya yarım ay şeklinde olabilir. Erişkinlerin yaptıkları ısırıklarda çoğu kez bir ark aşikar bir şekilde görülür. Isırılan çocukta sıklıkla iki ark görülür. Bu ısırıklar, şiddeti veya bir cinsel durumu gösterebilir. Sadece çocuk istismarının tanısını koymak için değil, sanık identifikasyonu açısından lezyon bölgesinden, tükürükte DNA analizi için örnek almak büyük önem taşımaktadır. Bir ısırıkta interkanin mesafesi 3 cm'den daha az ise bu ısırık muhtemelen bir çocuk tarafından meydana getirilmiştir. Çocuğun kendi kendisini ısırmış olabileceği noktası da göz ardı edilmemelidir. Çocuk istismarından şüphelenildiğinde bulguların ayrıntılı bir şekilde belgelenmesi önemlidir. Delillerin kaydedilmesi daha sonraki yasal kovuşturma açısından önem taşır. Belgeleme yazılı notları, fotoğrafları ve filmleri kapsayabilir. Bazı olgularda videoteypler, kamera çekimleri yardımcı olabilir (5). Yaraların fotoğrafı çekilirken bir cetvel veya skalalı bir ölçünün yaranın bitişiğine konulması ve bunun yara yüzeyi ile aynı planda olması önem taşır. Dental fotoğraf için yapılmış kameraların (ağız içi kamera) kullanılması idealdir (4). Diş hekimi acil bir durum söz konusu olduğunda hemen bir çocuk doktoruna başvurmalıdır. Konsültasyon durumu söz konusu olmadığında, şüpheli istismar durumunun hemen bildirilmesi diş hekiminin sorumluluk alanı içerisine girer (5). 29 4.İSTİSMAR VAKALARINDA HUKUKİ SORUMLULUK 4.1.İstismara Uğrayan Çocuğa Hastanelerde Yaklaşım ve Sağlık Çalışanlarının Sorumluluğu Hekimlerin ve diğer sağlık çalışanlarının çocuk istismarı ve ihmali olgularının tanı, tedavi ve bildiriminde etik, ahlaki, hukuki yükümlülükleri vardır. Aynı zamanda hastanelerin de yönetsel olarak hem tıbbi hem de güvenli ortamın sağlanması açısından istismar maduru çocukları kabul ederek gerekli tedavi prosedürleri uygulama zorunluluğu bulunmaktadır (6). 4.2. İstismar Şüphesinde Öykü Alma Çocuk istismarı vakalarında anamnez en önemli bilgi kaynağı olabilir. Bu tür olgularda daha sonra yasal süreç ortaya çıkabileceğinden dolayı anamnez, hem çocuktan hem de çocuğa bakmakla yükümlü kişi ya da kişilerden ayrı ayrı detaylı bir şekilde alınmalıdır (14). Fizik muayeneden önce ayrıntılı öykünün bitirilmiş olması gereklidir (11). Mümkünse çocukla yalnız görüşülmeli, sorular ve çocuğun yanıtları teybe veya videoya kaydedilmelidir (13). Böylece yinelenen görüşmelerden, çocuğun şahit olarak dinlenmesi zorunluluğundan kurtulmuş ve çocuğun yeniden travmatize edilmesinden kaçınılmış olunur. Görüşmenin sessiz ve tehdit edici olmayan bir ortamda, doğal ses tonuyla konuşularak yapılması önerilmektedir. Öncelikle çocuğun anlayabileceği bir dille, görüşmenin amacı anlatılmalıdır. Çocukla aynı hizaya gelecek şekilde oturmalı ve çocukla görüşmeci arasında herhangi bir engel olmamalıdır. İstismarı kimin yaptığının, istismarın nasıl ve ne zaman yapıldığının 30 sorgulanmasının çocuğa zarar vermekten başka bir işe yaramayacağı bilinmelidir. Çocuğa açık uçlu sorular sorulması, çocuğun anlattıkları karşısında şok veya inanmazlık gibi duyguların yaşandığının gösterilmemesi ve soruların ‘bir şeyler daha söylemek ister misin?’ veya ‘daha sonra ne oldu’ şeklinde yapılandırılması önerilmektedir (1,3). Bu tip bir sorgulama kanuni açıdan da daha kabul edilebilirdir. Öykü alırken çocuğun spontan reaksiyonları da kaydedilmelidir. Görüşme sonrasında toplanan veriler rapor haline getirilerek açık bir şekilde tarihlendirilmelidir (1). Aileye sorulabilecek bazı soru örnekleri ise; ‘‘Çocuğunuz nasıl yaralandı?’’ ‘‘Çocuğunuzun dişlerinin nasıl kırıldığını tekrar söyler misiniz? ’’ ‘‘Olay olduğunda kiminle birlikteydiniz?’’ ‘‘Şimdi çocuğunuzda görüldüğü şekilde, çocuğun dişlerinin kırık olması dövüldüğünü gösterir. Bu konudada bana anlatmak istediğiniz, ailenizle ilgili olan ve bu durumu açıklayabilecek bir şey var mı?’’ ‘‘Çocuğunuzun yüzünde niçin çok sayıda çürük bulunduğu konusunda bana söyleyebileceğiniz herhangi bir şey var mı?’’ şeklindedir (25). Fiziksel istismar olgularında öykü alınırken şu üç soruya yanıt verilmelidir: 1. Elde edilen öykü mevcut yaralanmanın mekanizması ve boyutu ile uyuşuyor mu? 2. Yaralan çocuk veya suçlanan diğer çocuk gelişimsel olarak bakım veren kişinin tanımladığı kazayı oluşturacak, yaratacak yetkinlikte mi? 3. Bütün bu klinik görünüm tıbbi bir nedenle açıklanabiliyor mu (6)? Bu bölümde istismarcı kişilerin kişilik özelliklerini gözden geçirmekte de fayda vardır. Spesifik bir istismarcı kişilik tanımı mevcut değildir ancak bazı yaygın özellikler ayırt edilebilir (5). İstismarcılar sosyo-ekonomik, eğitimsel, ailesel, dini ya 31 da kültürel altyapıya bağlı olmadan, yaşamın her sahasından gelebilir (12). Fakat daha çok istismar olgusuna düşük sosyo ekonomik gruplarda rastlanmıştır (5). Varlıklı ailelerde istismar nadir değildir, sadece daha iyi saklanır. İstismar failleri göreceli olarak gençtir, genellikle 25 yaşın altındadır. Çoğu zaman zeka seviyesine sahiptir. Mental hastalık nadir bir faktördür. Ailedeki stres de çocuğa kötü davranmada etkilidir (12). 4.3.Delillerin Toplanması ve Tıbbi Kayıt Tutulması Fiziksel incelemenin ilk amacı kurbanın tıbbi ihtiyaçlarını tespit etmektir. İkinci amacı ise daha sonra delil olarak kullanılabilecek bulguları toplamaktır. Adli labaratuar için delil toplamak ancak kurban olaydan en geç 72 saat sonra getirilirse anlamlıdır. Toplanan tüm örnekler eğer adli amaçla toplanıyorsa, alındığı bölge ve ilgili bulgularla birlikte etiketlenmelidir. Paket ve zarflar inceleyen tarafından mühürlenmeli ve imzalanmalıdır. Her etikette, hastanın kimliği, örnek adı, alındığı bölge, alındığı zaman ve tarih, inceleyenin imzası bulunmalıdır. Örnekleri içeren tüm paketler özenle mühürlenmelidir. Konu ile ilgili kişilerin bilgilere ancak imza karşılığı ulaşabilmesi temin edilmelidir. Örnekler polise veya adli laboratuara teslim edilene kadar mutlaka kilit altında tutulmalıdır. Bu tedbirler delil zincirini ayakta tutmak ve herhangi bir soru işaretine yer bırakmamak için önemlidir (9). Tıbbi kayıt hukuki bir zorunluluktur. Hastanın tedavi ve takibi açısından büyük öneme sahiptir. Ayrıca adli raporların temel dayanak noktasını oluşturur ve tıbbi kusur iddiası olan olgularda, hekimin kendisini savunmasında büyük öneme sahiptir (6). 32 4.4.Olguların Raporlanması Adli süreçte anahtar rol oynayacak raporlar bilimsel ve objektif kriterlere göre hazırlanmalıdır. Mevcut standart formlar kullanılmalıdır. Bu formlar olmadığında düzenlenen raporlar; gönderen birim, eşlik eden görevli, muayene tarihi ve saati, kimlik bilgileri, öykü, adli tahkikat özeti, var ise sosyal hizmetler raporu ve özeti, fizik muayene bulgularının kaydedildiği format, psikiyatrik muayene ve diğer konsültasyon kayıtları, tetkikler ve kararı içermelidir. Kararda, adli makamlarca sorulan sorular dışında, çocukta saptanan bulgular, tanılar ve bunlarla ilgili öneriler de yer almalıdır (6). Olgunun rapor edilip edilmeyeceği konusunda bir şüphe varsa çocuk doktoru, sosyal hizmet uzmanı ve yerel otoritelerle konsültasyon yapılması tavsiye edilmektedir (12). Bir ısırık izi raporunun şu bölümlerden oluşması tavsiye edilmektedir; Giriş Alınan kayıtlarla ilgili envanter a)Yara kanıtları: Fotoğrafların sayısı ve türü Ölçülerin sayısı ve türü Modellerin sayısı ve türü Doku örneklerinin nasıl saklanıp taketlendiğinin tarifi b)Dentisyon kanıtları: İntraoral ve ekstra oral muayenenin tarifi Fotoğrafların sayısı ve türü Isırtılmış mum sayısı ve türü Ölçülerin sayısı ve türü Modellern sayısı ve türü Görüşler (14) 33 4.5.Adli Olgu Bildirimi İstismar olguları sağlık çalışanlarının önüne farklı yollarla gelebilir. Adli olgu olarak mahkemeler ya da savcılıklar ya da kolluk kuvvetlerince gönderilen olgulardaki prosedürler genellikle bellidir ve sağlık çalışanı hastane idaresi tarafından belirlenmiş bu görevi uygular. Ancak yakınları tarafından getirilen ve doğrudan başvuran olgularda istismardan şüphelenildiğinde bu olgulara çoğunlukla görmezden gelme, karışmama şeklinde yaklaşılmaktadır. Ayrıca aile tarafından dava edilmek, karşılık görmek ve hatta aile ve çocuğun olayın ortaya çıkmasından dolayı zarar göreceği gibi endişeler nedeniyle de adli vaka bildirimi yapmaktan kaçınmaktadır (6). Sağlık çalışanları suçun kanıtlanmasından sorumlu değildirler. Sorumlulukları suç belirtisine rastladıklarında (kesin tanı koyulmayan şüpheli olgularda da) adli olgu bildirimi yapmaları noktasındadır. Adli olgu bildirimi ile sürecin başlatılması bazen çocuk açısından istismardan kurtulmanın tek yoludur. Ancak gerekli muayene ve değerlendirmeler yapılmadan aceleci yaklaşımlarla yanlış adli olgu kararı vermek aile ve çocuk için yıkıcı olabileceğinden dikkatli olunmalıdır (6). 4.6.Sağlık Çalışanlarının Adli Olgularda İhbar Zorunluluğu Ve İlgili Yasalar Eski yasal uygulama (TCK 530); Sağlık çalışanlarının tıbbi yardım esnasında, kişiler aleyhinde işlenmiş bir suç bulgusuna rastladıklarında, tıbbi yardım sonrası hastasını adli soruşturmaya maruz bırakacak durumlar dışında ihbar etme zorunlulukları vardır (6). Yeni yasal uygulama (TCK 280); Görevini yaptığı sırada bir suçun işlendiği yönünde belirtiyle karşılaşmasına rağmen, durumu yetkili makamlara bildirmeyen 34 veya bu hususta gecikme gösteren sağlık mesleği mensubu bir yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. Sağlık mesleği mensubu deyiminden; tabip, diş tabibi, eczacı, ebe, hemşire ve sağlık hizmeti veren diğer kişiler anlaşılmalıdır (6). Bu kapsamda çocukların cinsel istismarı, terk edilmeleri, fuhuşa teşvik edilmeleri, ihmal sonucunda yaralanması veya ölmesi, dilendirilmeleri, kötü muameleye maruz kalmaları vb, tüm istismar çeşitleri Türk Ceza Kanunu’na göre suç sayılmaktadır ve tüm devlet memurlarının görevlerini yaptıkları esnada buna şahit olmaları halinde ihbar etme yükümlülükleri vardır (6). Suç oluşturmayan çocuk istismarı ve ihmali olaylarının bildirilmesi ile ilgili hüküm ise Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Yasasında yer almaktadır. Bu yasanın 21. maddesiyle bu bildirme görevi yerel idarecilere (kaymakam, muhtar, vali, polis vs.) verilmiştir (6). 35 5.SONUÇ Çocuk istismarı; çocuğun anne-baba, bakıcı yahut kendisine bakmakla yükümlü diğer kişiler tarafından fiziksel veya psikolojik olarak zarara uğratılmasıdır. İstismar; fiziksel, cinsel veya duygusal boyutta olabileceği gibi, çocuğun bakımı hususunda üzerine düşen sorumlulukları yerine getirmeyen ebeveynler tarafından ihmal boyutunda da gerçekleştirilebilir. Çocuğun fiziksel ve ruhsal gelişimini olumsuz etkilemesinin yanısıra, çocuğu ömür bouyu etkisi altına alacak psikolojik sekeller bırakabilir. Çocuk istismarının önlenmesi ve tespiti açısından toplumdaki her bir bireye belirli sorumluluklar düşer. Yanı sıra, çocuğun çevresinde bulunan kişiler; annebaba, öğretmenler, doktorlar, diş hekimleri bu konuda daha büyük sorumluluklara sahiptir. Bireylerin sorumluluklarının farkında olması ve bu gibi durumlarla karşı karşıya kaldıklarında nasıl davranmaları gerektiğini bilmesi açısından eğitim şarttır. Orofasiyal dokular gerek fiziksel gerek cinsel istismar, gerekse ihmal olgularında ciddi bulgular barındıracağından, istismar vakalarında diş hekimlerinin farkındalığı büyük önem taşır. Çocuk istismarı tanısı koymak oldukça zordur. Zaten bir diş hekiminin görevi de tanı koymak değildir. Fakat istismar olgularının ayırıcı tanısıyla ilgili bilgi sahibi olmak, şüpheli bir vakayla karşılaştığında, üzerine düşen sorumlulukları, izlemesi gereken adımları bilmek ve uygulamak her bir hekiminin etik ve yasal sorumluluğudur. Çocuk istismarı ve ihmali tüm dünya ülkeleri ve kültürleri için ortak bir sorundur. Ve gün geçtikçe adli olgularda artış kaydedilmektedir. Unutulmamalıdır ki, bu artış yalnızca faillerin değil, istismarı tanıyan fakat çeşitli sebeplerle bildirmeyen akrabasından, öğretmeninden; yeterli bilgi sahibi olmadığı için vakayı gözden kaçıran hekimine kadar tüm toplumun yüz karasıdır. Toplumun bilinç düzeyinin ve 36 farkındalığının arttırılması için hem devlet hem de ilgili dernekler, kurum ve kuruluşlar, sağlık mensupları ve vatandaşlar üzerine düşen görevi yapmalı, güç birliği içinde bir mücadeleyle sonuca ulaşılmalıdır. 37 KAYNAKLAR 1. Kara B. , Biçer Ü. , Gökalp A.S. , Çocuk İstismarı Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi, 2004 2. Bayhan P. , Sosyal Hizmet Dergisi, 1998 3. Hancı İ.H. , Çocuk İstismarı ve İhmali, Adli Tıp ve Adli Bilimler, 2000, S:265-284 4. Yaşarı Z.F. , Gültekin Akduman G. , Çocuk İhmal-İstismarı ve Adli Diş Hekimliği, TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni 2007, 6, S:389-394 5. Andressen J.O. , Andressen F.M. , Andersson L. , Textbook and Color Atlas of Traumatic Injuries to the Teeth 4. Edition. Child Physical Abuse S:209-214 6. Yalçın N, Türkiyede Çocuk İstismarı ve Çözüm Önerileri, Yüksek Lisans Projesi, http://www.drnuryalcin.com/pdfs/10.pdf 7. Kaya A. , Çocuğa Yönelik Şiddette; Çocuk, Ebeveyn ve Eğiticilerin Algı Farklılıklarının Değerlendirilmesi Uzmanlık Tezi, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı, 2010 8. Yücel Beyaztaş F. , Oral R. , Bütün C. , Beyaztaş A. , Büyükkayhan D. , Fiziksel Çocuk İstismarı: Dört Vaka Sunumu, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi, 2009 9. Aksoy E. , Çetin G. , İnanıcı M. A, Polat O. , Sözen M. Ş. , Yavuz F. , Çocuk İstismarı ve İhlali. Adli Tıp Ders Notları http://www.ttb.org.tr/eweb/adli/icinde.html 10. Topçu S. , Silinmeyen İzler: Çocuk, Genç ve Engellilerin İstismar ve İhmali, 2009 38 11. Döner B. , ‘Çocuk İstismarı ve İhmali’ www.bsm.gov.tr/sunu/.../çocukihmaliistismarıtanımı%20kapsamı.ppt 12. Kamay I. C. , Çocuk İstismarı ve Pedodontideki Yeri, Bitirme Tezi, Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı, 2011 13. Olğar M. , Çocuk İstismarı ve İhmalinin Adli Diş Hekimliğindeki Yeri ve Önemi, Bitirme Tezi, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı, 2011 14. Afşin H. , Adli Diş Hekimliği, 2004, S:3111-339 15. Akduman G. , Ruban C. , Akduman B. , Korkusuz İ. , Çocuk ve Cinsel İstismar, Adli Psikiyatri Dergisi, 2005 16. Özderen M. , Adli Pediatri, http://adlitip.blogspot.com/2006710/20-adlipediatri.html 17. Tıraşçı Y. , Gören S. , Çocuk İstismarı ve İhmali, Dicle Tıp Dergisi, 2007 18. Can M. , Tırtıl L. , Dokgöz H. , Çocuk İstismarı Olgularında Hekim Sorumluluğu, Klinik Gelişim Dergisi, 2007 19. Topbaş M. , İnsanlığın Büyük Bir Ayıbı:Çocuk İstismarı, TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni 2004, 47, S:140-151 20. http://www.pedagogsevilgümüs.com/makale-210-Cocuk-Istismari-CinselIstismar-Fiziksel-Istismar-Duygusal-Istismar-ve-Ihmal-Cocugu-NasilEtkiler.html 21. Kellog N. , Oral and Dental Aspects of Child Abuse and Neglect, Pediatrics, 2005, 6, S:1565-1568 22. Yamaç E. , Aytepe Z. , Çocuk İstismarı ve İhmalinin Diş Hekimliği Açısından Değerlendirilmesi, İstanbul Fakültesi Pedodonti Ders Notları, 2008 39 Üniversitesi Diş Hekimliği 23. Maguire S, Hunter B, Hunter L, Sibert J. R, Mann M, Kemp A. M, Diagosis Abuse: A Ayatematic Rewiev Of Torn Frenum and Other Intraaora Injuries, Arc Dis Child, 2007, 92, S:1113-1117 24. Ovayolu N, Uçan Ö, Serindağ S, Çocuklarda Cinsel İstismar ve Etkileri, Fırat Sağlık Hizmetleri, 2007 25. Afşin H, Diş Hekimliğinde Anamnez, 2006, S:327-329 40 ÖZGEÇMİŞ 1991 yılında İzmir’de doğdum. 2005 yılında Emlak Bankası İlköğretim Okulu’nu, 2009 yılında İzmir Bornova Anadolu Lisesi’ni bitirdim. Aynı yıl Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’ni kazandım. 41
