Slayt 1 - İstanbul Tıp Fakültesi

ÇOCUKTA SOLUNUM
SİSTEMİ SEMİYOLOJİSİ
Ü. Çocuk Sağlığı Enstitüsü
İ Tıp Fakültesi Genel Pediatri Bilim Dalı
F.OĞUZ
SEMİYOLOJİ
Tıptaki kelime anlamı;
Hastalıkların
• Belirti (semptom) ve
• İşaretleriyle (fizik muayene ile elde edilen
bulgular) ilgilenen bilim dalıdır.
• Belirti ve işaretlerin bir kısmını hasta şikayet
olarak ifade etse de sağlıklı ve detaylı veriler
ancak ayrıntılı bir öykü ve sistemik muayene
ile elde edilebilir
F.OĞUZ
SOLUNUM SİSTEMİ
Solunum sistemi vücudun tüm
organlarına yaşamsal fonksiyonlarını
devam ettirmek için gerekli oksijeni
sağlayan önemli bir sistemdir.
F.OĞUZ
SOLUNUM SİSTEMİ
• Üst solunum yolları; ağız,burun, paranazal
sinüsler, kulak, farinks, tonsiller ve larinksten
oluşur.
• Alt solunum yolları; trakea. bronşlar,
bronşioller ve alveollerden oluşur.
F.OĞUZ
Solunum yolları
F.OĞUZ
ÖYKÜ
AŞAĞIDAKİ SORULAR MUHAKKAK SORULMALIDIR
 SOLUNUM SEMPTOMLARI (dispne, öksürük, ağrı,
hışıltı,horlama, apne, siyanoz, balgam, hemoptizi, göğüs ağrısı)
 BAŞLANGIÇ ZAMANI
 Semptomun gündüz-gece oluşu, ekzersiz veya gıdalarla
ilgisi
 ÇEVRE : hava kirliliği sigara, allerjenler
F.OĞUZ
ÖYKÜ
▫ AİLE ÖYKÜSü
 Kardeş veya ailenin diğer fertlerinde
benzer bulgular – viral enfeksiyon
 Veya solunum komponentli herhangi bir
kronik hastalık-tbc
 Veya genetik: kistik fibroz, alpha1antitripsin eksikliği, astım gibi bir hastalık
olup olmadığı sorgulanmalıdır.
F.OĞUZ
ÖYKÜ
▫ SOLUNUM SİSTEMİ birçok diğer sistemlerle
etkileşim içerisinde olduğu için bu sistemle ilgili bir
semptom veya hastalık kardiyak, GİS, MSS,
Hematolojik ve immun sistemle ilgili de olabilir,
bunlar irdelenmelidir.
 Örn. Tekrarlayan pnömonisi olan bir çocukta GİS reflu ,
immün yetersizlik, D vitamin eksikliği vb olabilir
F.OĞUZ
SOLUNUM SEMPTOMLARI
• Dispne
•
•
•
•
•
•
•
Öksürük-balgamlı öksürük
Hemoptizi
Siyanoz
Hışıltı
Stridor
Göğüs ağrısı
Çomak parmak
F.OĞUZ
SOLUNUM SEMPTOMLARI
Dispne
• Solunum işlevinin yetersiz kaldığı durumlarda hasta
hava açlığı hisseder ve soluk alabilmek için bütün
gücünü kullanır
• Yani solunum güçlüğü vardır ve yardımcı solunum
kasları devreye girer.
F.OĞUZ
SOLUNUM SEMPTOMLARI
Dispne
•
Burun kanadı solunumu,
•
Çekilmeler
-suprasternal
-fossa jugularis ve
-interkostal kaslarda
•
Taşipne (hızlı solunum)
F.OĞUZ
Dispne
• Gece sabaha karşı nefes darlığı astımda
görülür. Bu hastalarda öksürük ve vizing
dispneyle birliktedir.
F.OĞUZ
SOLUNUM SEMPTOMLARI
Öksürük
• Farinks, paranazal sinüsler, dış kulak kanalı, alt
solunum yollarında ve mide mukozasında bulunan
öksürük reseptörlerinin ;
- tahriş edici uyaranlar,
- solunum yolu enfeksiyonları,
- enflamasyon,
- yabancı cisim,
- endobronşial lezyon gibi uyaranlara refleks yanıtıdır.
F.OĞUZ
SOLUNUM SEMPTOMLARI
Öksürük
•
•
•
•
•
Süresi
Sürekli-aralıklı
Şiddeti
Gece gündüz farkı-Tipi
Kuru veya produktif
F.OĞUZ
SOLUNUM SEMPTOMLARI
Öksürük
• Süresi
ani başlangıçlı boğulur gibi; yabancı
cisim aspirasyonu
akut 30 gün ve altında; çoğunlukla akut
viral ÜSYE , daha nadir ASYE ve sol kalp
yetersizliği
kronik 30 gün
• Sürekli-aralıklı/tekrarlayıcı
F.OĞUZ
Sürekli öksürük
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Öksürük reseptörlerinde duyarlık artışı (enfeksiyonu izleyerek)
Bronşiyal reaktivitede artma (astım)
Kronik sinüzit
Kronik bronşit
Bronşektazi
Yabancı cisim aspirasyonu
Tekrarlayan aspirasyon (farinkste işlev bozukluğu, trakeolaringoözofageal ya da trakeo-özofageal fistül)
Gastroözofageal reflü (GER)
Enfeksiyonlar (boğmaca, tüberküloz, mantar)
Trakea ve bronşlara bası (vasküler kalka, lenf bezi, kist, tümör)
Trakeomalazi
İnhale edilen tahriş edici maddeler (sigara, vb)
Dış kulak kanalı tahrişi
Alışkanlık öksürüğü (psikojen)
F.OĞUZ
Tekrarlayan öksürük
•
•
•
•
•
Bronşiyal reaktivitede artma (astım)
Üst solunum yollarından drenaj
Aspirasyon sendromları
Sık solunum yolu enfeksiyonu
İdiyopatik pulmoner hemosideroz
F.OĞUZ
Öksürük- Tipi- gece gündüz farkı
Öksürük tipi
Olası neden
•
Paroksismal
Boğmaca, parapertusis enf, kistik fibroz, yabancı cisim, Clamidia, Mikoplasma enf.
•
Havlar gibi, arsız
Krup, psikojenik
•
Boğuk
Laringeal tutulum
•
Ani başlangıç
Yabancı cisim, pulmoner embolizim
•
Boğaz temizleme
Postnazal akıntı
•
Egzersizle artar
Reaktif havayolları
•
Beslenme sonrası
Aspirasyon, gastroösofageal reflü
•
Mevsimsel
Allerjik rinit, reaktif havayolları hastalıkları
•
Gündüz var gece asla olmaz
Psikojenik, alışkanlık
•
Geceleri en belirgin
Uykudan hemen sonra; sinüzit, GER, geniz akıntısı
Geceyarısı ve sabaha karşı; astım
•
Sabahları en belirgin
Kistik fibroz, bronşektaziler, kr. bronşit
F.OĞUZ
Öksürük- Kuru veya produktif
Kuru öksürük
• Tahriş edici maddelerin inhalasyono,
• Alerjenler,
• Akut viral ÜSYE ve atipik bakteri enfeksiyonları (clamidia,
mikoplazma) vb
Yumuşak-prodüktif
• Akut ; bronşit, pnömoni,
• Kronik; bronşektazi , kistik fibroz,
• Adenoid, sinüslerin drenajı
F.OĞUZ
Balgamlı öksürük
• Solunum yolları mukus glandlarında yapılan ve
mukosiliyer savunma mekanizmasında önemli roller
üstlenen, ekspektorasyonla atılan sekresyona
balgam denir.
• Sağlıklı kişilerde oluşan balgam az miktarda olup
genellikle farkında olmadan yutulduğu için bir
semptom olarak karşımıza çıkmaz.
• Küçük çocuklarda balgam sık değildir.
F.OĞUZ
Balgamlı öksürük
• En sık bronşektazi,akciğer absesi, kistik fibroz,sinüzit
ve pnömoninin prodiktif döneminde görülür.
• Balgamın özellikleri tanıda son derece önemlidir
-Renksiz- şeffaf balgam; akut bronşiyolit, trakeit ve viral
ÜSYE’de
-Berrak-yapışkan inatcı balgam; astım, kronik bronşit
-Pürülan ve bazen pis kokulu balgam; bronşektazi,akciğer
absesi,ampiyem
-Paslı balgam; pnömokoksik pnömoni
-Soğan zarına benzer membran içeren kaya suyu gibi bol
miktarda berrak balgam ; kist hidatik perforasyonu
F.OĞUZ
Hemoptizi
• Alt solunum yollarından kaynaklanan, genellikle
öksürük ve balgam ile birlikte olan kanamadır.
• Çok az miktarda, balgama bulaşık çizgi
şeklinde olabileceği gibi, yaşamı tehdit eden
massif kanamalar da olabilir.
F.OĞUZ
Hemoptizi
Öksürükle ağızdan kan gelmesi sözkonusudur.
• Enfeksiyonlar (trakeobronşit, pnömoni, tüberküloz, kist
•
•
•
•
•
hidatik, akciğer absesi, aspergilloz)
Trakeostomi
Bronşektazi
Yabancı cisim
Pulmoner arteriovenöz malformasyon
Alveoler kanama sendromları (Goodpasture, Wegener,
idiyopatik hemosideroz, Horner sendromu)
• Travma
• Kardiyovasküler hastalıklar
-mitral darlık
-sol kalp yetersiziliği
-pulmoner emboli
-aort anevrizması
F.OĞUZ
Hemoptizi
BURUN, DİŞETİ, NAZOFARİNKS,
LARİNKS, ÖZAFAGUS İLTİHAPLARI VE
YARALANMALARINDA DA AĞIZDAN KAN
GELEBİLİR VE HEMOPTİZİ İLE
KARIŞABİLİR. Bu bölgeler ayrıntılı
muayene edilmelidir.
AYRICA HEMATEMEZDEN DE AYIRT
EDİLMELİDİR.
F.OĞUZ
Siyanoz
• Redükte hemoglobinin (oksijensiz hemoglobin) 5
gr/dl’ nin üzerine çıkması sonucu deri ve
mukozalarda oluşan morumsu renk değişikliğine
siyanoz denir.
• Anemi durumunda ve koyu esmer kişilerde
siyanoz farkedilmeyebilir. Polisitemi durumunda
ise olduğundan fazla görülebilir.
F.OĞUZ
Siyanoz
Santral siyanoz
Siyanoz mukozalar(dudak, dil, dişeti,) ve tırnak yatağında
belirgindir. Perifere gelen kan yeterince oksijenlenmemiştir
• Fallo tetralojisi gibi sağ-sol şantlı konjenital kalp
hastalıkları
• Akciğerlerde ventilasyon – perfüzyonu bozan hastalıklar
• Konjenital-edinsel methemoglobinemi
• Ayrıca MSS hastalıklarına bağlı gelişen solunum
depresyonunda da santral siyanoz gelişebilir,
F.OĞUZ
Periferik siyanoz
Perifere gelen kan yeterince oksijenlenmiş ve oksijen
satürasyonu yüksektir.
• Dolaşım yavaşlamasına bağlı olarak (kalp yetersizliği, şok,
lokal dolaşım bozukluğu) dokuların normalden daha
fazla oksijeni dokulardan çekmesi sonucu gelişir. Parmak
uçlarında siyanoz ve solukluk vardır.
• Soğuğa maaruz kalma sonucu da vazokonstriksiyona bağlı
olarak parmak uçlarında siyanoz gelişir.
F.OĞUZ
Hışıltı (vizing)-ıslık sesi
• Relatif olarak sık ve ciddi alt solunum yolları
obstrüksiyonu sonucu gelişir. Obstrüksiyon
yeri introtorasik trakeadan küçük bronş veya
bronşiollere kadar herhangi bir yerde olabilir.
• 2–3 yaş çocuklarda hışıltıya eğilim daha
fazladır Bronkospazm, mukozal ödem, ve aşırı
sekresyon birikimine bağlı olarak hava yolları
daha küçük olması nedeniyle göreceli olarak
obstrüksiyon daha şiddetli olur.
F.OĞUZ
Vizing
• Akut hışıltı-vizing
▫ 4 haftadan kısa süreli hışıltı atağı
 Bronşiyolit
 İlk astım atağı
 Yabancı cisim aspirasyonu
 Özellikle öncesinde tamamen sağlıklı bir çocukta ani ve ciddi bir hışıltı bu tanıyı
düşündürmelidir
 Konjestif kalp yetersizliği tanısı da dışlanmalıdır
• Persiste eden/tekrarlayıcı vizing
▫ Tekrarlayan veya >4 hf devamlılık gösteren vizingde
 Çogunlukla reaktiv hava yolları/astım
 Anatomik alt solunum yolları anormallikleri
 Trakeobronkomalazi
 Hava yollarına dıştan bası yapan anomaliler






Bronkopulmoner displazi
Gastroösofageal reflu
Kistik fibroz
Primer silier diskinezi
Alpha1-antitripsin eksikliği
Bronşektazi
F.OĞUZ
Stridor
Stridor laringeal bölgenin tıkanması veya ekstratorasik trakea ile
ilişkili, inspiryumda duyulan sert, orta-tizlikte bir sestir. Genellikle
köpek havlamasına benzer krup öksürüğü ve boğuk bir ses eşlik
eder.
• Akut stridor
Sıklıkla çocuklarda
 Larinksin viral enfeksiyonları ve krup;
 Yabancı cisim
 Travma varlığında duyulur
• Kronik stridor
•
 Çok az bebekte yaşamlarının ilk gün veya haftasında tekrarlayan veya
süreklilik gösteren stridor olabilir.
 Stridora neden olan büyük hava yolları konjenital anomalilerinde çoğunlukla
stridor doğumdan hemen sonra ortaya çıkar
 Sırt üstü yatış pozisyonunda artan stridor laringomalazi veya
trakeomalaziyi düşündürmelidir.
 Stridora ses kısıklığı ve afoni de eşlik ediyorsa vokal kordların tutulumu
düşünülmelidir
F.OĞUZ
Tekrarlayan ve persiste eden stridor
nedenleri
•
•
Tekrarlayan
-Alerjik (spazmodik) krup
-Solunum yolu enfeksiyonları
-Laringomalazi
Persistan
-Laringeal obstriksiyon
Laringomalazi
Papillom
Kist
Yabancı Cisim
Vokal kordların bilateral addüktor paralizisi
-Trakeobronşial patolojiler
Trakeomalazi
Endotrakeal/Endobronşial tümörler
Subglottik trakeal stenoz
-Dıştan bası
Mediastinal kitleler
Vasküler halka
Lober anfizem
Bronkojenik kist
Tiromegali
Özofaguste yabancı cisim
-Trakeoözofageal fistül
F.OĞUZ
Göğüs ağrısı
Göğüs ağrısı; göğüs duvarı, parietal plevra,
perikard, miyokard, mediastinal yapılar ve
abdominal organlardan kaynaklanır.
• Özellikle büyük çocuklarda ve adolesanda sık rastlanır ve 12
yaştan sonra daha çok psikojenik kaynaklıdır. Bunlar ani başlayan,
egzersizle ilişkisi olmayan, inspiryumda artan ve kısa süreli
ağrılardır. Prekordium üzerinde veya göğsün herhangi bir yerinde
hissedilir ve uykudan uyandırmaz. Hemen hergün tekrarlar ve 1-2
yıl sürebilir.
• Küçük çocuklarda ise sıklıkla altta yatan bir kalp-akciğer
problemi vardır.
F.OĞUZ
Göğüs ağrısı
1.KARDİYAK
• Yapısal
• Edinsel
• Ritim bozuklukları
2.NONKARDİYAK
• Göğüs duvarı lezyonları
deri,
kas ve
iskelet sistemleri,
• Solunum sistemi lezyonları
• Gastrointestinal sistem lezyonları
• Nörolojik sistem lezyonları
• Psikojenik
F.OĞUZ
Göğüs ağrısı nedenleri
A-Nonkardiyak
1-Göğüs duvarı lezyonları
Cilt lezyonları(Zona;interkostal nevralji)
Kas lezyonları,(epidemik miyalji)
Kostokondritler,
Kayan Kosta sendromu,
Hipersensitif Kosta sendromu,
Travmalar
Prekordial “catch” sendromu
Meme dokusuna ait nedenler
Vertebral nedenler,
Tümörler
Jüvenil romatoid artrit,
Trişinozis
2- Solunum sistemi lezyonları
Plörezi,
Pnömotoraks,
Pnömomediastinum,
Trakeit, bronşit, pnömoni,
Astım,
Diyafram irritasyonları,
Orak hücreli anemi.
3-Gastrointestinal sistem lezyonları
Özofagusa ait nedenler,
Özofajit,
Spazm,
Reflü,
Akalazya,
Hiatus hernisi,
Ülser,
Yabancı cisimler,
Splenik fleksura sendromu.
4-Psikojenik nedenler
Hiperventilasyon,
Konversiyon,
Somatizasyon,
Depresyon,
Anksiyete.
5-Nörolojik sistem lezyonları
Radiküler sendrom,
Kafa içi basınç artması.
B-Kardiyak nedenler
Hipertrofik kardiyomiyopati,
Valvuler, subvalvuler aort darlıkları
Mitral valv prolapsusu
Kardiyomiyopatiler,
Koroner arter anomileri,
Sinüs Valsalva anevrezma rüptürleri,
Aort kökü diseksiyonu,
Valvüler pulmoner darlık.
2-Edinsel hastalıklar
Miyoperikarditler,
Romatizmal miyoperikarditler,
Otoimmün perikarditler,
Koroner arterit,
Enflamasyon,
Tümörler,
Pulmoner emboliler,
Kokain kullanımı.
3-Ritim bozuklukları
Supraventriküler taşıkardiler,
Ventriküler taşıkardiler,
Ventriküler ektopi.
1-Yapısal hastalıklar
Sol ventrikül çıkış yolu darlıkları,
F.OĞUZ
Solunum sistemi hastalıklarında Göğüs
ağrısı
Trakea, plevra ve diyaframdan kaynaklanan
ağrılar
• Trakeobronşial ağrı
Akut trakeitde öksürükle artan ve yanma hissi ile birlikte
substernal hissedilen ağrı en sık rastlanan ağrıdır
• Diyafragmatik ağrı
Frenik ve interkostal sinirlerle alakalıdır.
• Plevral ağrı
F.OĞUZ
Trakea, plevra ve diyaframdan
kaynaklanan ağrılar
Plevral (plöritik) göğüs ağrısı:
• Derin inspirasyon, gülme ve öksürükle artan, bıçak
saplanır nitelikteki batıcı ağrı pariyetal plevra
kaynaklıdır. Ancak göğüs duvarı ve perikard ağrıları
da derin inspirasyonla artabilir.
• En sık neden plörezi, pnömoni, pulmoner emboli,
pnömotoraks ve perikardittir.
• Ayrıca kollajen doku hastalıklarında seröz zarların
tutulması, orak hücreli anemi ve ailevi anjionörotik
ödemde plevra sinirlerinin uyarılması ile göğüs ağrısı
olabilir.
F.OĞUZ
Çomak parmak
• El ve ayak parmaklarının terminal falankslarında
bağ dokusundaki fokal büyümenin neden olduğu bir
bulgudur.
• İdiyopatik, doğumsal veya sonradan kazanılmış olabilir,
• Kistik fibroz, bronşektazi ve ampiyem en sık nedenlerdir
• Ektrensek allerjik vaskülit, siroz, pulmoner arteriovenöz
malformasyonlar, bronşiyolitis obliterans, sarkoidoz,
akciğer absesi, kr. astım ve hipertrofik osteoartropatide
de görülebilir.
• Akciğer absesi ve ampiyemde bazen haftalar içerisinde
gelişebilir ve etkin tedavi ile de gerileyebilir.
F.OĞUZ
Çomak parmak
F.OĞUZ
38
FİZİK MUAYENE VE BULGULAR
• Toraks muayenesinde göğüs kafesinin
inspeksiyonu, palpasyonu, perküsyonu ve
oskültasyonu sırasıyla yapılmalıdır.
• Fizik bulguları aynı anatomik bölge, çizgi ve
noktalardan oluşan referanslara göre
değerlendirmek ve ortak bir mesleki dil ile
ifade edebilmek için topografik anatomik
bilgiler kullanılır.
F.OĞUZ
FİZİK MUAYENE VE BULGULAR
Göğüsün ön arka ve yandan çizilen hayali
çizgileri ve işaretleri
F.OĞUZ
Akciğer Loblarının Önden ve Arkadan
Görünüşü
F.OĞUZ
Akciğer Loblarının Yandan Görünüşü
F.OĞUZ
FİZİK MUAYENE (FM)
• 1. İnspeksiyon,
• 2. Palpasyon,
• 3. Perküsyon,
• 4. Oskültasyon
F.OĞUZ
Göğüsün inspeksiyonunda;
•
•
•
•
•
•
Göğüs duvarı deri ve yumuşak dokuları
Göğüsün anatomik yapısı (simetri)
Şekil bozuklukları (deformite)
Solunuma katılımı (ekspansiyon)
İnterkostal – suprasternal hareketler
Solunum şekli değerlendirilir.
F.OĞUZ
İnspeksiyon
1.Göğüs duvarı deri ve yumuşak dokular
• Derinin renginde değişiklik, solukluk veya
siyanoz görünümü tanı açısından anlamlıdır .
• Yüz, boyun, göğüsün üst kısmı ve kollarda
yerel ödem, yüzeyel venlerde kollateral ve
yaygınlıkta artma, vena kava süperior
sendromu için tipiktir.
F.OĞUZ
2.Göğüsün anatomik yapısı (simetri)
Tek taraflı asimetri
• Sağ ventrikül hipertrofisi
• Pnömotoraks
• Lokalize kr. akciğer hastalığı
• Skolyoz
• Hemihipertrofi
• Tek taraflı akciğer tümörü
• Doğuştan göğüs kası yokluğu
F.OĞUZ
3.Şekil bozuklukları (deformite)
Fıçı göğüs
• Kronik obstrüktif akciğer hastalıkları
• Raşitizm
• Morquio
• Noonan sendromu
Kunduracı göğsü
• Doğumsal-ailevi
• Raşitizim
• Marfan ve Noonan sendromu
Kuş göğsü
• Doğumsal-ailevi
• Raşitizim
F.OĞUZ
Toraks Deformiteleri
F.OĞUZ
48
Toraks Deformiteleri
•Chapele costal- raşitik rosary Kıkırdak kemik birleşme
yerlerinde tesbih tanesine benzetilen şişliklerdir
. Diyafragragma kaslarının göğüs duvarına yapıştığı
yerde , inspirasyon sırasında yumuşak kostaların içeri
çökmesine bağlı horizontal çökme alanına ‘Harrison
Oluğu’ adı verilir. Raşitizmin önemli bulgularındandır.
F.OĞUZ
4.Solunuma katılımı (ekspansiyon)
İki tarafın solunuma eşit katılıp katılmadığı
Değerlendirilir
Tek taraflı azalma
Çift taraflı azalma
Pnömoni
Bronşial astım
Plörezi
Amfizem
Ampiyem
Akciğer fibrozisi
Pnömotoraks
Atelektazi
Yabancı cisim aspirasyonuna bağlı amfizem
F.OĞUZ
5. İnterkostal, suprasternal –
infrasternal ve diyafram kaslarının
hareketi değerlendirilir
İnterkostal kasların hareketinin artması; çekilmeretraksiyon
• Akciğer hastalıkları
• Kalp hastalıkları
• Peritonit
• Sütçocuğunda burnun pürülan bir akıntı ile tıkanması
veya koanal atrezide de orta derecede görülebilir
İnterkostal kasların hareketinin azalması
• İnterkostal sinir felci
F.OĞUZ
İnterkostal kasların hareketinin asimetrik olması
• Pnömoni, pnömotoraks, atelektazide lezyonun olduğu
tarafta hareketler azalır, karşı tarafta artar.
Suprasternal çekilme
• Larinks ve üst solunum yollarının obstrüksiyonunda
(larinks spazmı, larinks ödemi, yabancı cisim aspirasyonu,
konjenital laringeal stridor) ortaya çıkar
İnfrasternal çekilme
• Alt solunum yollarının obstrüksiyonunda (akut
bronşiolit, bronşial astım, kistik fibrozis) ortaya çıkar
F.OĞUZ
6.Solunum şekli değerlendirilir.
•
•
•
•
•
Torasik – abdominal
Solunum sayısı
Solunum derinliği
Solunum rahatlığı ve
Solunum ritmi
F.OĞUZ
6.Solunum şekli değerlendirilir.
• Torasik – abdominal
Sütçocukluğu döneminde solunum abdominal ya da
diyafragmatiktir. Bu dönemde torasik solunum
gözlenmesi abdominal distansiyon veya akciğer
hastalığını düşündürür. Yaş arttıkca göğüs kasları
da solunuma katılır ve 6 yaşından sonra torasik
solunum ön plana çıkar. Adolesan ve erişkin
kadınlarda solunum torakal erkeklerde ise
abdominaldir.
F.OĞUZ
6.Solunum şekli değerlendirilir.
• Solunum sayısı
• Toraks hareketi solunumu değerlendirmek için
yeterlidir.
• Küçük çocuklarda hafif hareketle bile solunum
sayısı değişebileceğinden uyurken saymak daha
doğrudur.
• Ancak uyurken solunum yüzeyel olduğundan saymak
zorlaşabilir. Steteskop çocuğa temas etmeden
diyaframlı yüzü burnun hemen altında tutularak
ekspiryumda havanın diyaframa çarpması ile oluşan
ses sayılarak doğru solunum sayısına ulaşılabilir.
F.OĞUZ
6.Solunum şekli değerlendirilir.
• Solunum sayısı
• Dikkatlice sayıldığında basit fakat oldukca değerli
ipuçları veren değerli bir solunum testidir.
• Sayısı yaşla değişir.
• Taşipne solunum sayısının normalden fazla
• Bradipne solunum sayısının normalden az olmasıdır
F.OĞUZ
YAŞA GÖRE SOLUNUM SAYISI/DAKİKA ve
TAŞİPNE ÖLÇÜTLERİ (WHO 1995)
Yaş
Normal
Taşipne sınırı
0-2 ay
30-60
60
3-11 ay
25-40
50
1-5 yaş
20-30
40
≥ 5 yaş
15-25
30
F.OĞUZ
Taşipne
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tüm akciğer hastalıkları
Anksiyete
Egzersiz
Ateş
Anemi
Metabolik asidoz (ishal, diyabet, salisilat intoksikasyonu gibi)
Konjestif kalp yetersizliği
MSS enfeksiyonları
İlaç intoksikasyonları ;
- Sempatomimetikler (kokain, efedrin, teofilin, amfetaminler,
kafein, nikotin),
- Santral etkili halusinojenler (LSD, fensiklidin),
- Antikolinerjikler,
3 yaş altında ÜSYE ve MSS enfeksiyonlarında nadiren 50’nin
F.OĞUZ
üzerine çıkar
Bradipne
•
•
•
•
•
MSS depresyonu (en sık neden)
Metabolik alkaloz
KİBAS
Ağır sedasyon
İntoksikasyonlar
-Santral sinir sistemi baskılayıcıları (Opyatlar, sedatif
hipnotikler, alkoller, antidepresanlar, antipsikotikler,
sempatolitikler, uçucu inhalantlar, kolinerjik ajanlar, kas
gevşeticileri, antikonvülzanlar)
-Solunum kaslarında yetersizlik yapan maddeler
(Botulizm,nörotoksini olan yılan zehiri, nöromusküler blokerler,
nikotin (geç dönemde), paralitik kabuklu deniz hayvanı zehirleri
(Saxitoxin), kirpi balığı zehiri (Tetrodoxin),
F.OĞUZ
Solunum derinliği
• Apne 20 saniyeden uzun süren
bradikardi ile siyanozun eşlik
ettiği solunum durmasıdır
• Hiperpne solunum derinliğinin artması
Yüksek ateş, anemi salisilizm, metabolik asidoz ve
akciğerde ölü boşluğun arttığı tüm durumlar
• Hipopne solunum derinliğinin azalması
Metabolik alkaloz, solunumsal asidoz, bilateral
diyafram paralizisi ve MSS depresyonu
F.OĞUZ
Solunum rahatlığı
• Hiçbir zorlanma olmadan yapılan normal
solunum öpne olarak tanımlanır
• Dispne ise zorlu bir solunumdur ve tüm
yardımcı solunum kasları kullanılır
Burun kanadı solunumu, suprasternal, fossa
jugularis ve interkostal kaslarda çekilmeler ve
taşipne gözlenir
F.OĞUZ
Dispne türleri
İnspiratuar dispne
•
Nefes
alırken zorluk olmasıdır.
• Üst hava yollarında tıkanıklığı gösterir.(akut larenjit,
larinkste ödem, yabancı cisim, dıştan hava yoluna bası vb)
• Çoğu kez sesli solunum (stridor ) ile birliktedir.
• İnspiryum uzamıştır ve inspiryum sırasında jugüler
fossada çekilme olur.
F.OĞUZ
Dispne türleri
Ekspiratuar dispne
• Alt solunum yollarında hava akımının engellenmesinin
bulgusudur. (İlk 2 yaşta; bronşiyolit,bronkopnömoni,
daha büyüklerde ; bronşiyal astım. Ayrıca yabancı cisim ,
kalp yetersizliğine bağlı akciğer ödemi ve dıştan hava
yoluna bası vb ).
• Ekspiryum uzamıştır ve
• Alt interkostal kaslarda çekilme olur.
F.OĞUZ
Dispne türleri
• Ortopne
Nefes darlığının yatınca ortaya çıkıp, oturunca azalıyor olması
durumudur (astım, ağır kalp hastalığı, kronik obstrüktif akciğer
hastalığı (KOAH) akut atak, akciğer ödemi)
• Paroksismal noktürnal dispne
Uykunun başlangıcından 2-4 saat sonra hasta uykudan hava açlığı
ile uyanır. Yatağının kenarına oturarak, yataktan kalkarak ve
pencere açarak hava almaya çalışır. Rahatlama çok hızlı değildir;
10-15 dak sürer. (Mitral darlığı ve sol ventrikül yetersizliği).
Hava açlığı sırasında hışıltı ve vizing de olabilir ve astımla
karışabilir. Bu nedenle “kardiyak astım” olarak da isimlendirilir.
F.OĞUZ
Dispne türleri
• Trepopne
Lateral pozisyonda bir tarafa yatınca görülen öbür
yana yatınca kaybolan dispnedir.(tek taraflı akciğer
hastalığı, plevral sıvı veya trakeobronşial sistem
proksimal düzeyde tıkanıklık)
• Platipne
Oturur durumda dispne var yatınca kaybolur.
(pulmoner arteriovenöz malformasyon, atrial miksoma)
• Ayrıca egzersiz, korku, ağrı, hipertiroidi, anemi ve
kardiyovasküler hastalıklarda da dispne olabilir
F.OĞUZ
Solunum ritmi
• Sağlıklı kişilerde solunum herzaman düzenli
olmayabilir.
• Solunumun gerek derinliği gerekse aralıkları
belirgin bir şekilde farklılık gösterebilir.
F.OĞUZ
SOLUNUM TİPLERİ
SOLUNUM tipleri
• Periyodik solunum
Yenidoğanda
özellikle preterm bebeklerde yaşamın ilk
günlerinde gözlenen ve 4 hafta kadar sürebilen dakikada
3 ten fazla 20 saniyeden kısa süreli asiyanotik apneik
periyodik solunumdur
• Cheyne-Stokes solunumu
Büyük çocuklarda ve erişkinde apne ve hiperpne
semptomlarının birbirini izlemesi ile oluşan periyodik
solunum tipidir (KİBAS, serebral travma,intrakranial
kanama, narkotik zehirlenmeler ve konjestif kalp
yetersizliği) .
F.OĞUZ
SOLUNUM TİPLERİ
SOLUNUM tipleri
• Biot tip solunum
Apne nöbetleriyle kesilen değişik-düzensiz
amplitüdlü ve frekanslı solunum tipi (ağır beyin
hasarı, ensefalit, bulber poliomiyelit)
• Kusmaull solunumu
Derin ve hızlı solunumdur (diyabetik ketoasidoz,
salisilizm)
• Paradoksal solunum
İnspiryumda göğsün içe çökmesi (interkostal
kasların paralizisi, üst solunum yolları tıkanması,
F.OĞUZ
pretermlik)
TORAKS DIŞI İNSPEKSİYON
BULGULARI
• Parmaklarda çomaklaşma,
• Siyanoz
Bulgularının olup olmadığına da
bakılmalıdır
F.OĞUZ
PALPASYON
• Palpasyon, göğüs duvarı altındaki akciğer
yapılarının ve fonksiyonlarının, göğüs duvarına
elle dokunarak ya da palpe ederek
değerlendirilmesi sanatıdır.
• Küçük çocuklarda pek kullanılmaz ancak büyük
çocuklarda kullanılabilir
F.OĞUZ
PALPASYON
• Raşitik tesbihler, harrison oluğu, meme dokusu ve
klavikula palpe adilir. Ağrılı noktalar, kitle varlığı ve
koltukaltı, supraklaviküler lenf bezlerinde büyüme
ve/veya ağrı varlığı değerlendirilir.
• Hemitoraksların solunuma katılımı (ekspansiyon)
değerlendirilir
• Göğüs duvarı titreşim muayenesi yapılır
Torasik vibrasyon
F.OĞUZ
ekspansiyon değerlendirilmesi
• Normal göğüs duvarı derin inspirasyon sırasında
simetrik olarak genişler.
• Başparmak uçları omurga üzerinde orta hatta
birleştirilir ve diğer parmaklar ile avuç içleri sırtta 810. kostalar hizasında orta hatta yerleştirilir. Çocuğa
derin bir nefes aldırıldığı sırada başparmakların orta
hattan uzaklaşma mesafeleri karşılaştırılır, normalde
bu mesafeler eşittir
F.OĞUZ
ekspansiyon değerlendirilmesi
• Ekspansiyon azsa orta hattan uzaklaşma daha az olur
• Tek taraflı plörezi ,plevra kalınlaşması, pnömotoraks
gibi durumlarda patolojinin olduğu tarafta
• Amfizem ve astım atağı gibi obstrüktif hastalıklarda
ise iki tarafta ekspansiyon azalır
F.OĞUZ
PALPASYON
• Vokal fremitus:
Konuşan bir kişinin göğüs duvarı dinlendiğinde işitilen,
vokal kordlardan yayılan titreşimlere vokal fremitus
denir. Bu titreşimler trakeobronşiyal ağaçtan aşağıya
doğru yayılarak alveolleri ve akciğer parankimini geçerek
göğüs duvarından işitilir.
• Vibrasyon torasik) (taktil fremitus)
Vibrasyon torasik) ise bu çıkan titreşimlerinin göğüs
duvarından palpasyonla hissedilerek değerlendirilmesi
muayenesidir.
F.OĞUZ
PALPASYON
Vibrasyon torasik
• Muayene yapan hekim parmakların palmar yüzlerini
ya da ellerinin ulnar yüzeylerini kullanarak
karşılaştırmalı şekilde muayene yapar
F.OĞUZ
PALPASYON
Vibrasyon torasik
• Göğüs duvarı ön ve arkadan simetrik olarak palpe
edilirken hastadan “on-onbir” kırk-kırkbir veya “arabaaraba” gibi net titreşim yaptıran kelimelerden birini
tekrarlaması istenir. (küçük çocuklar ağlarken!)
• Böylece konuşma seslerinin ele yansıması değerlendirilir.
Normalde avucu tırmalayan bir titreşim olarak alınır.
Lober pnömonilerde, ağır tüberkülozda,akciğer enfaktüsünde ve
diğer konsolidasyonlarda artarken
Plörezi, pnömotoraks, obstrüktif atelektazi gibi durumlarda
azalır
F.OĞUZ
PALPASYON
Ayrıca
• Deri altı amfizeminde ve kosta kırıklarında palpasyon
sırasında çıtırtı (krepitasyon) hissedilir.
• Kosta damarlarının pulsasyonu aort koarktastonu
belirtisidir
• Düz ve kaygan özelliğini kaybeden plevra ve perikardın
sürtünmesinden dolayı oluşan titreşim (frotman)
hissedilebilir.
F.OĞUZ
PERKÜSYON
• Çocuk düzgün şekilde oturur pozisyona getirilir
(oturamayan çocuklarda anne kucağında dik olarak
veya düzgün şekilde yatırılarak).
Direkt yöntem; işaret veya orta parmakla göğüs
duvarının tüm alanları yavaşça perküte edilir.çabuk
uygulanıp çok bilgi verici olmasına karşın iyi bir beceri
ve deneyim gerektirir.
F.OĞUZ
PERKÜSYON
İndirekt yöntem
• Sol orta parmak göğüs duvarına yapıştırılır.
• Sol distal inter-phalangeal eklem üzerine
sağ orta parmak ile hafif şekilde
vurularak çıkan ses değerlendirilir.
F.OĞUZ
PERKÜSYON





Normalde Rezonans= Sonor ses duyulur. Bu
hava ile karışmış dokunun çıkardığı bir sestir.
Havanın artmış olduğu durumda Hipersonor,
Katı veya sıvı dokuların havaya göre oranının
arttığı durumlarda Mat ses alınır.
Perküsyonla matite saptanan alanın hemen
komşuluğunda mat ile sonor arası submatite
alınabilir
Mide fundusu bölgesi “Traube” alanında timpanik
ses alınır
Traube; Üstte 6. kaburga (sol akciğer alt kenarı) lateralde sol
koltuk altı çizgisi, önde sol inferior kosta yayı ile sınırlanmış alan)
F.OĞUZ
F.OĞUZ
PERKÜSYON
• Perküsyona arkadan apeksten başlanır. Skapula boyunca
parmak dik daha sonra paralel şekilde interkostal aralıklara
yerleştirilerek işlem karşılıklı mukayeseli olarak yapılır. Önden
ise klavikula altından başlanır ve kostalara paralel şekilde
matite alıncaya kadar devam edilir.
• Sırtta ilk matite duyulan yerde (10 interkostal aralık) derin
inspiryum yaptırılarak kostodiyafragmatik sinüsün açıklığı
kontrol edilir. Derin inspiryum yaptırılamayan sütçocuğu ve
küçük çocuklarda ise ard arda perküsyon yapılarak bu
belirlenmeye çalışılır. Sinüslerin kapalı olması burda sıvı veya
yapışıklık olduğu anlamına gelir.
F.OĞUZ
PERKÜSYON
Hiperrezonans= Hipersonor ses
Matite (Dullness)
Plevrada hava
Plevrada sıvı
HİDROTORAKS
PNÖMOTORAKS (lokal)
Alveoller içinde hava artışı
PLÖREZİ-AMPİYEM
(obstriktiv hastalıklar)
Konsolidasyon
ASTIM (generalize)
Geniş atelektazi
BRONŞİOLİT (generalize)
Tümör
KİSTİK FİBROZ (generalize)
Plevra kalınlaşması
AMFİZEM (generalize veya lokal)
Akciğer kollapsı
F.OĞUZ
PERKÜSYON
• Önde karaciğer ve kalbe ait matite alınır.
• Karaciğer bölgesinde ön aksiller çizgi üzerinde 4. interkostal
aralıkta submatite , 5-6. interkostal aralıkta matite alınır
• Kalbe ait matite ise üçgen şeklinde alınır. Üçgenin
-sağ kenarı sternum sağ kenarında 2-5. interkostal aralıkta
-sol kenarı sternumun sağından 5. interkostal aralık boyunca
midklaviküler hatta kadar uzanan çizgi
-hipotenüsü ise sağ sternum kenarından 2. kostadan
başlayıp 5. interkostal aralığın, midklaviküler hattı kestiği
noktanın birleştiği yerdir
F.OĞUZ
OSKÜLTASYON



Oturur vaziyette ( sütçocuğu anne kucağında)
dinlenmelidir.
Steteskop ısıtılarak göğüs duvarına iyice
yapıştırılmalıdır . Aksi takdirde yanlış ilave sesler
duyulabilir.
Hastaya açık ağızla ve derin nefes aldırılmalıdır (
küçük çocuklarda ağlama sırasında dinleme yapılmalı),
ağzın açık olması solunum sırasında burun ve farinksten
çıkacak seslerin bertaraf edilmesini, derin nefes
solunum seslerinin daha iyi değerlendirilmesini sağlar.
F.OĞUZ
OSKÜLTASYON





Oskültasyona supraklaviküler bölgeden başlanır
Simetrik bölgeler ard arda mukayeseli dinlenmelidir.
Sadece sırt değil ön taraf ve koltuk altları da
dinlenmelidir
Çocuklarda göğüs duvarının ince olması nedeniyle
solunum sesleri erişkine göre daha kuvvetli ve haşin
alınır.
Ek ses ve solunumla ilişkilerinin değerlendirilebilmesi
için hastanın daha derin nefes aldırılması ve
öksürmesi istenmelidir.
F.OĞUZ
OSKÜLTASYON
Akciğerler dinlenirken 3 şeye dikkat
edilmelidir
1. Normal solunum sesleri ve inspiryum ekspiryum
ilişkisi
2. Solunum seslerinin her yerde eşit alınıp alınmadığı,
azalma, artma varlığı
3. Ek
sesler
F.OĞUZ
OSKÜLTASYON
1. Normal solunum sesleri ve inspiryum
ekspiryum ilişkisi
Veziküler solunum sesleri;
Ağızdan yapılan solunumla akciğerin periferik alanlarında
duyulan seslerdir. En iyi koltukaltı bölgesinde işitilmekle
birlikte en yaygın duyulan sestir. İnspirasyon süresi
ekspirasyon süresinden daha uzun ve şiddetlidir.
Ekspiryum uzamışsa obstrüktiv tipte bir akciğer
hastalığı düşünülmelidir.
F.OĞUZ
OSKÜLTASYON
1. Normal solunum sesleri ve inspiryum
ekspiryum ilişkisi
Tübüler (trakeal-bronşial) (tuber sulf)
Steteskop trakeal bölgeye konarak dinlendiğinde boruya
üfleniyormuş gibi duyulan seslerdir. Trakea ve sternumun
üst kısmında ve 1. torasik vertebra üzerinde duyulur.
Veziküler seslere göre daha şiddetli bir sestir. İnspirasyon
ve ekspirasyon süresi ve şiddeti eşittir.
Bunun dışındaki bölgelerde duyulması patolojiktir.
(konsolide pnömoni, tüberküloz, bronşun açık olduğu
F.OĞUZ
atelektazi).
OSKÜLTASYON
1. Normal solunum sesleri ve inspiryum
ekspiryum ilişkisi
Bronkoveziküler solunum sesleri;
Sütçocuğu ve küçük çocuklarda önden parasternal ve
büyük bronşlar etrafında, arkadan skapulalar arasında
duyulur. Veziküler ve bronşial seslerin karışımı olan
seslerdir. Bronşial seslere göre daha yumuşaktır.
Solunumun ekspirasyon süresi inspirasyona göre daha
uzundur.
F.OĞUZ
OSKÜLTASYON
1. Normal solunum sesleri ve inspiryum
ekspiryum ilişkisi
Konuşma sesleri

Konuşma sesleri steteskop ile göğüs duvarından
duyulabilir.

Alveoller sıvı veya eksüda ile dolu solid akciğer
alanlarından geçerken şiddetlenir. Buna bronkofoni
denir.

Serofibrinöz plörezilerde sıvının üst sınıra yakın
bölgelerinde konuşma seslerinin keçi melemesi gibi
işitilmesine egofoni denir.
F.OĞUZ
OSKÜLTASYON
2. Solunum seslerinin her yerde eşit alınıp
alınmadığı, azalma, artma varlığı
Plevrada sıvı
Pnömotoraks
Plevrada kalınlaşma
Atelektazi
Akut astım atağı
Amfizem
Tümör varlığında azalma veya hiç duyulmamasına karşın
Egzersiz, ateş, anemi, metabolik asidoz, kompansasyon
(tek akciğer) durumlarında bazen de iyileşmeye giden pnömonilerde
F.OĞUZ
solunum sesleri artar
OSKÜLTASYON
3. Ek
sesler
Normalde duyulmayan , akciğer patolojilerinde
ortaya çıkan seslerdir.
a. Sürekli sesler
i.
ii.
Düşük frekanslı (200 Hz veya daha kısa süre) ronkus
yüksek frekanslı (400 Hz ve daha fazla süre) vizing-hışıltı
b. Kesintili sesler
i.
ii.
İnce raller
Kaba raller
c. Plevral frotman
d. Peristaltik sesler
F.OĞUZ
OSKÜLTASYON
3. Ek
a.
i.
ii.
sesler
Sürekli sesler
Uzun süreli(100-250 m/sn) müzikal karakterde hem
steteskopla hem de hasta yanında doğrudan duyulan
seslerdir. Hasta tarafından hırıltı, hışırtı veya kedi
mırıltısı olarak tarif edilebilir.
Düşük frekanslı (200 Hz veya daha kısa süre) ronkus
yüksek frekanslı (400 Hz ve daha fazla süre) vizinghışıltı
F.OĞUZ
OSKÜLTASYON
Ronkus (sonor ronkus)




Büyük hava yollarında salgı birikimi, ödem, enflamasyon,
bronkospazm, tümöral kitleler nedeniyle daralma sonucu
oluşur.
Horultu veya gürültü şeklinde kaba, düşük frekanslı seslerdir
Hem inspiryum hem de ekspiryumda duyulur.
Öksürükle kaybolabilen veya değişen seslerdir. Ancak lokalize
olaylarda öksürükle kaybolmaz pozisyon değişikliği ile
kaybolabilir
Astım ,KOAH da yaygın, Bronş tümörlerinde ve yabancı cisim
aspirasyonunda tek taraflı veya lokalizedir.
F.OĞUZ
OSKÜLTASYON
Sibilan ronkus -vizing-hışıltı



Küçük bronş ve bronşiollerdeki daralmaya bağlı
olarak gelişir
Islık sesi gibi işitilen yüksek frekanslı seslerdir.
Genelde ekspiryumun sonunda duyulsa da ileri
daralmalarda inspiryumda da duyulur.
Akut bronşiyolit, astım ve kistik fibrozda yaygın,
bronşların içten veya dıştan daralmasına bağlı olan
durumlarda ise tek taraflı veya lokalizedir
F.OĞUZ
OSKÜLTASYON
3. Kesintili ek sesler
İnce raller



Akciğer dokusundaki ödem , konsolidasyon, veya
eksüdasyonun etkisi ile kapalı olan hava yollarının
aniden açılması ve iki taraftaki basınç farkının birden
eşitlenmesi ile ortaya çıkar.
İnspiryum sonunda çıtırtı şeklinde duyulur
Öksürükle değişmez
Alveoler, intertisyel hastalıklar; pnömoninin erken ve geç
döneminde, akciğer ödeminde, intertisyel akciğer hastalıklarının
alveolit döneminde ve uzun süreli yatan hastalarda bazallerde
duyulur.
F.OĞUZ
OSKÜLTASYON
3. Kesintili ek sesler
Kaba raller



Sekresyonla dolu hava yollarından geçen havanın
sekresyonlarda harekete neden olması ile ortaya
çıkar
Genellikle erken inspiratuar veya inspiryum boyunca
bazen de ekspiryum başında da duyulan fokurtu
şeklinde seslerdir.
Öksürükle yer değiştirip kaybolabilir.
Kronik bronşit, bronşektazi, bronkopnömoni, bronşiolit
gibi hava yolu hastalıklarında ve komada, öksürük
F.OĞUZ
refleksinin kaybolduğu hastalarda duyulur
OSKÜLTASYON
3. Ek
sesler
Plevral frotman



Plörezinin başlangıç veya iyileşme döneminde az
miktarda sıvı varken duyulur.
Tipik olarak ağrının hissedildiği yerde inspiryum sonu
ekspiryum başında 2 meşin yüzeyin sürtünmesi gibi
işitilen bir sestir.
Öksürmekle kaybolmaz ve en iyi inferolateral
bölgede duyulur
F.OĞUZ
OSKÜLTASYON
3. Ek
sesler
Peristaltik sesler


Normalde göğsün sol alt kısmında duyulabilir
Akciğer alanlarında duyulması diyafram fıtığı
nedeniyle barsakların toraks içine yer değiştirdiğini
düşündürür.
F.OĞUZ
İYİ KLİNİK ÇALIŞMALAR
F.OĞUZ