körfez fen lisesi okul reviri öğrenci kişisel bilgi formu

KÖRFEZ FEN LİSESİ OKUL REVİRİ ÖĞRENCİ KİŞİSEL
BİLGİ FORMU (EK-12)
Öğre i i Adı ve Soyadı
TC Kimlik No
Doğu
tarihi ve Yeri
Ba a Adı
A
e Adı
Ev Adresi
Ev Telefo Nu arası
A
e i Mesleği / Cep Nu arası
Ba a ı Mesleği / Cep Nu arası
Öğre i i Cep Nu arası
Kro ik ir rahatsızlığı var ı?
(Kalp.Hast.,Diyabet, Epilepsi, Ailevi
Akde iz Ateşi, Talase i, v .
Düze li kulla dığı ir ilaç var
İlaç alerjisi var
ı?
ı?
Ailede Kalıtsal Hastalık Var
Gıda ya da Bö ek Alerjisi Var
ı?
ı?
Vü udu da Protez var ı?
(Kalp pili ve stent dahil)
Evet
Gözlük Kulla ıyor
Kan Grubu
u?
Kulla ıyorsa Nu arası:
Hayır