yaşlılık farmakolojisi ve diş hekimliğinde yaşlı hastalar
advertisement
T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Farmakoloji Anabilim Dalı YAŞLILIK FARMAKOLOJİSİ VE DİŞ HEKİMLİĞİNDE YAŞLI HASTALAR BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Özge GÖKTEN Danışman Öğretim Üyesi : Doç. Dr. Aytül ÖNAL İZMİR – 2009 ÖNSÖZ Bu çalışmamda yardımlarını esirgemeyen biricik kardeşim Gözde’ye, sevgili arkadaşım Ahmet Can’a ve değerli hocam Doç. Dr. Aytül ÖNAL’a, ayrıca hayat boyu beni destekleyen anneme ve babama teşekkürü bir borç bilirim. Bornova 2009 Stj. Diş Hekimi Özge GÖKTEN İÇİNDEKİLER I. GİRİŞ …………………………………………………………………1 II. GENEL BİLGİLER ………………………………………………….2 1. YAŞLILIK …………………………………………………………................2 2. YAŞLA İLİŞKİLİ FARMAKOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER ………………….6 2 . 1. Farmasötik Evre ……………………………………………………..6 2 . 2. Farmakokinetik Evre ………………………………………………..7 2. 2 .1. Yaşlılarda Emilim Ve Biyoyararlanım ………………..........9 2. 2 .2. Yaşlılarda Dağılım …………………………………………...10 2. 2 .3. Yaşlılarda Metabolizma ( Biyotransformasyon ) ……….12 2. 2 .4. Yaşlılarda Böbrekten Atılma ……………………………….13 2 . 3. Farmakodinamik Evre …………………………………………….14 3. YAŞLILARDA İLAÇ SEÇİMİ ……………………………………………..15 3 . 1. Ağız yoluyla alınan ilaçlar ………………………………………..16 3 . 2. İlaçlar İle İlgili Bilgiler ……………………………………………..16 3 . 3. İlacın büyüklüğü, biçimi, rengi …………………………............16 3 . 4. Doz …………………………………………………………………...18 3 . 5. İlaçların verilme zamanı …………………………………………..18 3 . 6. Sıvı ilaçlar …………………………………………………………...19 3 . 7. Enjekte edilen ilaçlar ……………………………………………...20 3 . 8. Fitiller ………………………………………………………………..20 3 . 9. Solunum yoluyla alınan ilaçlar …………………………............20 3. 10. Birlikte kullanılan ilaçlar …………………………………………20 4. YAŞLILARDA İSTENMEYEN ETKİLER ………………………………..21 4 .1. Yaşlı Hastalarda İlaç Yan Etkilerine Neden Olan Risk Faktörleri …………………………………………………………….22 4 .2. Yaşlılarda İstenmeyen Reaksiyonlara Neden Olan İlaçlar …..23 4 .3. Yaşlıların Kullandığı Tezgah Üstü İlaçlar ……………………….24 4 .4. Yaşlılar İçin Özel Önemi Olan İlaçların İstenmeyen Etkileri …24 4 .5. Antihipertansif İlaçların Yaşlılarda Bazı İstenmeyen Etkileri ………………………………………………………………..25 4 .6. Çeşitli İlaçların Ağız İçinde Görülen Yan Etkileri ……………...26 4 .6. 1. Dişeti Hipertrofisi ……………………………………………..26 4 .6. 2. Dişlerde Renklenme …………………………………………..27 4 .6. 3. Ağız Kuruluğu (Kserostomi) ………………………………...27 4 .6. 4. Tükrük Artışı (Sialore) ………………………………………..28 4 .6. 5. Kandidiazis ……………………………………………………..28 4 .6. 6. Yanıklar …………………………………………………………29 4 .6. 7. Likenoid İlaç Reaksiyonları ………………………...............29 5. YAŞLILARDA İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ ………………………................29 6. DİŞ HEKİMLİĞİNDE YAŞLI İÇİN UYGULAMALAR …………………..33 6 .1. Diş Hekimliğinde Sık Olarak Kullanılan Bazı İlaçların Yaşa Bağlı Olarak Toksisitelerindeki Artış Riski ……………...33 6 .2. Diş Hekimlerinin Dikkat Etmesi Gerekenler …………………....34 6 . 3. Hastanın Uyuncu …………………………………………………...36 III. ÖZET ……………………………………………………………….37 IV. KAYNAKLAR …………………………………………………….39 V. ÖZGEÇMİŞ …………………………………………………..........41 I. GİRİŞ Dünya nüfusunun hızla artışı yanında insan yaşam süresinin teknolojik şartlara bağlı olarak uzaması, yaşlı insan nüfusunun da gittikçe artmasına neden olmaktadır. Bu durum yeni düzenlemelere ve hizmet alanlarının doğmasına yol açmaktadır. Yaşlılık bir hastalık değil, fizyolojik bir süreçtir ve fizyolojik yapıcı faktörlerle patolojik tahrip edici faktörler arasındaki denge durumunun patolojik olaylar lehine değişmesidir. Yaşlıların % 80’inde kronik hastalıklardan biri ya da daha fazlası bulunmaktadır. Hem yaşlılarda bulunan hastalıklar (örneğin Parkinson) hem de bunların tedavisinde kullanılan ilaçlar diş hekimliği kliniğinde önemli sorunlara neden olabilmektedir. 1 II. GENEL BİLGİLER 1 . YAŞLILIK Yaşlılık, bedensel güçlerin azalması ve genellikle bu döneme eşlik eden zihinsel yetilerin zayıflamasıdır. Yaşlılığın alt sınırı olarak 65 yaş kabul edilmektedir (1,2). Ekonomik, sağlık, sosyal şartlardaki gelişmeler ortalama yaşam süresinde belirgin bir artış sağlamıştır. Ortalama insan ömrünün uzamasına bağlı olarak toplumda yaşlı bireylerin oranı artmaktadır (3,4). Ülkemizde 31 Aralık 2008 tarihinde yapılan nüfus sayımına göre Türkiye nüfusu 71.517.100 kişidir. 65 üstü yaş grubunda 4.893.423 insan bulunmaktadır. 65 yaş üstünün genel nüfusa oranı %6’dır. Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) verilerine göre Türkiye’de ortalama ömür 2002 yılında 70.7, 2005 yılında 71.3 iken 2008 yılında 71.9’a çıkmıştır. Ortalama ömür kadınlarda 74.3 iken erkeklerde 69.4 olarak belirtilmiştir (5,6). Yüzyılımızda tıp ilminin büyük oranda gelişmesi sonucu, özellikle gelişmiş ülkelerde ölüm yüzdesinin bir hayli azalmış ve ölüm yaşının bir hayli ilerlemiş olmasına karşın, henüz yaşlılığın getirdiği sorunların tümüyle çözümlenmiş olduğu söylenemez. Bu nedenle sorunları daha geniş kapsamlı olarak ele alabilmek, yaşlılığı ve yaşlılıkta görülen çeşitli değişiklikleri 2 değerlendirebilmek için yeni bir bilim dalı oluşturmak zorunluluğu doğmuştur. Günümüzde Geriatri bu amaca yönelik büyük önemi olan bir bilim dalıdır (7). Geriatri, yaşlıların bakımı anlamındadır. Eski Yunancada Geron=Yaşlı, Atri=Bakım, İatros=Tıp doktoru demektir. Böylece Geriatri, ihtiyar insanların bakımı ile uğraşan tıp doktoru anlamına gelir. Yani Geriatri daha kısıtlanmış ve doğrudan doğruya tıp ilminin uğraşı alanına girmiştir (7). Geriatri’nin yanı sıra Gerontoloji diye adlandırılan bir bilim dalı daha gelişmiştir. Gerontoloji kelime olarak yaşlılık ilmi demektir. (Geron=Yaşlı insan, Logos=Bilim) . Gerontoloji, yaşlılığın patolojisini değil, sürecini inceler. Gerçekte bu bilim dalının kapsamı çok geniştir. Bu bilim dalı biyoloji, tıp, sosyal ve felsefi bilimler ayrıca davranış bozuklukları ve teknoloji gibi çok çeşitli konuları kapsamaktadır (7). Gerontoloji yaşlılığa bağlı fizyolojik ve psikolojik sorunlarla ilgilenmekte ve yaşlı hastaya tıbbi girişim gerekiyorsa bu sorunları göz önüne alarak girişim yapılmasını öngörmektedir (8). Yaşlılık bir hastalık olarak değil, normal fizyolojik bir olay olarak düşünülmelidir. Yaşla birlikte ortaya çıkan fizyolojik değişiklikler (9) : 1. Homeostatik dengelerde ortaya çıkan fizyolojik değişiklikler : Postüral hipotansiyon insidensinde artma Termoregülasyon uyumunda azalma 3 İlaçların hipotansif etkilerini kompanse etme yeteneğinde azalma 2. Vücut ağırlığının yağsız kısmında azalma 3. Vücudun yağ dokusunun vücut ağırlığına oranında artma 4. Kalbin veriminde azalma 5. Diastolik kan basıncında ve periferik dirençte artma 6. Böbreğin glomerül filtrasyon oranında azalma 7. Karaciğer ve böbrek kan akımında azalma 8. Karaciğer ağırlığında vücut ağırlığına oranla azalma 9. Plazma volümünde azalma 10. Total vücut suyunda azalma Yaşlı kişilerde yaşlılığa bağlı fizyolojik, mental ve psikolojik sorunlar vardır. Eğer bu sorunlar önceden incelenip önlem alınmazsa tedavi sonunda hekim beklemediği bir sonuçla karşılaşabilir. Yaşlılarda ortaya çıkan diş kaybı, işitme-görme bozukluğu, kas disfonksiyonu, mental aktivitede gerileme, 4 rejenerasyon yeteneğinde yavaşlama gibi sorunlar, yapılacak tıbbi girişimlere rehberlik etmelidir (8). Gerontoloji yaşlılığın tanınması bilimidir. “Geriatrik Diş Hekimliği = Gerodontoloji” ise yaşlıların ağız sağlığı ile ilgilenen bilim dalıdır. Bu bilim dalı yaşlılıktaki ağız sağlığı sorunlarının en düşük düzeye indirilmesi ve yaşlılara özgü tedavi yöntemlerini incelemektedir. Yaşam süresindeki artış ve insanların ağız diş sağlığına gösterdikleri önemin artması, diş hekimlerinin kendi doğal dişlerini taşıyan yaşlı hastalarla karşılaşma sıklığını arttırmaktadır. Yaşlı bireylerin gerek psikolojik yapıları, gerek genel sağlık durumları ve gerekse ağız diş yapılarındaki farklılıklar, bu bireylerin gerodontoloji konusunda deneyim kazanmış diş hekimlerince tedavi edilmelerini gerektirir. Gelişmiş batılı ülkelerde yaşlı hastaların tedavileri gerodontoloji kliniklerinde yapılmaktadır (1,3). Diş hekimliği açısından yaşlılıkta iki önemli olay vardır: Bunlar; yaşlının o anki durumunu korumak ve rahat bir şekilde yaşamını devam ettirmesini sağlamaktır (1). Diş hekimlerini ilgilendiren yaşlanmaya bağlı değişikliklerse şunlardır: Yaşlılarda dehidratasyon nedeniyle tükürük akım hızı azaldığı gibi alınan bazı ilaçlarla içeriği değişir. Çiğneme kaslarında zayıflık ortaya çıkar, çiğneme ve oklüzyon bozuklukları görülür. Alveoler kemik kaybı, temporomandibüler eklemde yaşa bağlı aşınmalar ortaya çıkar. Dilde tat tomurcuklarında ve epitel kalınlığında azalma görülür (8). 5 2 . YAŞLA İLİŞKİLİ FARMAKOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER Yaşlılarda birden çok hastalığın bir arada seyretmesi, ilaçların istenmeyen etkilerine daha duyarlı olmaları, ekonomik ve sosyal koşullarının yeterli olmaması bu yaş grubuna özel bir farmakolojik yaklaşımı gerekli kılmaktadır (2). Yaşlanma ile gelen fizyolojik değişiklikler ilaçlara verilen yanıtı, sonuçta tedaviyi değiştirebilmektedirler. Diğer yaş gruplarında olduğu gibi yaşlılarda ilaç etkileri 3 aşamada gelişmekte, her aşama değişen fizyolojik koşullardan etkilenmektedir.(2). 2 .1. FARMASÖTİK EVRE Farmasötik terimi ilacın tedavide uygulanan şekli demektir. Farmasötik evre ise ilacın emilime hazır duruma gelme aşamasıdır. İlaç farmakolojik etkisini gösterebilmesi için uygulandığı yerde bulunduğu ilaç biçiminden serbestlenmeli ve çözünmelidir. Uygulandığı yerde, beden sıvılarında çözünmüş ilaç veya etkin madde miktarı o ilacın farmasötik yararlılık derecesini vermektedir. Yaşlılarda tükrük salgısının azalması ağızdan kullanılan ilaçların yutulmasını zorlaştırmaktadır. Gastrik salgıların ve hareketlerin azalması da ağız yolu ile alınan tablet, kapsül gibi farmasötik biçimlerin parçalanıp, ilacın veya etkin maddenin salıverilmesini ve çözünmesini geciktirmektedir (2,10). 6 Kas içi uygulamada da hücre dışı sıvı miktarının azlığından ve doku perfüzyonunun yetersiz olmasından ötürü yine ilacın çözünmesi yavaş olmaktadır (2). Yaşlılarda keratinleşmiş hücrelerin artması, deri hidratasyonunun azalması yerel uygulamada transdermal preparatlardan ilaç serbestlenmesinin gecikmesine neden olmaktadır (2). 2 .2. FARMAKOKİNETİK EVRE Bedenin ilacı etkilediği evredir. İlacın emilim, dağılım, metabolizma (biyotransformasyon) ve atılım aşamalarını kapsamaktadır. Bu evreyi yaşlılarda incelemeden önce, aşamalarını genel hatlarıyla hatırlatmakta fayda vardır (2,10). Organizmaya herhangi bir yoldan alınan ilacın etkisini gösterebilmesi için, bulunduğu yerden emilip kan ya da lenf dolaşımına karışarak hedef organdaki reseptöre ulaşması gerekmektedir. Oral yoldan alınan ilaçların kana ulaşması için, emildikten sonra çok sayıda engeli (bağırsak çeperi, karaciğer, damar çeperi) geçmesi gerekmektedir. Kan dolaşımına ulaşana kadar verilen ilacın bir kısmı metabolizma, dağılım ya da atılım sonucu inaktive ( etkisiz ) olmaktadır. Geri kalan kısım kana geçerek etkili olmaktadır. Oral yoldan alınan ilaçlar, bağırsaktan emildikten sonra vena porta aracığı ile karaciğere ulaşır, sonra metabolize edilir ve safra yolları ile ince bağırsağa atılır, buradan bir kısmı kalın bağırsağa geçip feçesle dışarı atılırken bir kısmı 7 tekrar emilerek karaciğere geri döner. Bu olaya “enterohepatik siklus” adı verilir. Bir ilacın emildikten sonra kana geçen miktarının yüzde (%) olarak belirlenmesine biyoyararlanım denir. Doğrudan damara (İ.V.) enjekte edilen bir ilaç için emilme söz konusu değildir. Yani biyoyararlanım tam (%100)’dır. Sindirim yoluyla verilen ilaçlar emilim sırasında bazı inaktivasyonlara uğradığından biyoyararlanımları genellikle parenteral yollara oranla daha düşüktür (10). İlaçlar sindirim kanalından değişik mekanizmalarla emilmektedir: Pasif difüzyon, aktif transport, kolaylaştırılmış difüzyon, pinositoz, reseptör aracılı endositoz gibi (10). Emilime uğrayan ilaçlar önce ekstraselüler (hücre dışı) kompartmana ki bunlar plazma ve interstisyel sıvılardır, daha sonra da intraselüler (hücre içi) kompartmana dağılmaktadır. İlaçlar kanda plazma proteinlerine değişen oranlarda bağlanırlar. Plazma proteinlerine bağlı ilaç molekülleri farmakolojik etki gösteremezler. Ancak kandaki serbest ilaç fraksiyonu (kısmı) etkilidir. İlaçları bağlayan proteinlerin çoğu albuminlerdir. Bağlanma yerleri albuminler üzerinde bulunan özel odaklardır. Her ilacın bu odaklara bağlanma afinitesi (ilgisi) farklıdır. Bazen aynı bağlanma odağına afinite gösteren ilaçlar bir arada verildiklerinde, albuminlere bağlanmak için aralarında yarışa girerek ve kanda birbirlerinin serbest molekül miktarını arttırarak tehlikeli (toksik) etkilerin ortaya çıkmasına (ilaç etkileşmesi) neden olabilirler (10). 8 İlaç metabolizması büyük oranda karaciğerde meydana gelmektedir. İlaçlar metabolizasyon (biyotransformasyon) sonucu aktif (etkili) ya da inaktif (etkisiz) metabolit adı verilen türevlerine dönüşmektedirler. Karaciğerde bulunan biyotransformasyon enzimleri, özellikle mikrozomal enzimler ilaçların metabolizmasında rol oynarlar. Karaciğerde ilaçlar genellikle iki fazda metabolizma olmaktadırlar: faz I reaksiyonları (oksidasyon, hidroliz, redüksiyon, kopma) ve faz II reaksiyonları (konjugasyon) (10). İlaçların organizmadan atılmaları (eliminasyon) başta böbrekler olmak üzere feçes, süt, tükrük vb. yollardan inaktif ya da aktif metabolitler şeklinde olmaktadır (10). Böbrekler yoluyla ilaçlar 3 mekanizmayla atılırlar: 1) Glomerüler filtrasyon 2) Tübüler sekresyon 3) Tübüler reabsorbsiyon . Safra yoluyla bağırsaklara dökülen ilaçlar feçesle atılmaktadırlar. Bağırsaklardan ilaçların tekrar emilip karaciğere dönmesi (enterohepatik siklus) söz konusu olduğundan, bu yolla atılan ilaçların etkileri uzayabilmektedir (10). 2 .2. 1. Yaşlılarda Emilim Ve Biyoyararlanım İlaç yerel etki amacıyla uygulanmamış ya da doğrudan damar içine enjekte edilmemiş ise etki yerine ulaşması için uygulama yerinden kan veya lenf dolaşımına geçmeli, diğer deyişle emilmelidir (2). 9 Fizyolojik koşullar, emilimin hız ve miktarını büyük ölçüde değiştirebilirler. Yaşlılarda; gastrik sekresyon hareket ve kan akımının azalmasının yanı sıra, mide boşalma süresinin uzaması, emilim alanlarının daralması, aktif transport olaylarının yetersizliği, emilimi olumsuz yönlerde etkilemekle birlikte genelde ortaya çıkan durum, ağız yolu ile kullanılan ilaçların emilim miktarından çok emilim hızının azaldığı yönündedir. Yani yaşlılarda absorbsiyonun miktarı tamdır. Ancak emilim hızı azalmıştır. Diazepam ve Okzazepam gibi bazı ilaçların emilim miktar ve hızı yaşlılıktan etkilenmemektedir (2,9). Yaşla birlikte mide ortamının göreceli olarak daha az asit yöne kayması, penisilinler gibi zayıf asidik ilaçların biyoyararlanımlarını artırabilir. Biyoyararlanım artışı özellikle hepatik klerensi yüksek olan ilaçlarda, diğer deyimle karaciğeri ilk geçişte hızla metabolize olan ilaçlarda büyük boyutlarda olmaktadır. Hepatik klerensi yüksek olan ilaçların karaciğerde enzimatik yıkımları karaciğere olan kan akımına bağımlıdır. Yaşlılarda azalan karaciğer kan akımı, bu ilaçları ilk geçişte enzimatik yıkımdan korumaktadır (2). 2 .2. 2. Yaşlılarda Dağılım Dağılım, ilacın sistemik dolaşımdan organlara ve dokulara taşınmasıdır. Bu olayı belirleyen ilacın fiziksel-kimyasal özellikleri ve bedenin işlevleridir. Yaşla birlikte değişen beden işlevleri arasında ilaç dağılımını etkilemeleri açısından başlıca üç kriter çok önemlidir (2) : a ) Vücut bölümlerinin oranı 10 b ) Organ ve dokulara olan kan akımı hızı c ) Plazma proteinlerinin ilaç bağlama yeteneği. Yaşla birlikte yağ dokusunun beden ağırlığına oranı genç erişkinlere göre, erkeklerde %18’den %36’ya, kadınlarda %33’ten %48’e ulaşmaktadır. Aynı zamanda total beden sıvısı anlamlı derecede düşmektedir. Sonuçta genç erişkin dozu uygulandığında lipitte çözünürlüğü fazla olan ilaçların dağılım hacmi arttığından serum düzeyleri düşerken, suda çözünür ilaçların dağılım hacmi küçülür ve serumdaki düzeyleri yükselir (2). Yaşlanma ile birlikte organ ve dokulara olan kan akımı azalmaktadır. Bu da ilacın dokulara dağılma fazının (alfa faz) uzamasına neden olmaktadır (2). İlaçların pek çoğu değişik oranlarda plazmada proteinlere bağlanırlar. Farmakolojik olarak aktif olan ilacın proteine bağlanmamış bölümüdür (2). Plazmada bulunan proteinler başlıca albumin ve glikoproteindir. Pek çok pato-fizyolojik etken ilaçların plazma proteinlerine bağlanırlığını değiştirmektedir. Bu etkenlerin içinden “Yaş”ı belirlemek pek kolay olmamaktadır. Başlıca asidik ilaçları bağlayan albuminin düzeyi, renal ve hepatik yetersizlik, stres, travma, yanıklar ve benzeri durumlarda azalmakta, bazik ilaçları bağlayan glikoproteinin miktarı ise romatoid artrit, miyokard infarktüsü, ülseratif kolit ve malign hastalıkların akut döneminde artmaktadır (2). 11 Genelde benimsenen, yaşla birlikte plazma albumin düzeyinin azaldığı, glikoprotein düzeyinin ise arttığıdır (2). Diazepam, salisilatlat ve penisilin G gibi ilaçların yaşlanmayla proteinlere bağlanmasında farklılıklar belirtilmemiştir (9). 2 .2. 3. Yaşlılarda Metabolizma (Biyotransformasyan) Karaciğerde metabolize olarak etkileri sonlanan bazı ilaçların örneğin antipirin ve fenilbutazonun, plazma yarılanma ömürlerinin yaşlılarda anlamlı biçimde artmış olması, yaşlanma ile karaciğer enzim aktivitelerinde düşüş olduğunu düşündürmektedir. Bununla birlikte, biyotransformasyonun hastalık, diyet, çevre faktörleri ile de değişmesi “Yaş” rolünün belirlenmesini güçleştirmektedir. Ancak mikrozomal oksidatif reaksiyonların anlamlı biçimde azaldığı, mikrozomal olmayan ve faz II reaksiyonlarında değişme olmadığı bilinmektedir. Diğer yandan yaşlılarda sıklıkla görülen aşırı sigara, alkol, kafeinli içecek tüketimi, ilaçların metabolizma hızlarını değiştirebilir (2). İlaçların biyotransformasyonu, karaciğer kan akımındaki değişikliklerden, fonksiyonel karaciğer kütlesinden, faz I ve faz II reaksiyonları için gerekli olan hepatik enzimlerin etkinliğinden etkilenir. Hepatik kan akımı yaşla birlikte her yıl azalır. Yaşlılarda ilaç metabolizmasını etkileyen en önemli faktör, karaciğer kan akımında meydana gelen azalmadır (9). 12 Yaşın ilerlemesiyle birlikte faz I ve faz II reaksiyonları ile birlikte metabolize edilen ilaçların atılması azalır. Diazepam, Klordiazepokzid, Alprazolam, Kinidin, Propranolol ve Nortriptilinin biyotransformasyonu azalırken, Lidokain, Varfarin, Etanol ve Prazosin gibi biyotransformasyonları oksidasyonla olan ilaçların metabolizmaları etkilenmez (9). Faz II reaksiyonlarla konjugasyona uğrayan Lorazepam, Okzazepam ve İzoniazidin yarılanma ömürleri ya da atılmalarında yaşla ilgili değişiklikler ihmal edilebilir düzeydedir (9). 2 .2. 4. Yaşlılarda Böbrekten Atılma Böbrekteki atılım sistemleri yaşlanma ile etkilenir. Yaşlanmayla infarkt, nefron kaybı ile birlikte glomerüler filtrasyon ve tübüler sekresyon işlevlerinde önemli azalmalar olmaktadır (2,9). Yaşlı bireylerde glomerüler filtrasyon hızındaki düşüş %50 ye kadar ulaşabilmektedir. İkincil olarak yaşlılarda sıklıkla görülen hipotansiyon, hipertansiyon, dehidratasyon, kalp yetersizliği durumları böbrek işlevlerini olumsuz yönde etkilemektedirler. Böbrek işlevlerinde görülen bu genel gerileme, değişmeden böbrekler yolu ile atılan aminoglikozid antibiyotikler ve penisilinin bedenden eliminasyonunun gecikmesine neden olur. Bu, özellikle doza bağlı oto ve nefrotoksisite gösteren aminoglikozid antibiyotiklerin yaşlılarda kullanımında önemle dikkate alınmalıdır. Diğer yandan erişkinlik döneminde analjezik ilaçları sık kullananlarda böbrek işlevleri daha hızlı 13 gerilemektedir. Böbrek fonksiyonunun tayini için en iyi yöntem kreatin klerensinin ölçülmesidir. Eğer kreatin düzeyi yükselmişse ilaçların dozları azaltılmalı ve intervalleri açılmalıdır (2,9). Erkekler için kreatinin klerens değeri şu formülle hesaplanır : (140 – yaş ) x vücut ağırlığı (kg) Kreatinin klerensi= 72 x serum kreatinin değeri(mg/dl) Bayanlar için sonuç 0.85’le çarpılarak bulunur (11,12). Kreatinin klerensi (ml/dk) (13) ; 80’den büyükse NORMAL 50 – 80 ise HAFİF YETMEZLİK 10 – 50 ise ORTA DERECEDE YETMEZLİK 10’dan küçükse AĞIR BÖBREK YETMEZLİĞİ 2 .3. FARMAKODİNAMİK EVRE Etkin maddenin etkisini göstermek zorunda olduğu hedef doku/organa ulaştığı evredir. Yaşlılarda ilaçlara karşı yanıtın değişmesi hedef doku/organ ya da hücrelerde duyarlılık değişiklikleri ve homeostazı sürdürmekteki güçlük ile açıklanmaktadır. Yaşla birlikte alfa adrenoseptörlerde önemli bir değişiklik olmazken, beta adrenoseptörlerin duyarlılığının azaldığı, sonuçta beta reseptör blokerlerinin bu yaş grubunda daha etkili oldukları bildirilmektedir. 14 Beta reseptörlerde duyarlılık azalışının reseptör sayısındaki değişikliklerden çok hücre içi adenilat siklaz aktivitesinin düşmesinden kaynaklandığı öne sürülmektedir. Bazal gangliyonlarda kolinerjik reseptörlerin sayısının azaldığı diğer yerlerde yaşlanmayla değişmediği artarken, belirtilmektedir. atropin vb. Kolinerjiklere antikolinerjiklerin karşı yanıt terapötik etkinliği azalmaktadır (2,9). Diğer yandan yaşlılarda ciddi bir fizyolojik değişiklik de bedenin homeostazı sürdürme yeteneğinin azalmasıdır. Yaşlı bireylerde kan glikoz düzeyi, kan pH’ı, kan basıncı ve oksijen tüketimi homeostazının sürmesi düzenli biçimde olmamaktadır. Sonuçta, ilaçların istenmeyen bazı etkileri belirgin biçimde ortaya çıkmaktadır: postural dengesizlik, postural hipotansiyon, hipotermi, idrar retansiyonu, idrar tutamama, mental konfüzyon gibi (2). Diğer yandan, yaşlılar antikolinerjikler, barbitüratlar, metildopa, benzodiazepin, varfarin, heparin ve morfin gibi ilaçların toksik etkilerine de daha duyarlıdırlar. Yaşla birlikte gerileyen immunolojik işlevler de hastalıklar ile başa çıkmayı zorlaştırmaktadır (2). 3 . YAŞLILARDA İLAÇ SEÇİMİ Her şeyden önce bazı yaşlıların ilacı elde ederken güçlüklerle karşılaşabileceği, ilacı alacak parası olmayabileceği de düşünülmelidir. 15 Hastanın alamayacağı ilaçları önermenin yararı yoktur. İlaç yazarken hastanın ilacı alabilecek durumda olup olmadığından emin olunmalıdır (14). 3 . 1. Ağız yoluyla alınan ilaçlar Yaşlılar sık sık hangi ilacı alacaklarını unutur, ilacın kutusunu açarken ya da tablet ve kapsülleri yutarken güçlük çekerler. Bu engeller, ilacın gerektiği gibi alınmasını önleyebilir. Özellikle yaşlıların kullandığı ilaçları üreten fabrikalar, geniş ağızlı, kapakları kolay açılıp kapanan büyük şişeler kullanmalıdır. Yaşlılar özellikle blister ambalajları açmakta güçlük çektiğinden ve ilaçlar bu arada kırılıp dağılabileceğinden bu tip ambalajlardan kaçınmak gerekir (14). 3 . 2. İlaçlar ile İlgili Bilgiler İlacın ambalajı oldukça açık, yaşlıların da kolayca okuyabileceği gibi yazılmış etiketler taşımalıdır. Hekim ya da eczacı etiketin dışında küçük bir kağıda hastanın adının yanı sıra, ilacın adını, ne zaman ve nasıl uygulanması gerektiğini ve hangi hastalık için verildiğini yazmalıdır (14). 3 . 3. İlacın büyüklüğü, biçimi, rengi Yaşlılar özellikle boğazları kuruysa ya da felç gibi bir durumları varsa, büyük hapları güçlükle yutar. Görme sorunu ya da ellerinde eklem iltihabı olan yaşlılar çok küçük ilaçları içemez. Kullanılacak ilaç seçilirken her hasta ayrı 16 ayrı değerlendirilmelidir. Hasta verilen hapı yutamıyorsa tedavi edici etki elde edilemeyeceği gibi, boğazda bölgesel tahriş de sorun olabilir (14). İlacın yemek borusundan geçme hızını da göz önünde bulundurmak gerekir. Sindirim kanalının ilk bölümünün hareketindeki bozukluklar yaşlılarda ilacın etkisinin gecikmesine yol açar. Tahriş edici bir ilacın, yemek borusundan geçerken erimesi, yaşlılarda tedavi sırasında yan etki olarak ortaya çıkan sindirim bozukluklarının sık görülen bir nedenidir. Bu açıdan en tehlikeli ilaçlar yaşlıların sık kullandığı antienflamatuarlar, antikolinerjikler ve potasyum içeren ilaçlardır (14). Genel ilke olarak, oval biçimli hapların daha kullanışlı olduğu ve hızlı hareket ederek bu tehlikeyi bir ölçüde azalttığı söylenebilir. Tabletler mukozaya, kapsüllerden daha az yapıştığından yeğlenmelidir. Ayrıca hastaya ilaçları ayakta ya da otururken en az bir bardak suyla vererek ilacın yemek borusundan geçişi kolaylaştırılmalıdır (14). Yaşlıların renkler konusunda da önyargıları olabilir. Örneğin, yeşil renkli ilaçların zehirli olduğu ya da kırmızı tabletlerin özel bir önem taşıdığı düşünülebilir. Bu tip korkusu olan hastaya, ilaçların içeriği anlatılarak korkusunu yenmesi sağlanmalıdır (14). Daha önceleri tablet yutmaya alışmış bir hastaya kapsül yazılması, önemli karışıklıklara yol açabilir. Kimi zaman, suda köpürtülmesi gereken tabletler olduğu gibi yutulabilir (14). 17 3 . 4. Doz Yaşlılarda, ilacın etki gösterdiği organ ya da dokuda daha güçlü tepkiye yol açması ya da yaşlılığa bağlı olarak ilacın vücuttan atılmasının yavaşlaması nedeniyle, kullanılması gereken ilaç miktarı erişkinlere oranla daha düşük olmalıdır. İlacın dozu konusunda şüphemiz varsa, en düşük dozda başlanmalı ve tedrici olarak arttırılmalıdır. Doz artışı gerektiğinde en az 3 yarı ömür beklenmelidir (14,15,22). 3 . 5. İlaçların verilme zamanı Olanak varsa günde 1-2 kez verilebilen ilaçlar yeğlenmeli, böylece doğru uygulanması güç olan çok sayıda ilaç kullanımından kaçınılmalıdır. Ama bu seçimi yaparken daha çok, ilacın etki süresinin göz önünde tutulması gereklidir. Özellikle yavaş salınımlı kapsüllerin verilmesiyle sık aralıklarla birden çok ilaç almaya ilişkin sorunlar giderilebilir. Buna karşılık, yaşlılarda ilacın gerçek etki süresi konusunda tahmin yapmak güçtür. Özellikle hasta, bağırsak yumuşatıcı ilaçlar da kullanıyorsa ilaç tümüyle erimeden bağırsaktan atılabilir. Kimi zaman da, sürmekte olan hastalığa ya da başka ilaçların etkilerine bağlı olarak bağırsak hareketleri yavaşlamışsa ilacın bağırsaktan geçişi yavaşlar. Böylece emilerek kana geçen ilaç miktarı, beklenenden de fazla olabilir (14). 18 Metabolizma hızı ve atılım hızı yavaş olan ilaçlar kullanıldığında yaşlılarda böbrek ve karaciğer işlevlerinin yavaşlamış olması nedeniyle ilaçlar vücutta birikebilir ve zehirli etkiler ortaya çıkabilir (14). Pek çok ilacın klinik etkisinin uzaması kandaki düzeyinin yüksek oluşuna bağlı değildir. Günde bir kez alınan bu ilaçlara örnek olarak antidepresanlar, hipertansiyon tedavisinde kullanılan ve sabahları tek doz halinde alınan beta blokerler ve bazen günde bir kez ya da gün aşırı alınan kortizon türevleri gösterilebilir (14). 3 . 6. Sıvı ilaçlar Yaşlılarda sıklıkla görüldüğü gibi, hasta tablet ya da kapsülleri güçlükle yutuyorsa, eriyik, süspansiyon ya da şurup gibi sıvı halinde ilaçlar yeğlenmelidir. Özellikle acımsı, canlı renklerdeki sıvı ilaçları, beyaz, kökeni bilinmedik haplara yeğleyen ve psikolojik olarak sıvı ilaçlara daha iyi uyum sağlayan yaşlılar vardır (14). Sıvı ilaçların kullanımını sınırlayan olumsuz yön ilacın tam dozunun hesaplanmasındaki zorluktur. Hasta boyutları tam olarak uygun olmayan bir kaşık kullanabilir; ambalajın içindeki standart plastik kaşığı kullansa bile, sıvının şişeden kaşığa boşaltılması ve kaşığın ağza götürülmesi hastada görme sorunları, eklem iltihabı ya da titreme varsa çok zor olabilir. Bu sorunlar, üzerinde dereceler bulunan plastik bardakçıklarla bir ölçüde çözümlenebilir. Pediatrik şırıngalar da yaşlı hastalara önerilebilir (14,15). 19 3 .7. Enjekte edilen ilaçlar Vücuda enjekte edilebilen ilaçların tedavi edici etkisi ağız yoluyla alınanlara göre daha kesindir. Buna karşılık uygulanmaları için enjeksiyon yapmayı bilen bir kişinin yardımı gerekir, bu da ek bir masraf demektir (14). 3 .8. Fitiller İleri derecede zayıflamış, çökmüş ve kas kütlesi azalmış yaşlılarda ilaçların kas içine enjekte edilmesi çok zordur. Bunun gibi bulantı, ani ve çok şiddetli sancısı olan hastalar da enjeksiyona tahammül edemeyebilir. Bu durumda fitil biçimindeki ilaçların rektumdan uygulanması yeğlenebilir (14). 3 .9. Solunum yoluyla alınan ilaçlar Astım tedavisinde kullanılan pek çok ilaç aerosol biçimindedir. Hasta, titizlikle eğitilmeli ve bilgilendirilmeli, böylece bu ilaçları doğru kullanması sağlanmalıdır. Pek çok yaşlıda bunları doğru kullanabilecek zihinsel kapasite ya da el becerisi yoktur (14). 3 .10. Birlikte kullanılan ilaçlar Tedaviyi basitleştirebilecek bir başka yöntem de çeşitli etkin maddelerin tek bir kapsül ya da tablet içinde birleştirilmesidir. Buna örnek olarak beta 20 blokerlerle tiazid grubu idrar söktürücülerin ya da hipertansiyon tedavisinde kullanılan tiazid grubu idrar söktürücülerle potasyum tutucu ilaçların birlikte bulunduğu kapsüller verilebilir (14). Bu bileşikler ancak bazı olgularda ve bu ilacın bileşenlerinden birinin tek başına yetersiz olduğu durumlarda uygulanır. Örneğin hafif bir hipertansiyonda önce yalnızca bir idrar söktürücü ya da bir beta bloker kullanılır. Bunlardan biri tek başına yetersiz kalırsa öbürü de eklenir. Birkaç madde içeren ilaçlar hiçbir zaman hekimin hastayı sürekli izleme sorumluluğunu ortadan kaldırmaz. Burada bir başka zorluk da, ilaçlar bir arada kullanıldığında her bir ilacın dozunun ayrı ayrı ayarlanabilmesinin güçleşmesidir (14). 4 . YAŞLILARDA İSTENMEYEN ETKİLER Yaşlılar ilaçların yan etkilerinden önemli ölçüde etkilenebilir. Yan etki, tedavi dozunda ilacın alınmasıyla ortaya çıkan istenmeyen tehlikeli etkilerdir (14). İstenmeyen etkilerin gelişmesi yaşlıların genellikle gençlerden daha fazla ilaç almasına bağlıdır. Buna, ilaç metabolizmasıyla ilgili organlarda (karaciğer, böbrek) oluşan bozukluklardan ötürü, yaşlıların ilaçların zararlı etkilerine daha açık olması ve tedavinin uygulanmasında yapılan hatalar da eklenebilir. En önemli nedenlerden biri de çok sayıda ilaç kullanılmasıdır (14). 21 Yaşlı hastalarda ilaçların istenmeyen etkileri genellikle ilk iki hafta içinde ya da dozun arttırıldığı dönemde ortaya çıkar. Bu genel ilkelerin önemli istisnaları vardır. Yaşlılıkta 10 hastadan 9’unda istenmeyen etkiler, hatta ağır yan etkiler, ilacın beklenen etkisinden daha fazlasının ortaya çıkmasıyla gerçekleşir; genellikle de başka ilaçlarla etkileşimler bu durumu daha da ağırlaştırır. İlacın zararlı etkisinden kuşkulanıldığında aniden kesilmesi de oldukça önemli tehlikelere yol açabilir (14). İstenmeyen ilaç reaksiyonları nonspesifiktir ve başka hastalıkları taklit eder. En sık karşılaşılan istenmeyen ilaç etkileri : gastrointestinal (karın ağrısı, bulantı, kusma, kabızlık, ishal), nöropsikiyatrik (sedasyon, konfüzyon, halüsinasyon, deliryum, depresyon, düşmeler, parkinsonizm), azotemi, dehidratasyon gibi sıvı ve elektrolit anomalileridir. Kanamalar, inkontinans, hipohiperglisemi gibi metabolik yan etkiler de sık görülürler (22). Yaşlı kişilerde istenmeyen belirtilerin ortaya çıkmasını önlemek için daha güvenli, etkisi kanıtlanmış ilaçlar başlangıçta düşük dozla, hasta sürekli kontrol altında tutularak verilmeli, çok sayıda ilaç verilmesinden de kaçınılmalıdır (14). 4 . 1. Yaşlı Hastalarda İlaç Yan Etkilerine Neden Olan Risk Faktörleri Yaşlılarda istenmeyen ilaç etkileri gençlere oranla 2-3 kat fazladır. Buna neden olan risk faktörleri (15) : 22 1) Polifarmasi (Çoklu ilaç kullanımı) 2) Çoklu ve çoğunlukla kronik hastalıklar nedeniyle birden fazla hekim kontrolü altında olma durumu veya hekime karşı yersiz güvensizlik duygusuyla sık hekim değiştirmesine bağlı alınan farklı tedavi yaklaşımları sonucu uygunsuz reçeteleme 3) Reçetelenen ilacın tipi 4) Uyunçsuzluk 5) İlacın nütrisyonel durumda oluşturduğu olumsuz etkiler 6) Yaş ilerledikçe görülen ilacın farmakokinetik / farmakodinamik özelliklerindeki değişiklikler 7) İlaç - ilaç, ilaç - besin ve ilaç - hastalık etkileşmeleri 4 .2. Yaşlılarda İstenmeyen Reaksiyonlara Neden Olan İlaçlar Yaşlılarda ilaçların istenmeyen etkileri, doğrudan hastanın zarar görmesine yol açar ve sıklıkla hastanın tedaviyi kesmesine neden olur. Bu durumdan en fazla sorumlu olan ilaçlar (9,14) : Aspirin Digoksin 23 Varfarin Hidroklortiazid ve öteki tiazidler Furosemid Prednizon ve öteki glukokortikoidler Antiaritmikler Antihipertansifler Antianjinaller Potasyum Aminoglikozidler Antikanser maddeler Nöroleptik ilaçlar Narkotik analjezikler Levodopa 4 .3. Yaşlıların Kullandığı Tezgah Üstü İlaçlar Erişkin kişiler %20 oranında tezgah üstü ilaçları kullanırken, yaşlılarda bu oran %70’tir. Yaşlıların kullandığı tezgah üstü ilaçların %55’inden fazlası ise Analjeziklerdir. Diğerleri ise Laksatifler, Antasidler, Vitaminlerdir (9). 4 .4. Yaşlılar İçin Özel Önemi Olan İlaçların İstenmeyen Etkileri Yaşlıların çoğunun kullandığı bu ilaçlar aşağıdaki istenmeyen etkilere sebep olur (9) : 24 İLAÇ İSTENMEYEN ETKİLER Beta blokerler Kalp iletim ve kasılmasının azalması, Kabuslar, kötü rüyalar, astım Dijital Kardiyotoksik etki, anoreksi, SSS üzerine toksik etki Adrenokortikosteroidler Dispepsi, peptik ülser Nonsteroid Antienflamatuar İlaçlar Dispepsi, böbrek hastalığı Narkotik analjezikler Solunum depresyonu, SSS’inde depresyon Sedatif, Antianksiyete ilaçlar Stupor, konfüzyon Antihipertansiflerin çoğu Postural hipotansiyon Santral etkili antihipertansifler (Klonidin, metildopa, guanabenz) Aşırı sedasyon Kinidin, Prokainamid, Disopramid Kardiyak depresyon, hipotansiyon 4 .5. Antihipertansif İlaçların Yaşlılarda Bazı İstenmeyen Etkileri Antihipertansif ilaçlar yaşlıların en sık ve sürekli kullandığı ilaçlardandır. Bunların istenmeyen etkileri (9) : 1) Tiyazidlerin İstenmeyen Etkileri : Dermatit, trombositopeni, fotosensitivite, hipokalemi, diabetin ağırlaşması, hiperürisemi 2) Adrenoreseptör Blokerlerinin İstenmeyen Etkileri : Senkop, baş dönmesi, çarpıntı, ağız kuruluğu, mide bulantısı, burun tıkanıklığı 25 3) Beta Adrenoreseptör Blokerlerinin İstenmeyen Etkileri : Astım, kronik obstruktif pulmoner hastalık, periferik damar hastalığı, konjestif kalp yetmezliği, hipoglisemi 4) Kalsiyum Kanal Blokerlerinin İstenmeyen Etkileri : Flushing (yüz kızarması), baş ağrısı, hipotansiyon, konstipasyon, pulmoner ödem, hepatit, gingival hiperplazi 5) Anjiyotensin Dönüştürücü Enzim (ACE) İnhibitörlerinin İstenmeyen Etkileri : Baş dönmesi, hipotansiyon, flushing, vücutta kızarıklık, tat bozuklukları, baş ağrısı, yorgunluk, proteinüri, nötropeni, öksürük, anjiyoödem 6) Metildopa, Klonidin, Guanabenz’in İstenmeyen Etkileri : Ağız kuruluğu, uyuşukluk, depresyon, baş ağrısı, bulantı, diyare, empotans 4 .6. Çeşitli İlaçların Ağız İçinde Görülen Yan Etkileri Standart veya önerilmiş uygulama metotlarına bağlı olacak şekilde uygulanmış olmasına rağmen ilaçlar ağız ve ilişkili yapıları etkileyebilir (15). 4 .6. 1. Dişeti Hipertrofisi Neden olan başlıca ilaçlar (16) : Fenitoin 26 Kalsiyum kanal blokerleri : Nifedipin, Diltiazem, Verapamil Siklosporin 4 .6. 2. Dişlerde Renklenme Neden olan başlıca ilaçlar (16) : Tetrasiklinler 4 .6. 3. Ağız Kuruluğu (Kserostomi) Neden olan ilaçlar ve bu ilaçların tedavide kullanılma yerleri (17) : İlaç grubu Örnekler Kullanılma yerleri Antikolinerjikler Trihekzifendil Parkinson hastalığı İzopropamid Peptik ülser (yardımcı tedavi) Tifenamil Gastrointestinal kanaldaki ve genitoüriner spastik durumlar Antidepresanlar Amitriptilin Ruhsal bozukluklar Antihistaminik İlaçlar Orfenadrin Parkinson hastalığı Prometazin Sedasyon Klorfeniramin Soğuk algınlığı için Antipsikotikler Klorpromazin Psikiyatrik bozukluklar Benzodiazepinler Diazepam Gerginlik halini rahatlatmak Flurazepam Sedasyon ve uyku 27 Santral etkili adrenerjik ilaçlar Metildopa Hipertansiyon Diüretikler Klortiazid Hipertansiyon, konjestif kalp yetmezliği 4 .6. 4. Tükrük Artışı (Sialore) Sebep olabilecek ilaçlar (16) : Antidepresan İlaçlar (Lityum) Antipsikotik İlaçlar (Klozapin, Risperidon) Kardiyotonik İlaçlar (Digoksin) Kolinerjik agonistler (Piridostigmin) Selenyum zehirlenmesi Civa, talyum zehirlenmesi 4 .6. 5. Kandidiazis Neden Olan İlaçlar (16) : Geniş spektrumlu antibiyotikler (Tetrasiklinler) Kortikosteroidler (prednizon) Kanser kemoterapötikleri İmmün baskılayıcı ilaçlar (Siklosporin) 28 4 .6. 6. Yanıklar Nedenleri (16) : Aspirin ve reçetesiz satılan fenol, ojenol, hidrojen peroksit içeren ürünler 4 .6. 7. Likenoid İlaç Reaksiyonları Neden olan ilaçlar (16) : Antibiyotikler Antigut ilaçlar Antihipertansif ilaçlar Antiparkinson ilaçlar Beta blokerler Kinidin Kinin Metil dopa Nonsteroid antienflamatuar ilaçlar Oral hipoglisemikler Penisilamin 5 . YAŞLILARDA İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ Yaşlılar gerek reçeteli gerekse reçetesiz çok sayıda ilaç kullanırlar. İlaç etkileşimleri genelde bu nedenle çıkar (9, 18). 29 Salisilatlar Asetaminofen (parasetamol) Fenilbütazon (antiromatizmal analjezik) Antikolagulan = Kanamayı artırır. Kloramfenikol (antibiyotik) Tetrasiklin (antibiyotik) Sülfonamid (antibiyotik) Salisilatlar Fenilbütazon İnsülin = Hipoglisemiye yol açar. Kloramfenikol Sülfonamid Kodein Morfin Trankilizan (Sakinleştirici) = Analjeziyi arttırır. Meperidin Diazepam Antihistaminik Alkol = Sakinleştirici etkiyi arttırır. Fenotiazin Klordiazepoksit Barbitürat Barbitürat Glutetimid Antikoagulan 30 = Antikoagulan etkiyi azaltır. Barbitürat Alkol Trankilizan Antihistaminik = Sedasyonu arttırır. Fenotiazin Epinefrin Antidepresan = Hipertansif krize neden olur. Epinefrin Digitalis = Kardiyak aritmi = Kortikosteroidin etkisini azaltır. Antihistaminik Barbitürat Kortikosteroid Difenilhidantoin -Her Zaman Kaçınılması Gereken İlaçlar : Barbitüratlar, flurazepam, meprobomat, klorpropamid, meperidin, pentazosin, trimetobenzamid, belladon alkaloidleri, disiklomin, hiyosiyamid, propantelin (23). -Nadiren Kullanılması Uygun Olan İlaçlar : Klordiazepoksit, diazepam, propoksifen, klorzoksazon, metaksalon, metokarbamol (23). -Antihipertansifler yaşlıların en az yarısında endikedir. Kalsiyum antagonistleri, beta blokerler, etkileşimlerine adaydırlar (15). 31 anjiyotensin reseptör blokerleri ilaç -Rifampisin, azol grubu antifungaller, difenhidramin, alkol ve antidepresanlar yukarıdaki antihipertansiflerin etkisini çoğu kez potansiyalize ederler (arttırırlar) (15). -Analjezikler antihipertansiflerin etkinliğini azaltabilir (15). -Verapamil simvastatinin kan düzeyini ve biyoyararlanımını artırır (15). -Kalsiyum antagonistlerinin greyfurt suyuyla birlikte alınması ilaçların serum düzeyini yükseltir (15). -Sildenafil ve nitratların eş zamanlı kullanılması şiddetli hipotansiyona yol açar (15). -Statinlerle birlikte gemfibrozil, niasin, varfarin, verapamil, azitromisin, klaritromisin, venlafaksin, sertralin, fluoksetin kullanımından kaçınmak gerekir (15). -Varfarin (kumadin) en sık kullanılan oral antikoagülandır. Parasetamol, amiodaron, eritromisin, flukonazol, metronidazol, salisilatlar, sulfametoksazol, tiroit hormonu varfarinin etkisini artırarak kanamalara neden olabilir (15). -Antitiroid ilaçlar, barbitüratlar ve karbamazepin varfarinin etkisini azaltırlar (15). 32 6 . DİŞ HEKİMLİĞİNDE YAŞLI İÇİN UYGULAMALAR Artık yaşlı kişilerin genç kişilerden daha farklı olarak ilaçlara yanıt verdiği açıkça bilinmektedir. Yaşlanma esnasında meydana gelen farmakokinetik ve farmakodinamik değişikliklerin güçlü şekilde etkilenmesi bazı ilaçların yarılanma ömürlerini uzatır, biyotransformasyon hızını azaltır ve böbreklerden atılımını azaltır (9). Vücutta yağ dokusu arttığı için ilaçların vücuttaki dağılımında sekestrasyon (dokuda depolanma) meydana gelir, plazma proteinlerine ilaçların bağlanması değişir. Bazı ilaçlara karşı reseptörlerin duyarlılığı azalırken bazılarına karşı artar. Bu durum büyük olasılıkla homeostatik dengedeki azalma ile ilgilidir (9). Yaşlının çok sayıda ilaç kullanması, özellikle de tezgah üstü ilaçları çok yaygın olarak kullanması, patolojik olaylar, uyunç hataları ve çeşitli psikososyo-ekonomik faktörler yaşlıda ilaçların etkilerini değiştirir. 6 .1. Diş Hekimliğinde Sık Olarak Kullanılan Bazı İlaçların Yaşa Bağlı Olarak Toksisitelerindeki Artış Riski Diş hekimlerinin sık reçete ettiği aşağıdaki ilaçlar yaşlılarda bazı olumsuz etkilere yol açar (16). 33 İlaç Yaşlı Hastalar İçin Artmış Risk Klindamisin Diyare ve kolit Metronidazol Toksik plazma konsantrasyonu (70 yaş üzerindeki hastalar) Pıhtılaşma mekanizmasında bozukluk Sefalosporinler ve kanama problemleri Nonsteroid Antienflamatuar İlaçlar Renal veya gastrointestinal fonksiyonun bozulması Plazma yarı ömrünün artması, Opioid Analjezikler solunum depresyonu Kronik kullanımda kaslarda zayıflama Glukokortikoidler ve osteoporoz Bellek azalması (unutkanlık) ve psiko- Benzodiazepinler motor faaliyetlerde azalma 6 .2. Diş Hekimlerinin Dikkat Etmesi Gerekenler 1. Hastaların sağlık durumlarını tam olarak bilmeleri ve anlatmaları beklenmemelidir. Bu nedenle dikkatli bir anamnez ve ilaç sorgulaması gereklidir (4). 2. 65 yaş ve üzerindeki hastaların %25’i günde 6’dan fazla ilaç kullanmaktadır. Yaşlı hastalar oldukça yüksek oranda psikotrop ilaçları kullanırlar. Çok yönlü ilaç uygulanması yaşlı hastalarda komplikasyon faktörü olmaktadır (9). 34 3. Yaşlılar santral sinir sistemi (SSS) üzerine depresan etkili ilaçlara genç erişkinlerden daha fazla hassastırlar. Analjezikler, anksiyeteye karşı olan ilaçlar, sedatif-hipnotikler ve genel anesteziklerin dozu azaltılarak verilmelidir (9). 4. Yaşlılarda opioderjik ilaçlar SSS üzerine depresan etkilerinden ötürü çok sınırlı kullanılmalıdır (9). 5. Homeostatik yetenekteki azalma nedeniyle kan basıncını, kalp hızını ve düz kas tonusunu değiştiren ilaçları yaşlılarda kullanmaktan kaçınılmalıdır (9). 6. Yaşlı hastadaki immun yanıttaki yetersizlikten ötürü enfeksiyondan korunmak için ve enfeksiyon tedavisinde normal erişkininkinden daha agresif antibiyotik tedavisi yapılmalıdır (9). 7. Yaşlı hastalar azalan dental sinir lifleri nedeniyle daha az ağrı algılarlar. Bu nedenle daha az miktarda anestezik madde yeterli olur. Özellikle kalp hastalığı olanlarda fazla dozda anestezik kullanılmamalıdır (4). 8. Diş hekimlerinin vereceği bazı ilaçlar sistemik sağlığı etkileyebilir. Örneğin nonsteroid antienflamatuar ilaçlar; hipertansiyonlu hastalarda tansiyonu yükseltebilir, kronik böbrek yetmezliği olanlarda akut yetmezlik yapabilir, peptik ülserde gastrointestinal kanamalara neden olabilir (4). 35 9. Yaşlılar gençlere göre ortostatik hipotansiyona çok hassastırlar. Bu nedenle özellikle diş hekimi koltuğundan ayağa kalkarken hasta uyarılmalı, ayağa yavaş kalkması sağlanmalıdır (9). 10. Sağlıklı yaşlı kimsedeki böbrek fonksiyonlarında gerileme olduğu çok iyi bilinmektedir. Bu nedenle ilaç yazarken özellikle atılması başlıca böbreklerden olan ilaçları geleneklere uygun olarak ilaçların dozlarını azaltıp intervallerini uzatarak vermek gerekir (9). 11. Diş hekimi hastasının sosyoekonomik durumunu öğrenmeli ve ilaçların fiyatının yaratacağı soruna, unutkanlık ve uyuncun zayıf olabileceğine önem vermelidir. Bu gibi hastalarda; ilaçların özel paket içinde, üzerindeki etiketin açık şekilde ve basitleştirilmiş olarak hazırlanması, hastanın ilaç kullanma uyuncunu kolaylaştırır. Ya da aileden bir kimseye veya bakıcıya sorumluluk vermek gerekir (9). 6 .3. Hastanın Uyuncu Yaşlılarda uyuncun yetersiz olması tedaviyi zorlaştıran önemli bir sorundur. Yaşlılarda genellikle birden çok hastalığın seyretmesi, yaşlı bireyi kaçınılmaz biçimde birden çok ilaç ile karşı karşıya bırakmaktadır. İlaç sayısı ve kullanım sıklığı arttıkça yaşlı bireyin uyuncu bozulmakta ya kullanımı unutmakta ya da aynı ilaçtan ardı ardına iki doz almaktadır. Kullanım biçimleri ilaç kutularının üstüne yazılmalı, hastaya sözlü olarak da anlatıp tekrar 36 ettirilmelidir. Güvenlik sınırları dar olan, hipnotikler, kalp glikozidleri gibi ilaçların önerilmesinde hasta yakınları ile işbirliği yapılmalıdır (9,19). III. ÖZET Yaşlanma ile gelen fizyolojik değişiklikler ilaçlara olan yanıtı farmakokinetik ve farmakodinamik aşamalarda etkilemektedir. Ağız yolu ile alınan ilaçların emilen miktarları fazla değişmeden emilim hızları azalır. Yağda çözünür ilaçların dağılım hacmi artarken, suda çözünen ilaçların dağılım hacmi azalır. Özellikle hasta yaşlılarda ilaçların plazma albuminine bağlanması azalır. Karaciğere olan kan akımının azalması ile karaciğeri ilk geçişte büyük ölçüde enzimatik değişime uğrayan ilaçların biyoyararlanımı artar. Bazı ilaçların biyotransformasyonları yavaşlar. Glomerüler filtrasyon / tübüler sekresyon ile atılan ilaçların plazma yarılanma ömürleri uzar. Tedavinin hedef olduğu organ, doku ya da hücrelerde duyarlılık değişiklikleri olmaktadır. Yaşlılarda homeostazı sürdürme yeteneği azalmaktadır. Yaşlılarda ilaçların istenmeyen etkileri daha sık ve şiddetli olarak ortaya çıkmaktadır. Yaşlanma ile eliminasyonlarında gelen başlıca fizyolojik rolleri değişikliklerin olan karaciğer yanı ve sıra, ilaçların böbrek işlevleri değerlendirilerek yaşlı bireye ilaç önerilmelidir. Dozu genç erişkininkinden 37 düşük tutarak tedaviye başlanmalıdır. İlaçların istenmeyen etkileri ve birbirleriyle etkileşimleri göz önüne alınmalı, olabildiğince az karmaşık bir tedavi biçimi düzenlenmelidir. 38 IV. KAYNAKLAR 1. Özcan C, Yaşlılar ve Diş Hekimliği, İzmir Diş Hekimleri Odası Dergisi, 1994, Cilt:6 Sayı:2, Sayfa:25-26. 2. Eroğlu L, Geriatrik Farmakoloji, Farmakoloji İlaç Uygulamalarında Temel Kavramlar, ed: Dökmeci İ, Nobel Tıp Kitapevleri, 1992, Sayfa:922-925. 3. Türkün M, Gerodontoloji Ve Kök Yüzey Çürükleri, Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Konservatif Diş Tedavisi 4.Sınıf Ders Notları, 2007. 4. Gürses N, Arıkan F, Ünlü F, Geriatrik Periodontoloji, İzmir Diş Hekimleri Odası Dergisi, 1998, Cilt:9 Sayı:3, Sayfa:9-12. 5. www.tuik.gov.tr 6. www.dunyagazetesi.com.tr 7. Çalıkkocaoğlu S, Yaşlılık Ve Yaşlılık İlmi, Tam Protezler, Cilt:1, Ankara, 2004, Sayfa:9-12. 8. Toygar N, Diş Hekimliğinde Gerontolojinin (Geriatrik Diş Hekimliği) Önemi, İzmir Diş Hekimleri Odası Dergisi, 1991, Cilt:4 Sayı:3, Sayfa:26. 9. Özalpdural EA, Yaşlılık Farmakolojisi, Farmakoloji, Nobel Tıp Kitapevleri, 2002, Sayfa:577-583. 10. Dökmeci İ, İlaçlara Genel Bakış, Farmakoloji Kısaltılmış Temel Bilgiler, Saray Tıp Kitapevleri, 1995, Sayfa:14-17,21-22. 11. Scavone JM, The Effects Of Aging On Drug Therapy, Geriatric Dentistry Aging And Oral Health, ed: Papas AS, Niessen LC, Chauncey HH, Mosby Year Book, 1991, Page: 55-69. 12. Katzung BG, Special Aspects Of Geriatric Pharmacology, Basic And Clinical Pharmacology, Lange, 2001, Page :1036-1043. 39 13. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Farmakoloji 3. Sınıf Ders Notları, 2006. 14. Medicana Genel Sağlık Ansiklopedisi, İlaçlar Ve Yaşlılar, Milliyet Yayınları, Cilt:11 (Yaşlılık), 1993, Sayfa:31-36. 15. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Farmakoloji 4.Sınıf Ders Notları, 2007. 16. Alpaslan C, Yaşlı Hastalarda İlaç Kullanımı, Diş Hekimliğinde Sık Kullanılan İlaçlar, Atlas Kitapçılık, 2008, Sayfa:178. 17. Neidle EA, Picozzi A, Geriatric Pharmacology, Pharmacology and Therapeutics for Dentistry, ed: Neidle EA, Yagiela JA, Mosby, 1989, Page:671-678. 18. Freedman KA, Drugs And The Elderly, Management Of The Geriatric Dental Patient, Quintessence, 1979, Page:57-62. 19. Ritter JM, Lewis LD, Mant TGK, Drugs In The Elderly, A Textbook of Clinical Pharmacology, 1995, Page:86-91. 20. Toygar N , Tuğsel Z, Günbay S, Ünal T, Geriatrik Hastalarda Ağız İçindeki Hücre Ve Doku Değişiklikleri, İzmir Diş Hekimleri Odası Dergisi, Cilt:8 Sayı:1, 1996, Sayfa:32-34. 21. Toygar N, Karaca FT, Geriatrik Hastalarda Yaşa Bağlı Olarak Ağız İçinde Yumuşak Ve Sert Dokularda Meydana Gelen Değişimler, İzmir Diş Hekimleri Odası Dergisi, Cilt:6 Sayı:1, 1994, Sayfa:46-49. 22. Varlı M, Yaşlıda Polifarmasi Ve Rasyonel İlaç Kullanımı, Akademik Geriatri 2009 Kongre Kitabı, Sayfa:41-45. 23. Tunca M, Yaşlılarda İlaç Etkileşimleri Ve Klinik Önemi, Türk Geriatri Dergisi, Özel Sayı, 2006, Sayfa:45-48. 40 V. ÖZGEÇMİŞ 6.9.1984 tarihinde Manisa’da doğdum. 1990-1995 yılları arasında Manisa Laleli İlkokulu’nda ilköğrenimimi tamamladım. 1995-2002 yılları arasında Manisa Özel Doruk Anadolu Lisesi’nde ortaokul ve lise öğrenimi gördüm. 2002 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’ni kazandım. 41
