Yaş ve ırk/etnik kökene göre ABD`de hipertansiyon prevalansı Non

Hipertansiyonda Tedavi Algoritması
Dr. Alparslan Ersoy
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı
6.Uludağ Nöroloji Günleri, 11 Mart 2011
Kan Basıncı
kanın damar duvarına yaptığı basınç
Komplike olmayan olgu
< 140/90 mm Hg
Diabetes mellitus
< 130/80 mm Hg
Hedef organ hasarı
< 130/80 mm Hg
Proteinüri >1 gr
< 125/75 mm Hg
Evde ölçüm
< 135/85 mm Hg
Hipertansif Damar Hastalığı & Doğal Seyir
Tanı öncesi dönem
150 hasta
Tanı
350 hasta
Komplike olmayan faz
İzlemde
500 hasta
Malign HT
<%5
15 yıl
Kardiyak %74
Arterioler ve
aterosklerotik
organ komplikasyonları
Komplike faz
Renal %42
Retinal %32
20 yıl
Kardiyak (KKY)
%50
Ölüm
Serebral %10-15
Renal %10
Perera GA, J Chronic Dis 1955
Prehipertansiyon
Hipertansif
Kardiyovasküler
Hastalık
Asemptomatik
Yerleşmiş HT
Oligosemptomatik
Semptomatik
Proteinüri
Nefroskleroz
Sol-ventrikül
Hipertrofisi
Retinopati
Binswanger lez
Atrial
Kronik
Koroner Sistolik/
Diyastolik fibrilasyon Demans
böbrek
arter
TİA
yetersizliği hastalığıdisfonksiyonventriküler
aritmi
Ventrikül
Polisemptomatik
Son dönem Myokard Konjestif taşikardisi
kalp
böbrek infarktüsü
veya
ventriküler
yetersizliği
hastalığı
fibrilasyon
Son dönem hastalığı
Ölüm
İnme
Messerli FH. Lancet 2007
MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial)
Kan basıncı düzeyine göre kardiyovasküler hastalık ölüm riski
KKH mortalite rölatif riski
4
Sistolik kan basıncı (SKB)
Diyastolik kan basıncı (DKB)
3
2
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(en yüksek 10%)
(en az 10%)
SKB
<112
112-
118-
121-
125-
129-
132-
137-
142-
>151
DKB
<71
71-
76-
79-
81-
84-
86-
89-
92-
>98
Neaton JD. Arch Intern Med 1992
He J. Am Heart J 1999
Kan Basıncı – İnmeye Bağlı Mortalite İlişkisi
Sistolik kan basıncı
Diyastolik kan basıncı
Yaş
80-89
80-89
70-79
70-79
60-69
60-69
50-59
50-59
40-49
40-49
Mortalite
Yaş
Sistolik kan basıncı
mmHg
1 milyon kişi: 61 prospektif çalışmanın meta-analizi
Diyastolik kan basıncı
mmHg
Lancet 2002; 360: 1903–13
Her milimetre civa hayati önem taşır
Bir milyon hasta, 12.7 milyon hasta yılı takip
KKH’dan
ölüm %7
10 yıl süre
ile sürdürülürse
2 mmHg
İnme’den
ölüm %10
Lewingston S. Lancet 2002
MÜDAHALE
ÖNCESİ
MÜDAHALE
SONRASI
KB’ında
azalma
SKB’nda Azalma
Mortalitede Azalma (%)
mmHg
İnme
KKH
Toplam
2
-6
-4
-3
3
-8
-5
-4
5
-14
-9
-7
Whelton PK. JAMA 2002
Türkiye’de Hipertansiyon - 2009
HİNT (Hypertension incidence in Turkey)
2008 yılı 18 yaş üzeri nüfus: 48,249,645
<30
30-39
40-49
50-59
60-69
70
ve üzeri
Toplam
Erkek
1.566.482
1.490.559
1.758.658
1.677.352
1.216.024
1.025.729
8.734.804
Kadın
863.313
1.348.766
2.007.961
2.234.673
1.687.954
1.613.747
9.756.414
2.429.795
2.839.325
3.766.619
3.912.025
2.903.978
2.639.476
18.491.218
Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği, 2008
HT & durumun ciddiyetinin farkında mıyız?
Hipertansiyonu olduğunu bilenler
% 91,9
% 68,9
% 59,3
% 32,2
KB hiç ölçülmemiş KB yüksekliğinin
farkında değil
KB yüksekliği için KB kontrol altında
tedavi almıyor
değil (<140/90 mm
Hg)
Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği 2008
Kan Basıncı Sınıflandırması (JNC-7)
KB sınıfı
Normal
Sistolik KB
Diyastolik KB
<120
<80
Prehipertansiyon
120-139
80-89
Evre 1 HT
140-159
90-99
Evre 2 HT
≥160
≥100
Chobanian et al. JAMA 2003
ESH-ESC Kılavuzu - 2007
KB sınıfı
Sistolik KB
Diyastolik KB
Optimal
<120
<80
Normal
120-129
80-84
Yüksek-normal
130-139
85-89
Evre 1 hipertansiyon
140-159
90-99
Evre 2 hipertansiyon
160-179
100-109
Evre 3 hipertansiyon
≥180
≥110
Task Force of ESH–ESC. J Hypertens 2007
2007 Guidelines for the Management
of Arterial Hypertension (ESH – ESC)
Prognozu Etkileyen Faktörler
• Risk faktörleri
• Subklinik organ hasarı
• Diabetes mellitus
• Kardiyovasküler veya renal hastalık
Kardiyovasküler risk faktörleri
• Kan basıncı düzeyi (SKB ve DKB)
• Yaşlılarda nabız basıncı seviyeleri
• Yaş: E >55, K >65
• Sigara
• Dislipidemi
• Anormal OGTT
• Diabetes mellitus
• Erken kardiyovasküler hastalık aile öyküsü
• Abdominal obezite (bel çevresi: E >102 cm, K >88 cm)
Yüksek / çok yüksek riskli kişiler
• SKB ≥180 mm Hg, DKB ≥110 mm Hg
• SKB >160 mm Hg + DKB <70 mm Hg
• Metabolik sendrom
• Diabetes mellitus
• ≥3 kardiyovasküler risk faktörü
• ≥1 subklinik organ hasarı
• Yerleşmiş kardiyovasküler veya renal hastalık
Subklinik organ hasarı
• Sol ventrikül hipertrofisi EKG (Sokolow-Lyon >38 mm; Cornell >2440 mm*sn)
veya ekokardiyografi (LVMI M ≥125 g/m 2, W ≥110 g/m 2)
• Karotis duvar kalınlaşması (IMT >0.9 mm) veya plak
• Karotis-femoral nabız dalga hızı (>12 m/s)
• Ayak bileği-brakial kan basıncı indeksi (<0.9)
• Serum kreatinin artışı (E >1.5 mg/dL, K >1.4 mg/dL)
• Düşük tahmini GFR (<60 mL/dk/1.73 m2) ya da kreatinin klerensi (<60 mL/dk)
• Mikroalbüminüri (30-300 mg/24 saat) veya albümin-kreatinin oranı
(E ≥ 22, K ≥ 31 mg/g kreatinin)
Yerleşmiş kardiyovasküler veya renal hastalık
• Serebrovasküler hastalık, iskemik inme, serebral hemoraji, geçici
iskemik atak (TİA)
• Kalp hastalığı, myokard infarktüsü, angina, kalp yetmezliği,
koroner revaskülarizasyon
• Böbrek hastalığı, diyabetik nefropati, renal fonksiyon bozukluğu
― kreatinin artışı E >1.5 mg/dL, K >1.4 mg/dL
― proteinüri >300 mg/24 saat
• Periferik damar hastalığı
• Ciddi retinopati (hemoraji veya eksüda, papil ödemi)
Kan Basıncı ve Kardiyovasküler Risk & 4 kategori
ESH-ESC Kılavuzu
KB (mm Hg)
Normal
SKB 120–129
veya
DKB 80–84
Yüksek Normal
SKB 130–139
veya
DKB 85–89
Evre 1
SKB 140–159
veya
DKB 90–99
Evre 2
SKB 160–179
veya
DKB 100–109
Evre 3
SKB ≥180
veya
DKB ≥110
Ortalama risk
Ortalama risk
Hafif artmış risk
Orta artmış risk
Yüksek artmış
risk
1–2 RF
Hafif artmış risk Hafif artmış risk Orta artmış risk
Orta artmış risk
Çok yüksek
artmış risk
≥ 3 RF, MS,
OD veya
diyabet
Orta artmış risk
Yüksek artmış
risk
Yüksek artmış
risk
Yüksek artmış
risk
Çok yüksek
artmış risk
Çok yüksek
artmış risk
Çok yüksek
artmış risk
Çok yüksek
artmış risk
Çok yüksek
artmış risk
Çok yüksek
artmış risk
Diğer RF, OD
veya hast.
Başka RF yok
Gerçekleşen
CV veya
böbrek hast.
MS = metabolik sendrom, OD = subklinik organ hasarı, RF = risk faktörleri
Antihipertansif tedaviye başlanması
2007 Guidelines for the Management
of Arterial Hypertension (ESH–ESC)
Yaşam Tarzı Değişiklikleri
• Kan basıncını veya KV riski azalttığı kabul gören ve tüm
hastalara uygulanması gereken yaşam tarzı değişiklikleri:
 Sigaranın kullanımına son verilmesi
 Kilo verilmesi (ve kilonun korunması)
 Aşırı alkol tüketiminin azaltılması
 Fiziksel egzersiz yapılması
 Tuz alımının kısıtlanması
 Meyve/sebze tüketiminin artırılması ve doymuş/total yağ
tüketiminin azaltılması
Yaşam Tarzı Değişiklikleri
Değişiklik
Yaklaşık sistolik KB
azalması
Kilo vermek
5 - 20 mm Hg / 10 kg
Diyette sodyum kısıtlaması
2 - 8 mm Hg
Fiziksel aktivite
4 - 9 mm Hg
Alkol tüketiminin kısıtlanması
2 - 4 mm Hg
DASH yeme planını uygulamak
8 - 14 mm Hg
Dietary
Approaches to
Stop
Hypertension
• Sistolik KB ↓
Normotansiflerde
3.5 mm Hg
hipertansiflerde
11.4 mm Hg
http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/hbp/dash/
DASH diyeti
• Doymuş yağ asitlerinden, kolesterolden ve alınan toplam yağ
bakımından kısıtlı bir diyet
• Günlük tüketimde sebze, meyva ve düşük yağ alımının
özendirilmesi
• Kırmızı etin, tatlıların ve şeker içeriği yüksek içeceklerin
azaltılması
• Magnezyum, potasyum, kalsiyum, protein ve lifli besinlerden
zengin bir diyet
• Sodyum alımının 1.5 - 3 g’a indirilmesi
• Bu önlemlerle KB iki hafta içinde düşmeye başlar
Sacks FM. N Engl J Med 2001
SalTurkey ve INTERMAP Çalışması
(İdrar Sodyum- mEq/gün)
350
306,67
300
250
227,5
198,3
200
145,2
150
162,6
100
50
0
Ortalama tuz tüketimi: 18 g
Türkiye
(n=1768)
Japonya
(n=1145)
Çin
(n=839)
İngiltere
(n=501)
Amerika
(n=2195)
İdrar Na atılımı: 162 mEq/24 sa (30-300)
Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği, 2008
Türk Toplumunda Tuz Tüketimi ve Kan Basıncı Çalışması
Elliot P. Arch Intern Med 2006
Antihipertansif tedavide ilk ilaç seçimi
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH–ESC)
Beta Blokerler
Endikasyonlar
Angina pektoris, myokard infarktüsü sonrası,
kalp yetersizliği, taşiaritmiler, glokom, gebelik
Kontrendikasyonlar
Mutlak:
Astma, A-V blok (2. veya 3. derece)
Olası:
Periferik arter hastalığı
Metabolik sendrom, glukoz intoleransı
Atletler ve fiziksel olarak aktif hastalar
Kronik obstrüktif akciğer hastalığı
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH–ESC)
Tiyazid Diüretikler
Endikasyonlar
İzole sistolik hipertansiyon (yaşlılar)
Kalp yetersizliği
Siyahlarda hipertansiyon
Kontrendikasyonlar
Mutlak:
Gut
Olası:
Metabolik sendrom, glukoz intoleransı
Gebelik
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH–ESC)
ACE İnhibitörleri
Endikasyonlar
Kalp yetersizliği
Sol ventrikül hipertrofisi
Sol ventrikül disfonksiyonu
Karotis aterosklerozu
Myokard infarktüsü sonrası
Proteinüri/mikroalbüminüri
Diyabetik nefropati
Atrial fibrilasyon
Diyabet dışı nefropati
Metabolik sendrom
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH–ESC)
Anjiyotensin Reseptör Blokerleri
Endikasyonlar
Kalp yetersizliği
Sol ventrikül hipertrofisi
Myokard infarktüsü sonrası
Atrial fibrilasyon
Diyabetik nefropati
Metabolik sendrom
Proteinüri / mikroalbüminüri
ACE inhibitörüne bağlı öksürük
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH–ESC)
Dihidropiridin Grubu Kalsiyum Antagonistleri
Endikasyonlar
İzole sistolik hipertansiyon (yaşlılar)
Angina pektoris, sol ventrikül hipertrofisi
Karotis / koroner aterosklerozu
Gebelik
Siyahlarda hipertansiyon
Kontrendikasyonlar
Olası
Taşiaritmiler, konjestif kalp yetersizliği
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH–ESC)
Subklinik Organ Hasarı
Tercih Edilen İlaç
Sol ventrikül hipertrofisi
ACEİ, KKB, ARB
Asemptomatik ateroskleroz
KKB, ACEİ
Mikroalbüminüri
ACEİ, ARB
Böbrek disfonksiyonu
ACEİ, ARB
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH–ESC)
Tercih Edilen İlaç
Klinik Olay
İnme öyküsü
Herhangi bir KB düşürücü ilaç
Myokard infarktüsü öyküsü
BB, ACEİ, ARB
Angina pektoris
BB, KKB
Kalp yetersizliği
Diüretikler, BB, ACEİ, ARB, aldosteron
antagonistleri
Atrial fibrilasyon
Tekrarlayan
Sürekli
ARB, ACEİ
BB, dihidropiridin dışı KKB
SDBY/proteinüri
ACEİ, ARB, “loop” diüretikleri
Periferik arter hastalığı
KKB
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH–ESC)
Durum
Tercih Edilen İlaç
İzole sistolik HT (yaşlılarda)
Diüretikler, KKB
Metabolik sendrom
ACEİ, ARB, KKB
Diabetes mellitus
ACEİ, ARB
Gebelik
KKB, metildopa, BB
Siyah ırk
Diüretikler, KKB
ESH–ESC 2007:
Hipertansiyon tedavisi için algoritma
Dikkate alınacaklar: Tedaviden önceki KB düzeyi
Hedef organ hasarı ve risk faktörlerinin yokluğu ya da varlığı
Hafif KB yükselmesi
Düşük/orta KV risk
Konvansiyonel KB hedefi
Arasından seçim yapın
Düşük dozda tek ajan
Tam
dozda
önceki ajan
Düşük dozda
başka bir
ajana geçiş
Belirgin KB yükselmesi
Yüksek/Çok yüksek KV risk
Daha düşük KB hedefi
Düşük dozda 2 ilaçlı kombinasyon
Eğer KB hedefine ulaşılmazsa
Tam dozda
Düşük dozda
önceki
üçüncü bir
kombinasyon ilacın eklenmesi
Eğer KB hedefine
ulaşılmazsa
2–3 ilaçlı
kombinasyon
Tam dozda
monoterapi
Tam dozlarda
2-3-ilaçlı kombinasyon
Monoterapi ve Kombinasyon Tedavisi
• Hastaların büyük çoğunluğunda hedef KB değerlerine
ulaşabilmek için birden fazla ilaç kullanılmalı
• İki ilacın sabit dozda kombinasyonu, tedavi şemasını
basitleştirerek tedavi uyumunu artırmaktadır
• Pek çok hastada KB kontrolü iki ilaçla da başarılamamakta,
üç veya daha fazla ilacın kombinasyonunu kullanmak
gerekmektedir
Tedavi Yaklaşımları
Monoterapi/Kombinasyon tedavisi
•
42 çalışmanın yapılan meta-analizi:
– hedef kan basıncına ulaşmada iki sınıf ilacın
kombine edilmesi monoterapinin dozunun iki
katına çıkarılmasından daha etkilidir
Am J Med 2009; 122:290–300
Kan Basıncı Kontrolü: Birden Fazla İlaç İhtiyacı
Çalışma
(başarılan SKB)
ASCOT-BPLA (136.9 mmHg)
ALLHAT (138 mmHg)
IDNT (138 mmHg)
RENAAL (141 mmHg)
UKPDS (144 mmHg)
ABCD (132 mmHg)
MDRD (132 mmHg)
HOT (138 mmHg)
AASK (128 mmHg)
1
2
3
4
Ortalama Antihipertansif İlaç Sayısı
Bakris et al. Am J Med 2004
Dahlöf et al. Lancet 2005
Antihipertansif İlaç Kombinasyonları
Diüretikler
AT1-reseptör
blokerleri
ß-blokerler
α-blokerler
Kalsiyum
antagonistleri
ACE inhibitörleri
En fazla önerilen kombinasyonlar kalın çizgilerle gösterilmiştir
Çerçeveler kontrollü girişimsel araştırmalarda yararlı olduğu kanıtlanmış
antihipertansif ilaç sınıflarını göstermektedir
Tedavi Yaklaşımları
Monoterapi/Kombinasyon tedavisi
• ß bloker - diüretik kombinasyonu:
– glukoz metabolizmasını olumsuz etkileyebilir
• ACEİ - ARB kombinasyonu:
– yararları kuşkulu
– yan etki artışı
– antiproteinürik etkinlik
• En az %15 olguda 2’li ilaç kombinasyonu ile hedef kan
basıncına ulaşılamıyor
– En makul kombinasyon: RAS inhibitörü – KKB - diüretik
ACCOMPLISH & Çalışma Tasarımı
Yüksek riskli 11,506 hipertansiyon hastasında
kombinasyon tedavisi başlandı
Ortalama 36 aylık izlem
Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2004
ACCOMPLISH
Primer Sonlanım Noktası ve Bileşenleri
Jamerson KA et al. N Engl J Med 2008
80 yaş üzerinde de antihipertansif tedavi yararlı mı?
• %65-75 oranında İSH (arteriyel kompliyans ↓)
• İSH’luların %30’unda postural veya postprandial hipotansiyon
• Baroreseptör duyarlılığı, sempatik cevap ve serebral otoregülasyon ↓
• Diyastolik KB 65 mm Hg’nın altında diyastolik dolum ↓
•
İSH’de KV ve renal mortalite 2-4 kat daha fazla
Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışması
Cinsiyete göre hipertansiyon prevalansı
100
100
90
90
80
80
Yüzde
Yüzde %
%
70
70
60
60
50
50
Erkek
Erkek
Kadın
Kadın
40
40
30
30
20
20
10
10
0
0
18-29
Türkiye
18-29 30-39
30-39 40-49
40-49 50-59
50-59 60-69
60-69 70-79
70-79 >=80
≥80 Türkiye
18-29
İnme ilişkili ölümler
1600
1400
1200
1000
800
67,000
600
57,000
400
200
0
35-44
45-54
55-64
65-74
75-84
85+
N x 100
Rate/100,000
yaş grupları
source: www.cdc.gov
≥80 yaş antihipertansif tedavinin sonuçları
Çalışma
C&W
EWPHE
SHEP-P
SHEP
STOP
Syst-Eur
CASTEL
≥ 80 yaş
Hasta (n)
7
155
85
650
235
441
97
Ort. yaş
80
85
83
83
82
84
83
Max. yaş
81
97
99
96
85
98
89
Faydalar
A.D.
A.D.
A.D.
İnme ↓
A.D.
İnme ↓
A.D.
SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) klortalidon 5 yıl 3 inme ↓/100 hasta
Syst-Eur (Systolic Hypertension in Europe Trial) nitrendipin 2 yıl 0.3 inme ↓/100 hasta
Tedavi Kılavuzları Ne Diyor?
ESH/ESC 2007
JNC-7 2003
“80 yaş ve üzeri hastalarda, antihipertansif tedavinin
faydaları, henüz kesinlik kazanmamıştır”
“80 yaş ve üzeri hipertansif hastalar, diğer yaş grupları
gibi tedavi edilmemelidir ”
“Bugüne kadar yapılan klinik çalışmalarda, az sayıda
NICE
80 yaş ve üzeri hastalara yer verilmiştir ve
antihipertansif tedavinin faydaları henüz kesinlik
kazanmamıştır ”
BHS 2004
“80 yaş ve üzeri hipertansif hastaların tedavisi ile ilgili
henüz kesin kanıtlar mevcut değildir”
Çok Yaşlı Hastalarda
Hipertansiyon Çalışması
31 Mart 2008
ACC
• Çok yaşlı hipertansif hastalarda yapılan ilk morbiditemortalite çalışması (≥80 yaş)
• Çok yaşlı hipertansif hastalarda yapılan en büyük çalışma
3845 hasta
Beckett et al. ACC Congress, Chicago 2008
Çalışma Detayları
+ Perindopril 4 mg
+ Perindopril 2 mg
Indapamide SR 1.5 mg
Hedef
≤150/80
Placebo
Placebo
+ Placebo
+ Placebo
M-2
M-1
M0
M3
M6
M9
M12
M18
M24
M60
Kan Basıncı Seyri
180
15 mmHg
170
KanBlood
basıncı
(mm
Hg)
Pressure
(mmHg)
160
150
140
Placebo
130
120
Indapamide SR +/perindopril
Ortalama
takip 1.8 yıl
I
110
6 mmHg
100
90
80
70
0
1
2
3
Follow-up
(years)
İzlem
(yıl)
4
5
Tüm İnmeler (30% azalma)
Her 100 hastada olay sayısı
Plasebo
grubu
p= 0.055
Aktif
İ
tedavi
grubu
İzlem (yıl)
Risk altındaki hasta sayısı
Plasebo grubu
1912
1484
807
374
194
Aktif tedavi grubu
1933
1557
873
417
229
Ölümcül İnme (39% azalma)
Her 100 hastada olay sayısı
Plasebo
grubu
p= 0.05
İ
Aktif
tedavi
grubu
İzlem (yıl)
Risk altındaki hasta sayısı
Plasebo grubu
1912
1492
814
379
202
Aktif tedavi grubu
1933
1565
877
420
231
Per-Protokol
HR
95% CI
P
Tüm inmeler
- 34%
0.46 - 0.95
0.025
Total mortalite
- 28%
0.59 - 0.88
0.001
Fatal İnme
- 45%
0.33 - 0.93
0.021
Kardiyovaskuler mortalite
-27%
0.55 - 0.97
0.029
Kalp yetersizliği
-72%
0.17 - 0.48
<0.001
Kardiyovaskuler olaylar
- 37%
0.51 - 0.71
<0.001
80 yaş ve üzerinde hipertansiyon tedavisi
• Önce yaşam tarzı değişikliği
• İlaç olarak ilk seçenek düşük doz tiyazidler
• Hedef
Sistolik KB <140 mm Hg
Diyastolik KB: 65-85 mm Hg
• Beta blokerler ilk ilaç olarak seçilmemeli
Hipertansiyon & İnme, Geçici iskemik atak
• PATS (Post-stroke antihypertensive treatment study) (indapamid)
• PROGRESS (Perindopril Protection against Recurrent Stroke Study)
(perindopril, sıklıkla indapamid ile)
Rekürren inme %30 ↓
Beyin-damar hastalığında KB’nı azaltmak sekonder önlemede etkilidir
• PROGRESS subgrup analiz
İnme %43 ↓
Sistolik KB 12.3 mm Hg ↓
İskemik inme %36 ↓
Hemorajik inme %76 ↓
• SCOPE (Study on Cognition and Prognosis in the Elderly) (candesartan)
İnme öykülü hastalarda inmede ve major CV olaylarda ↓
• MOSES (MOrbidity and Mortality after Stroke)
(eprosartan vs nitrendipin) BDH öykülü hastalarda CV olaylarda %31 ↓