tc ege üniversitesi sağlık bilimleri enstitüsü kanser tedavisi alan
advertisement
T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ KANSER TEDAVİSİ ALAN ÇOCUKLARDA SEMPTOM SIKLIĞI VE SEMPTOM KÜMELERİNİN BELİRLENMESİ HEMŞİRELİK PROGRAMI Doktora Tezi Sevcan ATAY DANIŞMAN Prof.Dr.Zeynep CONK İZMİR 2008 ii ÖNSÖZ Bu araştırmanın planlama aşamasından yazım aşamasına kadar fikir ve görüşleriyle beni destekleyen değerli danışmanlarım Prof. Dr. Zeynep Conk’a Prof.Dr.Zuhal Bahar’a, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Onkoloji Bilim Dalı Öğretim üyelerinden Doç. Dr. Mehmet Kantar’a, araştırma sürecinde fikir ve görüşleriyle yönlendirdiği, tez izleme jürisi olarak çalısmanın yürütülmesinde katkıları için Yard.Doç.Dr. Bahire Bolışık’a , Araştırmanın planlanması aşamasında katkılarını aldığım Doc.Dr.Fisun Şenuzun Ergün’e, istatistik aşamasında Yard.Doc.Dr. Saniye Çimen’e, Arş. Gör. Burcu Uçer’e ve Arş. Gör. Murat Bektaş’a bilgi ve zamanlarını ayırdıkları için, Çalışmanın yürütülmesini kolaylaştırdıkları için, Çocuk Onkoloji Kliniklerinde görev yapan hekim ve hemşire arkadaşlarıma ve Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tülay Aktaş Onkoloji Merkezi öğretmeni Şenay Utku’ya, çalışmanın yürütülmesinde yardım ve desteklerini aldığım hastalar ve ailelerine, Doktora programım sürecinde destekleri için Prof.Dr.Besti Üstün’e, Doc. Dr. Günsel Başer’e . Prof. Dr. Nurgün Platin’e Doktora programım süresince her zaman beni yüreklendiren ve desteklerini yakından hissettiğim aileme ve dostlarım Ayfer Elçigil,Sunay Çaput’a , Sonsuz teşekkürlerimi sunarım… Sevcan ATAY Eylül 2007 – İZMİR iii İÇİNDEKİLER Sayfa No ÖNSÖZ ……………………………………………………………………..II İÇİNDEKİLER……………………………………………………………..III ŞEKİLLER DİZİNİ………………………………………….…………..…X GRAFİKLER DİZİNİ …………………………………………….……….X SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ………………………………………………..….….……XI GİRİŞ 1.1.Problemin Tanımı ...................................................................................... 1 1.2.Araştırmanın Amacı ..........................................….................................... 3 1.3. Araştırmanın Önemi ..........................................................…...............…3 1.4.Sınırlılıklar .............................................................................…............... 4 1.5.Tanımlar .................................................................................................... 5 1.6.Genel Bilgiler 1.6.1.Çalışmanın Dayandığı Teori..................………….................................. 6 1.6.2. Semptomların Kümelenmesini Etkileyen Faktörler…………………....10 1.6.2.1. Demografik Özellikler ...................………………………….............10 1.6.2.2. Hastalıkla ilgili özellikler……………………………….…………....12 1.6.2.3. Fonksiyonel Durum ……………………………...…………..………13 1.6.2.4. Kanser Tedavisi ……………………………………………..…….....14 1.6.2.5. Tedavi Yörüngesi……………………………………….……..……...15 iv 1.6.3.Semptom Kümelerini Belirlemede Kullanılan Yöntemler ………..……….…...….16 1.6.4. Semptom Kümelemesinin Onkolojide Kullanıldığı Diğer Çalışmalar ….………………………………..……………………….….…….…..19 1.6.5. Semptom Kümelenmesinin Diğer Alanlarda Kullanımı 1.6.5.1 Genel Tıp…………………………………………………….……….……..23 1.6.5.2 Psikoloji/Psikiyatri……………………..…………………………….……..24 1.6.6.Çocuklarda Kemoterapi Ile Ilişkili Semptomlar……………………………...25 1.6.7. Kanserli Çocuklarda Semptom Kümeleri……………………….……...…...28 1.6.8. Semptom Kümelenmesinin Hemşirelikte Önemi………………….…….…..29 v Sayfa No BÖLÜM II GEREÇ VE YÖNTEM 2.1.Araştırmanın Şekli …………………………………………………………32 2.2. Veri Toplama Araçları …………………………………………………….32 2.3. Araştırmanın Yeri ………………………………………………..….……..33 2.4.Araştırmanın Evreni…………………………………………………..…….33 2.5. Araştırmanın Örneklemi ...……………….…………………………..……33 2.6.Bağımlı ve Bağımsız Değişkenler…………………………………….……34 2.7. Verı Toplama Yöntemı Ve Süresı …………………..………..…………..34 2.8. Verilerin Analizi Ve Değerlendırme Teknıklerı ..…………………….…...35 2.9. Süre ve Olanaklar ……………………………………………………..…..37 2.10. Etik Açıklamalar………………………………………………………….37 2.11. Araştırmada Yaşanan Güçlükler……………………………….…………37 BÖLÜM III BULGULAR 3.1. Kanserli Çocuklara İlişkin Tanıtıcı Özellikler .……………………………39 3.2. Kanserli Çocukların Semptom Prevelansları ve özellikleri…….….………41 3.2.1 Kanser Tedavisinin Birinci Ayında Deneyimlenen Semptomların Prevelansı ……………………………………………………..……….………41 3.2.2 Kanser Tedavisinin İkinci Ayında Deneyimlenen Semptomların Prevelansı . ………………………………………………………………….…43 3.2.3. Kanser Tedavisinin Üçüncü Ayında Deneyimlenen Semptomların Prevelansı ………………………………………………………………………44 vi 3.2.4 Kanser Tedavisinin Birinci Ayında Semptomların Deneyimlenme Sıklığı................................................................................................................45 3.2.5. Kanser Tedavisinin İkinci Ayında Deneyimlenen Semptomların Sıklığı................................................................................................................46 3.2.6. Kanser Tedavisinin Üçüncü Ayında Deneyimlenen Semptomların Sıklığı................................................................................................................47 3.2.7. Kanser Tedavisinin Birinci Ayında Deneyimlenen Semptomların Şiddeti................................................................................................................48 3.2.8. Kanser Tedavisinin İkinci Ayında Deneyimlenen Semptomların Şiddeti.................................................................................................................50 3.2.9. Kanser Tedavisinin Üçüncü Ayında Deneyimlenen Semptomların Şiddeti..................................................................................................................51 3.2.10. Kanser Tedavisinin Birinci Ayında Deneyimlenen Semptomların Yarattığı Rahatsızlık Düzeyi...............................................................................................52 3.2.11. Kanser Tedavisinin İkinci Ayında Deneyimlenen Semptomların Yarattığı Rahatsızlık Düzeyi...............................................................................................54 3.2.12. Kanser Tedavisinin Üçüncü Ayında Deneyimlenen Semptomların Yarattığı Rahatsızlık Düzeyi................................................................................................55 3.3. Kanserli Çocukların Semptom Kontrolüne ilişkin Tedavi alma Durumları .............................................................................................................57 3.4. Kanserli Çocukların Tedavilerinin Birinci,İkinci ve Üçüncü Ayında deneyimledikleri Semptom Sayıları......................................................................61 3.5. Kanserli Çocuklarda Tedavilerinin Birinci,İkinci ve Üçüncü Ayında Belirlenen Semptom Kümeleri.................................................................................................62 vii BÖLÜM IV TARTIŞMA 4.1. Çocukların Ailelerinin Tanıtıcı Özelliklerinin Tartışılması ...................... 68 4.2. Çocuklarda Deneyimlenen Semptomlara İlişkin Bulguların Tartışılması... 71 4.3. Antiemetik Kullanma Ile Bulantı Kusma Arasındaki İlişkinin Tartışılması……………………………………………………………………. 77 4.4. Kanser Tedavisi ile Semptom Kümelerine Ilişkin Bulguların Tartışılması......................................................................................................... 79 BÖLÜM V SONUÇ VE ÖNERİLER 5.1.Sonuçlar……………………………………………………………………86 5.2. Öneriler………………………………………………………………... 91 BÖLÜM VI Özet ……………………………………………………………………………92 Abstract ……………………………………………………………………….94 BÖLÜM VII YARARLANILAN KAYNAKLAR………....................................………………..........................96 EKLER EK I : ÇOCUKLARA YÖNELİK BİLGİ FORMU EK II : MEMORİAL SEMPTOM DEĞERLENDİRME ÖLÇEĞİ (10-18) viii EK III : Etik Kurul İzni EK IV : Araştırmayı Uygulama Yazısı EK V : Araştırmayı Uygulama Yazısı EK VI : Araştırmayı Uygulama Yazısı EK VII: Araştırmayı Uygulama Yazısı ÖZGEÇMİŞ TABLOLAR Sayfa No 1.Çocuk ve Ebeveynlerin Tanıtıcı Özellikleri .................................................39 2.Kanser Tedavisinin Ilk Ayında Deneyimlenen Semptomların Prevelansları......................................................................................................42 3. Kanser Tedavisinin İkinci Ayında Deneyimlenen Semptomların Prevelansları.......................................................................................................43 4. Kanser Tedavisinin Üçüncü Ayında Deneyimlenen Semptomların Prevelansları.......................................................................................................44 5. Kanser Tedavisinin Birinci Ayında Deneyimlenen Semptomların Sıklığı.................................................................................................................45 6. Kanser Teadvisinin İkinci Ayında Deneyimlenen Semptomların Sıklığı.................................................................................................................46 7.Kanser Tedavisinin Üçüncü Ayında Deneyimlenen Semptomların Sıklığı...........................................................................................................47 8. Kanser Tedavisinin İlk Ayında Deneyimlenen Semptomların Şiddeti...........................................................................................................49 9.Kanser Tedavisinin İkinci Ayında Deneyimlenen Semptomların ix Şiddeti...........................................................................................................50 10.Kanser Tedavisinin Üçüncü Ayında Deneyimlenen Semptomların Şiddeti...........................................................................................................51 11. Kanser Tedavisinin İlk Ayında Deneyimlenen Semptomların Yarattığı Rahatsızlık Düzeyi...................................................................................................................53 12.Kanser Tedavisinin İkinci Ayında Deneyimlenen Semptomların Yarattığı Rahatsızlık Düzeyi....................................................................................................................54 13. Kanser Tedavisinin Üçüncü Ayında Deneyimlenen Semptomların Yarattığı Rahatsızlık Düzeyi.....................................................................................................................56 14.Kanser Tedavisinin Birinci,İkinci ve Üçüncü Ayında Çocukların Semptom Kontrolüne İlişkin Tedavi Alma Durumları................................................................................57 15. Kanser Tedavisinin Birinci Ayında Antiemetik Tedavi Alma İle Bulantı Kusma Semptomu Görülme Durumu...................................................................................58 16. Kanser Tedavisinin İkinci Ayında Antiemetik Tedavi Alma İle Bulantı Kusma Semptomu Görülme Durumu...................................................................................59 17. Kanser Tedavisinin Üçüncü Ayında Antiemetik Tedavi Alma İle Bulantı Kusma Semptomu Görülme Durumu....................................................................................60 18.Kanser Tedavisinin Ilk Üç Ayında Görülen Ortalama Semptom Sayısı..............61 19.Kanser Tedavisinin Ilk Üç Ayında Ortalama Kız ve Erkek Semptom Sayısı........................................................................................................................62 20. Aylara Göre Oluşan Semptom Kümeleri............................................................66 x ŞEKİLLER Sayfa No 1. Rahatsız Eden Semptomlar Teorisi .......................................................8 2. Rahatsız Eden Semptomlar Teorisinden Geliştirilen Çalışma Yapısı Örneği...........................................................................................9 Araştırma Deseni………..........………………….…………………….38 GRAFİKLER Sayfa No 1. Kanser Tedavisinin İlk Ayında Oluşan Semptom Kümeleri.....................63 2. Kanser Tedavisinin İkinci Ayında Oluşan Semptom Kümeleri.................64 3. Kanser Tedavisinin Üçüncü Ayında Oluşan Semptom Kümeleri..............65 xi SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ MSDÖ: Memorial Semptom Değerlendirme Ölçeği EÜTF:Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi DEÜTF:Dokuz Eylül Üniverstitesi Tıp Fakültesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi YÇH:Sosyal Sigortalar Kurumu Yenişehir Çocuk Hastanesi SSK :Sosyal Sigortalar Kurumu xii BÖLÜM I GİRİŞ 1.1. PROBLEMİN TANIMI Kanser; hastalıkların tanı ve tedavisindeki değişiklikler, çevresel karsinojenlerin artması, modern tanı işlemlerinin gelişmesi, beklenen yaşamın uzaması ile çağımızın önde gelen hastalıklarından birisi olmuştur. Kanser geçmişte ölümcül hastalık olarak kabul edilmesine rağmen günümüzde hayati tehdit eden kronik bir hastalık olarak ele alınmaktadır (138). Çocuklarda kanser, erişkinlere göre daha nadir görülmekle birlikte, tüm kanserlerin %0. 5’ini 15 yaşından küçük çocuklar oluşturmaktadır. Dünyada her yıl ortalama 200.000 (%85’i gelişmekte olan ülkelerde) yeni çocukluk çağı kanseri görülmektedir (38). Ülkemizde Kanser Savaş Dairesi Başkanlığı’nın 1999 yılı verilerine göre; 0-19 yaşları arasındaki kanser insidansı yüzbinde 4.96 olarak bulunmuştur (93,94). Çocukluk çağı kanserlerinde en çok kullanılan tedavi şekli kemoterapidir. Son yirmi yılda çocukluk çağı kanserlerinde tedaviye yanıtı arttırmak için kemoterapi dozlarının arttırılması ve/veya çeşitli kemoterapi ilaçlarının birlikte kullanımı gibi farklı yaklaşımlar benimsenmiştir. Kemoterapi uygulanmasında yapılan bu değişiklikler beş yıl sağkalımın artmasını sağlamıştır. Bununla beraber kemoterapide yüksek doz ilaçların kullanımı çocukların, çok sayıda semptom ya da semptomun neden olduğu sorunları deneyimlemesine yol açmıştır (75). Uzun ve yoğun (agresif) kanser tedavisi çocukların yanı sıra ebeveynlerini ve kardeşlerinide içine alan acı verici bir aile hastalığı olarak kabul edilmektedir. Özellikle çocuğun yaşadığı semptomlar kontrol altına alınmadıysa tüm aile bu durumdan olumsuz etkilenerek, aile bütünlüğünün bozulması, aile fonksiyonlarının yerine getirilememesi, belirsizliğin artması, yaşam kalitesinin bozulması, enerjinin azalması, bakım yükünün artması, umutsuzluğun artması gibi durumlarla sonuçlanabilmektedir (131,136). Kanserle ilişkili semptomların nedenlerinin ortadan kaldırılması ve deneyimlenen semptomların uygun girişimlerle tedavi edilmesi kanserli hastalarda yaşam kalitesini yükseltecek, semptomların kontrolü ile ailenin hastalık öncesi gerçekleştirdiği eylemlere dönüşünü ve/veya yeni eylemlere karşı istekliliğini arttıracaktır (61). Semptom araştırmalarının klinik yönetiminde kanıta dayalı uygulamaları arttırmak gereklidir, bunu başarmak ise kanserli bireylerde geçerli, güvenilir çok boyutlu ölçeklerle semptomlara ilişkin değerlendirilmelerin yapılmasını gerektirir. Kanserli hastaların eş zamanlı çok sayıda semptom deneyimlemesinden yola çıkılarak çeşitli gruplar tarafından semptom kümeleri oluşturulmaya başlanmıştır. Semptom yönetimi araştırmalarına ışık tutmak için önemli alanlardan biri, klinik olarak anlamlı olan semptom kümelerinin ve semptomların görülme sıklığının belirlenmesi gerekliliği belirtilmektedir (10,44). Kanser tedavisinin yönetiminde hemşirenin rolü doğrudan çocukta var olan semptomların belirlenmesi ve yaşam kalitesini arttırmayla bağlantılıdır. Tedavinin neden olduğu yan etkilerin etkin şekilde yönetilmesi ve azaltılması çocuğun normal yaşantısına dönüşünü hızlandıracaktır. Yan etkilerin görünümünü azaltmak için ilaç kullanımı azaltılacak ve rahatlatılan semptomlar ile hastaların sonuçları (fonksiyonel durum ,yaşam kalitesi) iyi yöne doğru yönelim gösterecektir (32,104). 2 1.2 ARAŞTIRMANIN AMACI Yapılan çalışmalar incelendiğinde kanserli çocuklarda semptom sıklığının belirlenmesine yönelik çalışmalar sınırlıdır. Çocukluk çağı kanserlerinde semptom kümelerinin oluşturulduğu çalışmaya rastlanmamıştır. Bundan yola çıkarak kanser tedavisi alan çocuklarda Memorial Semptom Değerlendirme Ölçeği (MSDÖ 10-18) kullanılarak deneyimlenen semptomların belirlenmesi ve semptom kümelerinin oluşturulması amaçlanmıştır. 1.3. ARAŞTIRMANIN ÖNEMİ Kanserli çocuklar ile yapılan çalışmalar incelendiğinde semptomların belirlenmesinde daha çok kesitsel ve niteliksel yöntemlerin kullanıldığı görülmektedir. Yapılan niteliksel çalışmalar semptomlara ilişkin değerli bilgiler sağlamasına rağmen, Bendolow ve Williams semptomların belirlenmesinde faklı yaklaşımların gerekliğini savunmaktadırlar (137). Kanserli çocuklarda semptom sıklığının ve özelliklerinin belirlenememesinin bir nedeni olarakta, değerlendirmede kullanılacak geçerli ölçeklerin olmaması gösterilmektedir ( 137,138 ). Çocukların yaşadığı semptomlar ve semptomların neden olduğu sorunları belirlemeye yönelik ilk çalışmalar, işlemlere bağlı gelişen ağrı ve kemoterapinin neden olduğu bulantı kusmanın değerlendirilmesine yöneliktir. Bu çalışmalarla çocukların işlemlere bağlı ağrı ve kemoterapinin neden olduğu bulantı kusmaya ilişkin etkin veriler elde edilmiştir. Bu veriler doğrultusunda çocuklara uygun girişimlerde bulunularak baş etme yetenekleri arttırılmıştır. Bununla beraber, çocuklar bu süreçte tek bir semptom deneyimlemedikleri için, semptomların belirlenmesinde çok boyutlu ölçeklere gereksinim duyulmuştur (108,109). Kanserli çocuklarda çok sayıda semptomun bir arada değerlendirildiği az sayıda çalışma 3 bulunmaktadır. Bu nedenle çocukluk çağı kanserlerinde semptom sıklığı ve özelliklerinin anlaşılması sınırlıdır (137). Bireysel semptomların sıklığının, şiddetinin ve bu semptomun neden olduğu sıkıntının kapsamlı tanımlanması özellikle klinik çalışmalarda önemlidir (34). Ama sadece semptom sıklığının belirlenmesi ile semptomların yoğunluğu ve semptomun neden olduğu sıkıntı atlanabilir. Dahası bu semptomlar grup ya da küme şeklinde görülebileceğinden, etkili ölçümler yapılabilmesi için arasındaki ilişkiler belirlenmelidir ( 33). Çünkü bu semptomların çocuğun deneyimlediği belli semptomların kümelenmesi çocuğun durumunu kötüleştirebilir ya da tedavinin etkinliğini azaltabilir ( 131,134). Semptom araştırmalarının klinik yönetiminde kanıta dayalı bilgileri arttırmak gereklidir, bu alanda kanıt oluşturmak içinde kanserli çocuklarda deneyimlenen semptomlara ilişkin daha çok veriye gereksinim vardır. Bu alandaki çalışmalar kanserli hastaların semptom yükünü azaltarak bakım verenlerinde bakım kalitesini geliştirecektir (42,44,67). Ama şimdiye kadar yapılan çalışmalar semptomların kümelenmesinde bilimsel bir kanıt oluşturamamıştır (101). Bu çalışmanın, yeni tanı konmuş kanserli çocukların tedavi alırken deneyimledikleri semptomların prevalansı ve özelliklerinin belirlenmesine katkı sağlayacağı düşünülmektedir. Ayrıca çocuklarda deneysel olarak semptom kümelerinin belirlendiği ilk çalışma olması bakımından önemlidir. 1.4. SINIRLILIKLAR Bu araştırma kullanılan ölçek 10-18 yaşları arasındaki çocukları kapsadığından bu yaş grubundaki çocuklar araştırmaya alınmıştır. Bu araştırma zaman, işgücü ve maliyet etkenleri nedeniyle sadece İzmir ilinde çocukların en sık tedavi gördükleri kurumlar çalışmaya alınmış diğer hastanelerde tedavi alan çocuklar araştırmaya 4 alınmamıştır. Bu veriler bazı bilgiler için temel veri oluştursa da, tüm çocuk onkoloji hasta grubuna genellenemeyeceği düşünülmektedir. Araştırmanın veri toplama süreci Ağustos 2006 ile Ağustos 2007 tarihleri arasında olduğu için sadece bu süre içinde araştırmaya alınan hastaları kapsamaktadır. 1.5.TANIMLAR Semptom Meriam-Webster’s Collegiate sözlüğünde semptom, hastalık ya da fiziksel bozukluğun subjektif bulgusu olarak tanımlanmıştır. Oxford İngilizce sözlüğünde ise hastalığın ya da etkilerinin oluşturduğu durumda değişiklik (fiziksel ya da mental) olgusu olarak tanımlanır (61). Türk Dil Kurumu sözlüğünde ise “bulgu” olarak tanımlanmaktadır (142). Semptom Görünümü Semptom görünümü, semptomun sıklığını ve süresini içerir. Sıklığı verilen zaman içerisinde, bireydeki semptomun sayısı, süresi ise semptomun verilen süre içinde subjektif deneyiminin süresini vermektedir (97). Semptom Sıkıntısı Semptom sıkıntısı bireylerin algılarıyla bildirdikleri can sıkıcı ya da rahatsız edici mental ve fiziksel acı çekmenin derecesi olarak adlandırılır (97). Semptom Deneyimi Semptom deneyimi, semptoma verilen yanıt, semptomun anlamlılığının değerlendirilmesi ve semptomun algılanmasını kapsayan dinamik bir süreçtir (43,44). Küme Birlikte görülen şeylerin sayısı olarak tanımlanır. 5 Kümelenme Sözlük anlamı “bir şeylerin birlikte gruplanması” olarak tanımlanır (89). Türk Dil Kurumu sözlüğünde Yığılma, biriktirme, toplanma, kümülasyon.şeklinde tanımlanmıştır (142). Semptom Kümelenmesi Dodd ve arkadaşları (2001) tarafından üç ya da daha fazla eş zamanlı semptomun birbiriyle ilişkisi olarak tanımlanmaktadır. Kim ve arkadaşlarının (2005) tanımlarında ise semptom kümesi “2 ya da daha fazla semptomun birbiriyle ilişkisi ve birlikte görülmesi ” şeklinde tanımlanmıştır. Eş Anlamlı Kullanımlar Semptom kümeleri, “semptom takımyıldızları” ve “ semptomların birlikte görünümü” olarak kullanılır. Kümelenmenin sözlük anlamı “bir şeylerin birlikte gruplanması” olarak tanımlanır. Takım yıldızı ise daha çok psikolojinin kullandığı “bir ana fikir hakkında kümelenme için ilişkili şeylerin grubu” şeklinde kabul edilmektedir. Bu sözlük anlamlarından hiçbiri semptom yönetimi araştırmalarında kullanılan semptom kümelenmesi ile tam uygun olmadığı belirtilmektedir ( 44). 1.6. GENEL BİLGİLER 1.6.1. ARAŞTIRMANIN DAYANDIĞI TEORİK ÇERÇEVE RAHATSIZ EDİCİ SEMPTOMLAR TEORİSİ Rahatsız edici semptomlar teorisi 1995 de Lenz ve arkadaşları tarafından geliştirilen ve 1997 de tekrar düzenlenmiş olan, orta düzey bir teoridir. Rahatsız edici semptomlar teorisi, semptom araştırmaları ile elde edilen bulgularının entegresyonu ile oluşturulmuştur. Eş zamanlılık ve semptomların birbiriyle ilişkisi yönüyle semptom kümelerinin oluşturulmasında anahtar rol oynamaktadır. Bu teori üç boyuttan oluşmaktadır (Şekil 1). I. boyut semptomları etkileyen faktörler 6 (fiziksel, psikolojik ve durumsal) II. boyutu, semptomların süresi, yoğunluğu, niteliği ve sıkıntısı olarak tanımlanan boyutu ve III.boyutu ise bu semptomların neden olduğu kognitif ve fonksiyonel aktiviteleri içeren bireylerin başarımlarına etkisi olarak ele alınmaktadır (89). Bu teoriye göre semptomlar tek başına görülebileceği gibi eş zamanlı da görülebilir. Bu önerme, kümelerin oluşturulmasında semptomların eşzamanlı görünümüne tutarlı bir katkı sağlamaktadır. Semptomlar eş zamanlı görüldükleri zaman birbirlerinin etkilerini kötüleştirici olabilirler. Bu önerme deneysel olarak henüz kanıtlanmamıştır. Bu teorinin bir diğer önermesi, aynı değişkenin birçok semptomu etkileyebilmesi bakımından tek girişim çok sayıda semptomu etkileyebilir. Bu görüş semptom kümelerinin klinik kullanımına ışık tutar (7). Bu teorinin çeşitli sınırlılıkları vardır. İlki teoride semptomun kendisinin mi semptom deneyimininin mi tanımlandığı açık değildir. Semptom genellikle hastalığın subjektif ya da objektif bulgusu olarak tanımlanır. Bununla beraber semptom deneyimi semptomun kişi için anlamını ve semptomun kişiye etkisini yansıtır (7). Örneğin semptomların sıkıntı boyutları ve etkileyen değişkenler bu teoride aslında semptomdan ziyade semptom deneyimi tanımı gibi görünmektedir (89). İkinci olarak semptomların dört boyutunun (yoğunluğu, süresi, sıkıntısı ve niteliği) birbiriyle ilişkisinin nasıl olduğu açık değildir. Üçüncü olarak etkileyen değişkenlerin bir spesifik boyutu mu ya da tüm boyutları etkileyip etkilemediği açık değildir. Dördüncü olarak teoride üç unsur arasındaki ilişki açıkca tanımlanmamıştır. 7 Şekil I. Rahatsız Edici Semptomlar Teorisi (97) Bu teoride kavramların nasıl kategorize edileceği konusunda açık kanıt bulunmamaktadır. Örneğin depresyon bu teoride psikolojik faktör olarak tanımlanır. Ama depresyon semptom da olabilir (89). Rahatsız eden semptomlar teoirisinin eş zamanlı görünüm ve semptomlar arasındaki ilişkiler gibi bazı önermeleri semptom kümelerinin kavramsallaştırılmasında çerçeve sağlar. Bu teoride bazı faktörlerin ( demografik ve klinik değişkenler) semptom kümelerini etkileyip etkilemediği incelenmiştir. Çünkü semptom kümelerini doğrudan etkileyen faktörler hakkında deneysel veri yoktur, bu 8 değişkenler tek ya da çok sayıda semptomların ilişkilerini araştıran çalışmaların temeline dayanarak seçilmiştir ( 89). Şekil II.Rahatsız Eden Semptomlar Teorisinden Geliştirilen Çalışma Yapısı Örneği (89) Not: * Çalışma tasarımıyla kontrol eden değişkenleri gösterir. Semptom kümelerine geride kalan faktörlerin etkisi istatistiksel olarak incelenebilir. 9 1.6.2. SEMPTOMLARIN KÜMELENMESİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER Semptomların kümelenmesine neden olan bazı faktörler önceden tahmin edilebilirse ve kümedeki semptomların yoğunluğu bilinirse semptom kümelerini etkileyen faktörlerin tanımlanması kolay olabilecektir. Eğer tedavi modelleri gibi belli özellikler küme oluşturma için açıklığa kavuşursa, bu bilgiler veri toplama için kullanılabilir (35). Semptomların kümelenme örüntülerini hangi değişkenlerin değiştirebileceği (kümelerin varlığını belirlemede) ya da kümedeki semptom yoğunluğunu nelerin etkileyebileceğinin bilinmesi semptomların yönetiminde de önemli veri sağlar. Var olan semptom araştırmaları tek ya da çok sayıda semptomun etkisi gibi değişkenlerin gösterilmesiyle semptom kümelerini hangi değişkenlerin etkileyebileceğe bir miktar ışık tutmuştur (89). 1.6.2.1.Demografik özellikler Bazı araştırmacılar tarafından çeşitli demografik özelliklerin (yaş, cinsiyet, iş durumu ve evlilik durumu) semptomların yoğunluğuna eşlik edebildiği bulunmuştur. Degner ve Sloan (1995) çalışmalarında kadınların erkeklere göre daha sıkıntılı semptom deneyimledikleri bildirilmiştir. Pater ve arkadaşları (1997) tarafından kadınların erkeklere göre daha fazla yorgunluk yaşadıklarını belirlenmiştir. Ama diğer çalışmalarda cinsiyet ve semptom yoğunluğu arasında ilişki bulunmamıştır ( 84 ). Semptom sıkıntısı/yoğunluğu ile yaş arasındaki ilişkiye bakılan çeşitli çalışmalarda çelişkili bulgulara rastlanmıştır. Bazı çalışmalarda ilişki bulunmamış, (24) bazılarında ise yaş azaldıkça semptom sıkıntısının azaldığı bulunmuştur (20). 10 Bower ve ark.(2000) çalışmasında iş ve evlilik durumunun yorgunluğa eşlik eden bir faktör olduğu bulunmuştur. Ama bu bulgular diğer çalışmalarda doğrulanmamıştır ( 21). Çeşitli çalışmalarda yaş ve cinsiyetin semptom sıklığı ile ilişkili olup olmadığı araştırılmış, ama tutarsız bulgular elde edilmiştir. Curtis Krech ve Walsh (1991) tarafından ilerlemiş kanserli hastalarda en sık görülen on semptom belirlenmiştir, aynı zamanda kadınların daha sık ve ciddi gastro intestinal sistem (GIS) semptomları yaşadığı belirlenmiştir. Benzer bir çalışmada Donnelly& Wall (1995) ilerlemiş kanserlerde yapılan çalışmalarında bazı semptomlara yaş ve/veya cinsiyetin eşlik ettiği bulunmuştur. Ama bu çalışmalarda yaş ve cinsiyet değerlendirilirken tedavi tipi ya da primer tümör alanı belirtilmediği için, semptomların yaş ve cinsiyetle ilişkisi tam olarak gösterilememektedir (89,91). Given ve arkadaşlarının (2001) çalışmasında yorgunluk ve ağrı ile yaş arasında ilişki bulunmamıştır, ama kadınların ağrı ve/veya ağrı deneyimleri daha yüksek bulunmuştur ( kanser tipi ve tedavi tipi kontrol edildikten sonra). Cooley ve arkadaşlarının (2003) çalışmasında üç farklı zamanda bireysel semptom sıkıntısına demografik özelliklerin (yaş, cinsiyet, ırk, gelir durumu) eşlik etmediğinin gösterilmesiyle, akciğer kanserli hastalarda semptom sıkıntısına demografik değişkenlerin etkisi tartışmalı hale gelmiştir. Portonery ve ark (1994) ise yaş ve cinsiyet ile semptom sıklığı arasında fark bildirmemeleri de bu bulguları desteklemektedir. Hoffman ve arkadaşlarının (2007) yeni tanı almış akçiğer kanserli hastalarda ağrı, yorgunluk ve uykusuzluğun eş zamanlı göründüğü belirlenmiş ama bu semptom kümesinin cinsiyet ile ilişkisi bulunmamıştır 11 1.6.2.2. Hastalıkla ilgili özellikler (kanserin evresi, yeri ve eş zamanlı hastalıklar) Semptom yoğunluğunu etkileyen faktörler semptomdan semptoma değişebilir. Bazı araştırıcılar tarafından kanserin evresi, kanser alanları ve eş zamanlı hastalık gibi hastalıkla ilişkili faktörlerle semptom sıkıntısı/semptom yoğunluğu arasında ilişki bulunmuş, diğer bazı çalışmalarda ise yorgunluğun yoğunluğu ile değişkenler arasında ilişki bulumamışdır (24.40,84). Semptom sıklığı kanserin evresine göre değişebilir. İlerlemiş evre akciğer kanserlerinde, en sık bildirilen semptom solunumda güçlüktür (127). Diğer birkaç çalışma da ise farklı ilerlemiş kanser tiplerinde ağrı, yorgunluk, zayıflık, anoreksia, kilo kaybı, enerji yokluğu, konstipasyon, dispne ve/veya erken doyma gibi semptomlar belirlenmiştir (36). Diğer bir kaç çalışmada ise kanserin evresi ve hastaların deneyimlediği semptomların sayısı arasında farklılıklar belirlenmiştir, ama bu farklılıkların kanserin evresinden mi ya da kanserin evresiyle ilişkili almak zorunda olduğu tedaviden mi kaynaklandığı açık değildir (27,67). Semptom sıklığı ile tümörün bulunduğu bölge arasındaki ilişkileri inceledikleri çalışmalarında, Vainio ve Auvinen (1996) çalışmalarında ilerlemiş kanserlerde semptom sıklığının kanserin bulunduğu bölgeye göre farklılık gösterdiği bulunmuştur. Örneğin bulantı, jinekolojik ve mide kanserine sahip bireylerde daha sık yaşanılan semptom olarak belirlenmiştir. Given ve arkadaşlarının çalışması (2001) deneyimlenen semptomlara hastalıkla ilişkili özelliklerin etki edip etmediği konusunda daha doğrudan bilgi sağlamıştır. Onların çalışmalarında kanserli bölge, başka hastalıkların varlığı kanserin evresinin ağrı ve yorgunluğa eşlik ettiği bulunmuştur. 12 Gift ve arkadaşlarının (2004) çalışmalarında küme içindeki semptom sayısını bireyin diğer hastalıklarının etkilediği bulunmuştur. 1.6.2.3. Fonksiyonel durum Çoğu çalışmada semptom sayısı/yoğunluğu ve başarım durumu arasında istatistiksel ilişki bulunmuştur. Örneğin Gift ve arkadaşlarının (2004) çalışmalarında kümedeki semptom sayısı arttıkça bireyin fonksiyonel durumunun azaldığını belirlenmiştir. Semptomlar arasındaki doğrudan ilişki açıkca anlaşılamamıştır. Ama çoğu çalışmada daha şiddetli semptomların fonsiyonel düzeyi azaltma varsayımı üzerinde durulmaktadır. Dodd ve arkadaşlarının (2001) kemoterapi alan 93 yapılandırdıkları prospektif çalışmada, kanserli hastada yaşam kalitesi ölçeği kullanılarak kemoterapinin başlangıcında ve üçüncü kürün sonunda yorgunluk,ağrı ve uykusuzluk değerlendirilmiş ve Karnosky performance Scale (KPS) ile ölçüm yapılmıştır. Kemoterapinin başlangıcında KPS 84.8 puan, ikinci ölçümde KPS 82.7’ye düştüğü belirlenmiştir. İkinci zamanda ölçülen yorgunluk ortalaması 6.83, ağrı 2.94 (onlu skalada) ve uykusuzluk 7.4 (ters hesaplama hastaların çoğu yeterli uyuduklarını ifade etmişlerdir)olarak belirlenmiştir. Birinci ve ikinci zamandaki semptomlar arasındaki korelasyonlar, ağrı ve yorgunluğun KPS’ye etkisi anlamlı, ama ikinci zamandaki uyku yetersizliği ile anlamsız ilişki bulunmuştur. Fox & Lyon (2006) çalışmalarında yeni tanı almış kanserli hastalarda ağrı, yorgunluk ve depresyon arasındaki ilişkiyi ve bu kümenin yaşam kalitesine etkisine değerlendirilmiştir. Depresyon ve yorgunluk birbiriyle ilişkili ama ağrı ile ilişkisiz bulunmuştur. Ayrıca depresyon ve yorgunluk yaşam kalitesini olumsuz etkilediği belirlenmiştir. 13 Fox ve ark.(2007) yüksek riskli gliomlu 73 hasta ile yaptıkları çalışmada eş zamanlı görülen semptomlar arasında anlamlı ilişkilere bakılmış, depresyon, yorgunluk, uyku bozukluğu ve kognitif bozukluk anlamlı derecede birbiriyle ilişkili, depresyon ve ağrı birbiriyle ilişkisiz bulunmuştur. Semptomların yaşam kalitesine yaptıkları etkide depresyon, yorgunluk, uyku sorunları ve kognitif bozukluk yaşam kalitesi ile korelesyon göstermiş, ağrı ve yaşam kalitesi ilişkisi anlamsız bulunmuştur. Kanser tedavisinden önceki fonksiyonel durum kanser tedavisinden sonraki fonksiyonel durumu etkileyebilir. Örneğin Smets ve arkadaşlarının (1998) çalışmalarında hastaların radyoterapiden önceki temel fonksiyonel başarımlarına tedavi kesildikten 9 ay sonra ulaştığı bulunmuştur. 1.6.2.4. Kanser Tedavisi Cerrahi tedavi, kemoterapi, radyoterapi ve bu tedavilerin eş zamanlı kullanımı semptom sıklığına ve yoğunluğuna etki edebilir. Bir kaç çalışmada farklı tedavi tiplerine göre semptom yoğunluk ve/veya sıklığına ilişkin veri sağlanmıştır. Örneğin Cooley ve arkadaşları (2003) akciğer kanserli hastalarla yaptıkları çalışmalarında en çok sıkıntı veren semptomların tedavi şekillerine (kemoterapi, radyoterapi) göre değiştiği bulunmuştur. Yorgunluk, ağrı ve uykusuzluk semptomlarının cerrahi girişim yapılan hastalarda, yorgunluk, iştah azalması ve bulantının radyoterapi alan hastalarda, yorgunluk, uykusuzluk iştahsızlık kemoterapi alan grupta, yorgunluk, ağrı ve uykusuzluk semptomları ise eş zamanlı tedavi alan grupta en sıkıntılı semptomlar olarak belirlenmiştir. Bir kaç çalışmada da eş zamanlı tedavi alanların tek tedavi alanlara göre daha çok semptom deneyimlediği belirlenmiştir. Farklı kemoterapi rejimi alan hastaların da deneyimledikleri semptomlar ve yoğunlukları değişiklik göstermektedir. Ama bu fark her çalışmada bulunmamıştır. Patridge, Burstein ve Winer’in (2001) çalışmalarında yan etkilerin kemoterapi 14 rejimlerine göre hafifçe değiştiği bulunmuştur. Örneğin antrasiklin içeren ilaç alan hastalar tarafından (daunorubicin, doxorubicin,ipurubicin ve idarubicin) daha sık ve daha ciddi kısa süreli yan etki deneyimlenmiştir. Fiets ve arkadaşlarının (2003) çalışmasında ise farklı adjuvan kemoterapi ve radyoterapi alan hastaların sergiledikleri semptomlar arasında farklılık belirlenmemiştir. Bottomley ve arkadaşlarının (2004) iki farklı kemoterapi rejimi alan hastaların yaşam kalitesini değerlendirdikleri çalışmalarında iki grup arasında yan etkiler açısından anlamlı fark bulunmamıştır. Semptom sıklığının görünümü tedavi modellerine göre hafifçe farklılık göstermektedir. Ama yinede tutarlı bir fark bulunamamıştır. Bu alanda daha ileri çalışmalara gereksinim vardır. Gift ve arkadaşlarının (2004) çalışmaları kanser tiplerine göre semptom kümelemede bize önemli bilgiler sağlamıştır. Hastaların önceki aldıkları kemoterapi rejimi ile ilişkili kümedeki semptom sayısını bildirmişlerdir. 1.6.2.5. Tedavi Yörüngesi Semptom sıklığı ve yoğunluğu kanser tedavisi sırasında ve sonrasında zaman içinde farklılık gösterir. Bulantı kusma gibi semptomlar gerçekten tedavi ile ilişkilidir. Tedavi kesildikten sonra bazı semptomlar azalabilir. Bazı semptomlar ise tedavi bitsede devam edebilir. Prospektif olarak yapılan çalışmalar açıkca göstermiştir ki semptom yoğunluğu ve sıklığı tedaviyle değişebilir. Hoskins (1997) cerrahi sonrası bir yıl 710 gün de bir semptom örüntülerini gözlemlediği çalışmasında, her semptomun sıklık örüntüsünün farklı zamanlarda olduğu bulunmuştur. Örneğin operasyon bölgesinde ağrı en sık ameliyattan hemen sonra, yorgunluk ise ameliyattan iki ay sonra daha sık deneyimlenmiştir. 15 Jocobsen ve arkadaşları (1999) semptom yoğunluğunu belirlemek için yaptıkları çalışmalarında kemoterapi başlamasından sonra yorgunluğun yoğunluğunda artma bildirmişlerdir. Berger ve Higginbotham, (2000) tarafından meme kanserli hastalarda kemoterapiden 2 gün önce, 1-4 gün arasında, 5-10 gün içinde, 11-21 günde ve iki ay sonra yorgunluk ve semptomların neden olduğu sıkıntısı gözlemlenmiş, yorgunluk üçüncü siklusta tedaviden sonraki 1-4 gün sonra en yoğun yaşandığı ve sonraki siklusta ve günlerde dereceli olarak azaldığı belirlenmiştir. Benzer şekilde semptomun neden olduğu sıkıntısıda üçüncü siklustan sonraki 1-4 ve 5-10 günlerde en yoğun şekilde yaşandığı belirlenmiştir. Berger (1998) tarafından yorgunluk düzeyinin üç kemoterapi siklusunda gözlemlendiği bir diğer çalışmada, yorgunluk düzeyi her kemoterapiden 48 saat sonra daha yüksek düzeyde bulunmuştur. Given ve arkadaşları (2001) çalışmalarında kanser tedavilerini tamamlayan (kemoterapi,radyoterapi,cerrahi tedavi) hastalarda 40 gün sonra ağrı ve/veya yorgunluk semptomlarının devam ettiği bulunmuştur. Özetlenecek olursa demografik özelliklerin ya da tedavi hastalık ile ilişkili faktörlerin semptom görülmesine ve yoğunluğuna eşlik edip etmediği sonucuna varılamamaktadır. Bu durum çalışmalardaki heterojenlikten kaynaklanabilir. Bununla beraber bu değişkenlerin tümü de kümede yer alan semptomların yoğunluğuna ya da semptomların kümelenmesine katkıda bulunabilir. 1.6.3. Semptom kümelerini belirlemede kullanılan yöntemler Onkoloji alanında semptom kümelenme çalışmaları 2 grupta toplanmıştır. Birinci grup önceden küme oluşturulup küme içindeki semptomlar arasındaki ilişkiye ve semptom kümesinin hasta sonuçlarına etkisine bakmak şeklinde yapılandırılmıştır. İkinci grup semptom kümelerinin deneysel olarak belirlenmesidir. İkinci grupta daha 16 çok faktör analizi ve küme analizi kullanılmıştır ( 101,103). Hem faktör analizi hem de küme analizi açıklayıcı ve tanımlayıcı yöntemlerdir. Benzer semptom örüntüleriyle bireylerin kümelenmesi (küme analizi) ya da semptomların altta yatan yapılarını incelemede faktör analizi kullanılabilir. Kümede yer alan semptomlardan hangilerinin birbirini etkilediği path modelleri kullanılarak incelenebilir. Bir semptomun diğerini etkilemesi mümkündür. Path modelleri semptom grupları gibi değişkenler arasındaki hem doğrudan hem dolaylı ilişkilerin incelenmesine izin verir. Regresyon teknikleri, path analiz yöntemleri ve yapısal eşitlik modelleri değişkenlerin etkilerini incelemede kullanılabilir. Dolaylı ve doğrudan ilişkilerin incelenmesi semptomların birbirini nasıl etkilediğinin anlaşılmasında yararlı olabilir ( 10,11). Cleeland ve arkadaşları (2000) tarafından MD Anderson semptom Envanteri kullanilarak üç farklı örneklem grubunda hiyeraşik küme analizi ile iki küme oluşturulmuştur.ilki bulantı kusmayı içeren gastro intestinal küme, ikincisi ağrı, yorgunluk, uykusuzluk, emosyonel sıkıntı, solunum sıkıntısı, uykulu olma, ağız kuruluğu, üzgün olma ve karıncalanma semptomları içeren genel faktör kümesidir. İştah azalması ise her iki kümeye dahil olmuştur. Sarna ve Brecht (1997) çalışmalarında Semptom Distress Ölçeği kullanılarak semptom yapıları faktör analizi ile araştırılmış ve için beş faktör belirlenmiştir. Gift ve arkadaşlarının (2003) çalışmasında akciğer kanserli hastalarda faktör analizi ile semptom kümeleri oluşturulmuştur. Bender ve arkadaşları (2005) tarafından hiyerajik küme analizi kullanılarak semptom kümeleri oluşturulmuşştur. Walsh ve Rybicki (2006) tarafından hiyeraşik küme analizini kullanılarak, kümeler oluşturulmuştur. Kümeye giriş için korelasyon değeri kesim noktası 0.68 olarak belirlenmiş ve prevelansı <0.15 altında olan semptomlar analize alınmamıştır. Bu 17 yöntemle yedi semptom kümesi oluşturulmuştur. Bu çalışmalar önemli bilgiler sağlamasına rağmen kullanılan semptom değerlendirme ölçekleri farklı, kullanılan yöntemler tedavi yörüngesi farklı olduğun dan yeterli kanıt sağlamamıştır (91). Semptom kümelerinin tanımlamadaki özelliklerde açıklık olmayışından ötürü, tanımlanan semptom kümeleri çok komplikedir. Dahası önerilen semptom kümeleri deneysel kanıta dayanmamaktadır. Dodd ve arkadaşları (2001) ağrı, yorgunluk ve uykusuzluk semptomlarını içeren kümeyi önceki semptom çalışmalarından yola çıkarak önermiştir. Ama onların çalışmasında semptomlar arasında zayıf ilişki bulunmuştur. Diğer araştırmacılar (Gift ve arkadaşları 2003) eş zamanlı görünen ve birbiyle korelasyon gösteren dokuz semptom belirlemişlerdir. Onların çalışmasında semptom kümelerini oluşturmak için çeşitli tedavi noktalarında akciğer kanserli hastalarda semptomlar faktör analiziyle bulunmuştur. Ama bu semptom kümesinin kullanımı tartışmalıdır. Çünkü onların çalışmasında hastalardaki bu semptomların ne zaman ve nerede kümelendiği açıklığa kavuşturulamamıştır (89). Deneysel olarak semptom kümelerini belirleme için, durumların özelleştirilmesine gereksinim vardır ( örneğin tedavinin belli bir noktası, benzer tanıya sahip bireyler gibi). Minumum ilişkilerin gücü, ilişkilerin tipi ve süresi ve eş zamanlı semptomları oluşturan durumlar belirlenmelidir. Spesifik durumlara ilişkin semptom kümelerinin oluşturulması ya da semptom kümelerinin tahmininde önceki tek semptom araştırmalarından yola çıkılarak kümeler oluşturulabilir. kümelerinde değişmezliğin, hastalıklara sağlanabileceği düşünülmektedir (89). 18 özgü kümelerin Semptom oluşturulmasıyla 1.6.4. Semptom Kümelenmesinin Onkolojide Kullanıldığı Diğer Çalışmalar Onkoloji alanında semptom kümelenmesi ile ilgili ilk çalışmalar Sarna (1993) tarafından başlatılmıştır. Akciğer kanserli 69 hastada yapılan çalışmada eş zamanlı deneyimlenen seçilmiş semptomların (yorgunluk, ağrı ve uykusuzluk) semptom sıkıntısı ölçülmüş, ağrıyla eş zamanlı deneyimlenen yorgunluk %41, uykusuzluk ise %31 bulunmuştur. Hickok ve arkadaşlarının (1996) radyoterapi alan akciğer kanserli hastaların tıbbi kayıtlarında yaptıkları incelemede yorgunluk, ağrı ve depresyonun eş zamanlı semptom olduğu belirlenmiştir. Hastaların %78’inde yorgunluk, %80’inde ağrı, %12’inde depresyon olduğu saptanmış, ancak semptomlar arasındaki ilişki belirlenmemiştir. Gaston-Johannson ve arkadaşlarının (1999) meme kanserli hastalarda ağrı, yorgunluk ve depresyonun sağlık durumuna etkisini belirlemeye ilişkin semptom kümeleme çalışmasıyla bu alanda önemli ilerleme sağlanmıştır. Bu çalışmada adjuvan kemoterapisini tamamlayan ve transplantasyon bekleyen evre II-IV 127 hastanın %91’inde yorgunluk, %47’inde ağrı ve %54’ünde depresyon belirlenmiştir. Ağrı, yorgunluk ve depresyon arasında anlamlı derecede ilişki bulunmuştur (ağrıyorgunluk=0.34,ağrı-depresyon=0.25, depresyon-yorgunluk=0.58). Jacobsen ve arkadaşlarının (1999) çalışmasında ağrı, üzgün olma, bulantı,ağız yaraları, kas zayıflığı,tat değişiklikleri, uyku sorunları, titreme gibi semptomların 54 meme kanserli hastada yorgunluğu arttırdığı saptanmıştır. Beck ve Schwartz (2000) semptom yönetimi alanındaki çalışmaların değerlendirilmesine ilişkin yapılandırdıkları kesitsel çalışmada 84 yatan ve poliklinik 19 hastasında, ağrı yoğunluğunun, yorgunluk ve uyku kalitesi üzerine etkisi incelenmiş, ağrının, yorgunluk ve uykusuzluğa katkıda bulunduğu sonucuna varılmıştır ( 42). Given ve arkadaşlarının (2001) 65 yaş üzeri meme, kolon, akciğer ya da prostat kanseri olan 826 hastada yaptıkları çalışmada benzer bulgular saptanmış, bildirilen ağrı, yorgunluk ve uykusuzluk küme olarak anlamlı bulunmuştur. Gift ve arkadaşları(2003), fiziksel semptom deneyimi ölçeğini kullanarak yaptıkları çalışmada akciğer kanserli hastalarda eş zamanlı yedi semptom belirlenmiştir. Kronbah alfa katsayısını kullanarak 3-6 ay sonra semptom kümelerinin sürekliliği test edilmiştir. Üç farklı zamanda kümedeki semptomlar arasında benzer katsayılar bulunmuştur ve zaman içindeki semptomların sürekliliği ve iç tutarlılığı benzer bulunmuştur. Gift ve arkadaşlarının (2004) yaptıkları bir diğer çalışmada fiziksel semptom deneyimi ölçeği kullanılarak yeni tanı almış yaşlı kanserli hastalarda ortalama 11 semptom belirlenmiştir. En sık bildirilen semptom %70 ile yorgunluk ve semptom şiddeti de (1-3lü skala) 1.33-2.33 arasında bulunmuştur. Bu çalışmada eş zamanlı görülen semptomlar yorgunluk, bulantı, zayıflık, iştah azalması, kilo kaybı, tat değişiklikleri ve kusma olarak belirlenmiştir. Chan (2005) tarafından yapılan radyoterapi alan ilerlemiş akciğer kanserli hastalardaki çalışmasında, anksiyete, yorgunluk ve solunum sıkıntısı seçilerek oluşturulan semptom kümesi üç farklı zamanda değerlendirilmiştir. İkinci ve üçüncü zamanda üç semptom arasında orta derecede korelasyon bulunmuş, en güçlü korelasyon ise yorgunluk ve solunum sıkıntısı arasında belirlenmiştir (0.71 P<0.002). Bender ve arkadaşlarının (2005) meme kanserli hastalarla yaptıkları sekonder analizde hastalığın farklı evrelerinde olan hastalarla yapılmış çalışmalar kullanılarak, üç semptom kümesi oluşturulmuştur. Çalışmalardaki semptomlar 20 hiyeraşik kümeleme analiziyle belirlenmiştir. En çok semptom I. Çalışmada saptanmıştır. Üç çalışmada 5 ortak semptom bulunmuştur. Kümede yer alan semptomlar arasındaki ilişki değerlendirilmemiştir. Esper ve Heidrich (2005) tarafından palyatif bakım ortamında yatan hastalar için 4 semptom kümesi oluşturulmuş ve bu kümelerde yer alan semptomların etiyolojileri, birbiriyle ilişkisi ve klinik yönetimini tartışılmıştır. Palyatif bakım ortamında aşağıdaki semptom kümeleri belirlenmiştir. 1. Ağrı, konstipasyon ve konfüzyon 2. Anksiyete, ajitasyon ve deliryum 3. Bulantı, anoreksiya ve dehidratasyon 4. Öksürük , soluk almada güçlük ve yorgunluk MD Anderson Semptom Envanterinin Çince, İngilizce ,Filipin dili ve Japonca için yapılan geçerlik güvenirlik çalışmalarında, faktör analiziyle 2 küme belirlemişlerdir. Bu çalışmalarda ilk kümede ağrı, yorgunluk, uyku bozukluğu, emosyonel sıkıntı, solunum sıkıntısı, uykusuzluk, ağız kuruluğu üzgün olma hatırlama güçlüğü, karıncalanma ve uyuşukluk bir küme oluştururken, bulantı kusma ayrı küme oluşturmuştur(107, 129,130). Aynı ölçeğin Ivanova ve arkadaşları (2005) tarafından yapılan Rusça geçerliğinde ağrı, yorgunluk, uykuda bozulma, uykusuzluk, iştahsızlık bir küme oluşturmuş, bulatı kusma soluk almada güçlük, karıncalanma, hatırlama güçlüğü ve iştahsızlık diğer kümeyi ,emosyonel sıkıntı ve üzgün olma diğer kümeyi oluşturmuştur. Walsh ve Rybicki (2006) 38 maddeli semptom çeklistini kullanarak palyatif bakım merkezinde yaptıkları çalışmada bulantı ve kusma semptomunun ayrı bir küme oluşturduğu belirlenmiştir. Çalışmada bulantı kusma ile aynı kümede yer alan halsizlik Walsh ve Rybicki’nin çalışmasında farklı bir küme içinde yer almaktadır. 21 Chen ve Tseng (2006)13 maddeli MD Anderson Semptom Envanteri ve 14 maddeli Hastane Anksiyete ve Depresyon Skalasını (14 maddeli) kullanarak 23 yatan hasta 128 poliklinikten izlenen hasta ile yaptıkları çalışmalarında faktör analiziyle kümeler belirlenmiş. Ağrı, yorgunluk,uykusuzluk,iştahsızlık,uykulu olma, bir küme oluşturmuş, bulantı kusma farklı bir küme içinde yer almıştır. Gleason ve arkadaşları (2007) yeni tanı almış beyin tümörlü hastalarda yaptıkları çalışmada The Functional Assessment of Cancer Therapy beyin tümörü formu (FACT-Br) ve The Center for Epidemiolojik Studies Depression Scale (CESD) kullanılmıştır. Semptom kümeleri dört farklı yöntem ile belirlenmiştir. Bu yöntemlerle ( Pearson korelasyon, çok boyutlu derecelendirme, açıklayıcı faktör analizi ve küme analizi) ile kümeler oluşturulmuştur. Prevalansı %20 üzerinde olan semptomlar analize alınmıştır. Yapılan istatistiksel incelemede oluşan kümelerin benzer olduğu belirlenmiştir. Chow ve arkadaşlarının(2007) Edmonton Semptom Assessment Scale( ESAS) kullanarak radyoterapi alan kemik metastazlı hastalarda belirledikleri semptom kümelerinde tedavi öncesi üç küme belirlenmiştir. Daha sonra ise radyoterapi başlandıktan sonra 1. hafta, 2.hafta, 4. hafta, 8.hafta ve on ikinci haftalarda semptom değerlendirilmesi yapılmış. Tedavinin başlangıcında 1. küme: yorgunluk, ağrı, uyusuzluk, iyi hissetmeme 2. küme: anksiyete depresyon 3. küme: solunum sıkıntısı bulantı ve iştahta azalma belirlenmiştir. Radyoterapi sonrası aynı küme içinde yer alan bazı semptomlarda değişiklikler olmuştur. Chen ve Lin (2007) MD Anderson Semptom envanterini kullanarak yaptıkları doğrulayıcı faktör analiziyle ağrı yorgunluk, rahatsız uyuma, uykusuzluk, bir küme oluşturmu iştahsızlık ise iki kümede birden yer aldığından bulantı kusma 22 semptomunun yer aldığı kümeye dahil edilmiştir. Üzgün ve sıkkın olma semptomu ise bir diğer kümeyi oluşturmuştur. Yorgunluk uykusuzluk ve depresyon birçok çalışmada ya tek semptom olarak ya da çok boyutlu ölçeklerle değerlendirilmiş, çalışmalar göstermişki bu üç semptom kanserde eş zamanlı görülmektedir (45). 1.6.5.SEMPTOM KÜMELENMESİNİN DİĞER ALANLARDA KULLANIMI 1.6.5.1. Genel Tıp Semptom kümeleme, genel tıpta sık kullanılan bir kavramdır. Bu kavram hastalıkların altta yatan patofizyolojilerini, semptomların sınıflandırılmasını ve semptomların örüntülerini araştırmakta kullanılmıştır. Kotagel ve arkadaşlarının (1995) çalışmasında nöbetle ilgili semptomlar küme analizi kullanılarak analiz edilmiş ve belirlenen semptom kümesi içindeki semptomlar arasında güçlü ilişki bulunmuştur. Alvir ve Thys-Jacops (1991) perimenstural semptom kümelerine kalsiyum tedavisinin etkisini araştıran çalışmalarında faktör analizi yoluyla 4 semptom kümesi tanımlanmış ve faktörlerde yüksek iç tutarlılık bulunmuştur. Genel tıpta kullanılan küme içinde yer alan semptomların sayısına ilişkin sınır bildirilmemiştir. Örneğin perimenstural semptomlara ilişkin belirlenen kümede iki semptom bulunmuştur (3). Semptom kümelerinin nöbetlerin sınıflandırılmasında ve ayrıntılı tanılanmasında önemli rolünün olduğu vurgulanmaktadır. Benzer şekilde dispepsi gibi fonksiyonel intestinal bozukluklarda semptom kümelerine dayanan hastalık sınıflaması araştırma ve tedavi içinde kullanılmaktadır. Diğer araştırmalarda da astımda panik bozuklukları ayrıntılandırmak için semptom kümeleri kullanılmıştır (88). Genel tıpta yapılan çalışmalarda semptom kümeleri hastalığın altta yatan 23 boyutlarını belirlemede kullanılmış ve kümelerin belirlenmesinde daha çok faktör analizi kullanılmıştır. 1.6.5.2. Psikoloji/Psikiyatri Onkolojide semptom kümeleri yeni olmasına rağmen psikloloji psikiyatri ve tıp geniş ölçüde kullanılmıştır. Bu alanlarda semptom kümeleri hastalığın fizyopatalojjisi bilinmediği zaman tedavi ve tanı için rehberler geliştirmek için kullanılmıştır. Klinisyenler geçmişte psikolojik bozukluklar daha iyi anlamak ve tanı koymak için semptom kümelemeyi kullanmışlardır. Semptom kümeleri başlangıçta, klinik izlenimler ve uzman görüşlerine göre tanımlanmıştır. Daha sonra istatistiksel yöntemlerle semptom kümeleri belirlenmeye başlanmıştır.Semptom kümelerinin oluşturulmasında faktör analizi kullanılarak semptomların altta yatan boyutları araştırılmıştır (88). Amdur ve Liberzon (2001) faktör analizi kullanarak Post Travmatik Stres Bozukluğunu’nun semptomlarını yapılandırmayla ve küme içindeki semptomlarda görülen altta yatan özellikleri açıklığa kavuşturulmuştur. Psikolojik bozukluk, semptomların toplanması olarak kavramsallaştırılmıştır. Oluşan bu kümeler tanı ve sınıflama için temel sağlamıştır (88). Psikiyatrik bozukluklarda her semptom kümesi farklı özellikler sunmakta ya da semptom örüntüleri tanı ve sınıflama için kriter olarak kullanılabilmektedir. Amdur ve Liberzon (2001) küme içinde semptomlar arasındaki ilişkilerin, çapraz kümelerden daha güçlü olduğunu varsaymaktadır. Psikolojik bozukluklarda etiyoloji ya da fizyopatoloji araştırmaları semptom kümeleri olarak ifade edilen semptom örüntülerine dayanmaktadır. Dun ve arkadaşlarının (2002) unipolar ve bipolar depresyon çalışmalarında spesifik semptom kümelerinin bölgesel serabral metabolizmayla ilişkisi belirlenmiştir. 24 1.6.6.Çocuklarda Kemoterapi ile ilişkili semptomlar Çocukluk çağı kanserlerinde kemoterapi sık kullanılan tedavi şeklidir. Tanı aşamasından sonra remisyonu sağlamak için kemoterapi dozlarının yüksek kullanımı yaygındır. Kemoterapi tedavisine bağlı görülen semptomlar arasında anemi, yorgunluk, trombositopeni, lökopeni, bulantı kusma, saç kaybı, kilo kaybı, diyare konstipasyon stomatit gibi çok sayıda semptomu içerebilir. Bu semptomlar tedavi dozlarının kısıtlanması, tedavi geçikmelerine yol açması ve iyileşme oranını azaltma bakımından hayati öneme sahip olabilir (2,9). Kanser tedavisinin sadece tedaviye bağlı akut yan etkileri değil aynı zamanda geç yan etkileri de vardır. Bunlar arasında kronik yorgunluk,entellektüel fonksiyonlarda bozulma ve fiziksel aktivitede de azalma sayılabilir (138,139). Ream ve arkadaşlarının (2006) 22 adölsean ile yorgunluğun değerlendirildiği çalışmalarında (8 kişi tedavi sırasında , tedavisi kesilmesinden sonraki bir iki yılda olanlar ve beş yıl tedavisiz izlenen) tedavisi devam eden grupta yorgunluk ortalama yedi, bir iki yılda olan grup 4.6 beş yıl tedavisiz izlenen grupta ise 5.1 bulunmuştur. Örneklem grubu küçük olmasına rağmen yorgunluğun ileriki yıllarda da deneyimlendiği bulunmuştur. Kanserli çocuklarda görülen semptomlara ilişkin yapılan literatür incelemesinde ilk pediatrik kanser semptom araştırmalarının üç ana nokta etrafında toplandığı belirtilmektedir. İlki işlemlere bağlı gelişen ağrı, tedavinin neden olduğu bulantı-kusma, ve kanser tanısına uyumla ilişkili olarak psikososyal semptomlar ele alınmıştır(2,12,48). Bu semptomlardan farklı olarak ilk olarak Enskar ve arkadaşları tarafından (1997) yorgunluk ve hasta hisssetme semptom olarak ele alınmıştır. Enskar ve arkadaşlarının (1997) kanserli adölesanlar ile yaptığı görüşmeler sırasında kendilerini sürekli yorgun, halsiz hissettikleri kusmalarının olduğu ve bunların 25 adölesanların kendilerini hasta hissetmelerine yol açtığı bildirilmiştir.Hinds ve arkadaşları (1999) tarafından yapılan bir çalışmada yorgunluk sağlık personeli, aileler ve çocuklar tarafından önemli bir sorun olarak ortaya konmuştur. Yapılan literatür incelemesinde ağrı, en sık bildirilen semptomlardan biridir. Kanserli çocuklarda ağrı, ameliyat sonrası, fantom, mukozit, işlemlere bağlı ve kemoterapiye bağlı olabilir. Tümörle ilişkili ağrı daha çok relaps ve tedaviye dirençli tümörlerde, kontrol altına alınması en zor ağrı daha çok tümörlerin santral ve periferik sinir sistemine metastazında görülür. Kanserli çocuklarda ağrı, vinkristin uygulanmasından sonra periferal nöropati, kortikosteroid kullanımına sekonder osteonekrotik ağrı, ve büyüme faktörlerinin uygulamasına bağlı medullar kemik ağrısıdır. Kanserli çocuklarda ağrının %40’ı işlemlere bağlı ağrıdır (79, 80). Tek semptoma yönelik araştırmalar bazı semptomların iyi anlaşılmasını sağlamasına rağmen, hastalar nadiren tek semptom deneyimlediği için çoklu semptom değerlendirmenin gerekliliği vurgulanmaktadırlar (109). Armstrong tarafından (2003) solid tümörlü hastaların eş zamanlı ortalama 11-13 semptom deneyimlendiği bildirilmiştir.Araştırmacılar kanserli çocuklarda çok sayıda sempttomun bir arada değerlendirildiği çalışmalara odaklanmışlardır. Bu nedenle çocukluk kanserlerinde semptom sıklığı ve özelliklerinin anlaşılması sınırlıdır (135,137). Collins ve arkadaşlarının (2000) Memorial Semptom Değerlendirme Ölçeği’ni kullanarak yaptıkları çalışmada ise 10-18 yaş grubu kanserli çocuklarda % 49.7 enerjinin azalması, %49.1 ağrı ve %48.4 uyku hissi belirlenmiştir. Collins ve arkadaşlarının (2002) 7-12 yaş kanserli çocuklar ile gerçekleştirdikleri çalışmada deneyimlenen semptom sayısı ortalama 1.9 du (-+1.6) bulunmuş, semptomlar yorgunluk (%35.6), ağrı (%32.4), uykusuzluk (%31.1), 26 kaşıntı (%25), iştahın olmaması (22.3), endişe (%20.1), bulantı (%13.4), ve üzüntü (%10.1) şeklinde sıralanmıştır. Drake ve arkadaşlarının (2003) Memorial Semptom Değerlendirme Ölçeği’ni kullanarak ölmekte olan hastalarda yaptıkları semptom belirleme çalışmalarında, ölmeden önceki bir hafta içinde hastaların ortalama 11 semptom deneyimledikleri ve altı semptomun (enerjinin olmaması, uykusuzluk, cilt değişikliliği, huzursuzluk, ağrı ve ekstremitelerde ödem) çocukların %50’sinden daha fazlasında görüldüğü saptanmıştır. Hedström ve arkadaşlarının (2005) 56 yeni tanı almış 13-18 yaş arasındaki adölesanlarda tanıdan 4-8 hafta sonra yarı yapılandırılmış form ile telefonla görüşülerek yaptıkları semptom belirleme çalışmalarında en çok sıkıntı veren semptomlar %91 saç kaybı, %84 kilo kaybı, %62 yorgunluk ve %62 okuldan uzak kalma ve % 54 mukozit olarak bildirilmiştir. Yılmaz’ın (2006) çalışmasında deney ve kontrol grubundaki çocukların, deney grubunda %29.2, kontrol grubunda %36 mukozit, %12 -%12.5 anüs çevresinde bozulma,%12- %8 cilt bütünlüğünde bozulma, %12- %4 diyare, %12.525 -%20-40 konstipasyon, %40 iştah kaybı,bulantı kusma ise deney grubunda % 62.5- kontrol grubunda ise %44 bulunmuştur. Erdem’in çalışmasında ebeveynlerin bildirimlerine göre evde deneyimlenen semptomlar, %93.3saç dökülmesi ,%90 iştahsızlık, %90ishal %90 ateş,%90 kansızlık,%90 yorgunluk,%83.3 bulantı- kusma, %80 kilo kaybı, %80 enfeksiyon , %73.3 ağız yarası,%53.3 tat değişiklikler,%40 kanama, %36.7 idrarda yanma, %36.7 makatta yara, %26.7 kabızlık ve %26.7 ağız kuruluğu belirlenmiştir. 27 Aydın’ın (2003) 23 kanserli çocuğun ebeveyni ile yaptığı çalışmada anneler çocuklarında en çok bulantı kusma, ağızda yaralar , diyare, iştahsızlık enfeksiyon ve yorgunluk gibi semptomları deneyimlediklerini belitmişlerdir. Linder’in 1998-2003 yılları arasında çocuklar ile yapılan 19 çalışmayı incelediği çalışmasında en sık yorgunluk ve bulantı kusma belirlenmiştir. 1.6.7. Kanserli Çocuklarda Semptom Kümeleri Diğer kanserli hastalar gibi çocuklarda da en üst düzeyde iyileşme sağlanması için verilen tedavi nedeniyle sıkıntılı semptomlar yaşarlar. National Institutes Of Health State Of The Science On Symptom Management In Cancer tarafından ağrı, depresyon ve yorgunluk gibi çocuklarda sıkıntıya neden olabilecek semptomların kanseri tedavi etme girişimlerinden dolayı gözden kaçırıldığı iddia edilmektedir. Hedström ve arkadaşlarının (2003) 121 kanserli çocukta yaptıkları çalışmalarında en sıkıntılı semptomlar ağrı, bulantı ve yorgunluk olarak belirlenmiştir. Collins ve arkadaşlarının (2001) çalışmalarında en sık yaşanılan fiziksel semptom %35 enerji azalması ve ardından ağrı, uykusuzluk, bulantı, öksürük ve iştahsızlık belirlenmiştir. Hockenberry & Hooke (2007) kanserli çocuklar ve adölesanlara ağrı, uykusuzluk yorgunluğun etkisini ve bu kümenin fiziksel performansa etkisin inceledikleri gözden geçirme çalışmasında çocuk, aile ve sağlık personeli tarafından ifade edilen yorgunlukla birlikte uyku sorunları da bildirilmiştir. Çalışmada sürekli IV hidrasyon ve kemoterapi alan hastaların uykuya başlamada gecikme,uyku derinliğinde azalma ve uyku bölünmelerinin sık yaşandığı ve yorgunlukla beraber ortaya çıktığı, tedavinin neden olduğu ağrı (venöz giriş araçları, port giriş bölgeleri gibi) sık görüldüğü ve yorgunluk deneyimleyen çocuklarda ağrı yoğunluğunu arttırdığı bildirilmiştir. Bu semptomların varlığı çocuğun fiziksel performansını azaltacağı ve bu durumun onların akranlarından izole olmasını sağlayacağı 28 savunulmaktadır. Aynı çalışmada bu semptom kümesinin fiziksel performansa etkisi büyüme ve gelişmenin devamı için yaşa uygun hareket sağlamanın önemi vurgulanmış ve uyku sorunları ve yorgunluğun azaltılması için günlük aktivitenin azaltılmasının tartışmalı bir konu olduğunu ileri sürmüşlerdir. Kişisel faktörler cinsiyet, aile, kültür, etnik köken, yaş ve gelişimsel evre içinde ele alınır. Çevresel faktörler kemoterapi için hastanede olma, okula devam ve tedavi sıklığını içerir. Bu faktörlerden yola çıkarak Hockenberry & Hooke (2007) kanserli çocukların yorgunluk, uykusuzluk ve ağrı semptomlarını birlikte deneyimledikleri ve bu kümenin sonucu olarakta çocukların fiziksel performanslarınının ve davranışlarının etkilenebileceğini savunmaktadır. İleriki çalışmalarda semptomlar arasındaki ilişkilerin araştırılması semptom sıkıntısı yaşayan çocukların girişimlerine destek sağlayabileceği vurgulanmaktadır (80). 1.6.8. SEMPTOM KÜMELEMESİNİN HEMŞİRELİKTE ÖNEMİ Kanserli hastalarda semptomların önlenmesi ve yönetiminin ilk basamağı değerlendirmedir. Değerlendirme geçerlik güvenirliği kanıtlanmış ve çok boyutlu ölçekler ile yapılmalıdır. Semptom değerlendirmesinin hasta ilk kliniğe kabul edildiğinde başlaması ve belli aralıklarla tekrarlanması önerilmektedir (57,108). Şimdiye kadar semptomlarla ilgili çalışmaların çoğunda yorgunluk gibi tek semptom ya da depresyon, anksiyete gibi onlara eşlik eden semptomlara yönelinmiştir. Bu yaklaşım bazı semptomların anlaşılmasında ilerleme sağlamasına rağmen, hastalarda eş zamanlı çeşitli semptomlar görüldüğünde rehber olamamıştır (42). Kanserli hastalar günlük aktivitelerini kısıtlayacak eş zamanlı çok sayıda semptom deneyimlerler. Bu durum tek başına yaklaşım yerine sistematik değerlendirmeyi gerektirir. Semptom kümelerinde semptom sayısının artması, tedavinin gidişini 29 olumsuz etkileyebilmekte, hastaların foksiyonel durumu,günlük yaşamı ve çevresiyle ilişkileri olumsuz etkilenmektedir (69). Semptom kümeleme hemşirelik literatüründe yeni kullanılmaya başlayan bir kavram olmuştur. Semptom kümelerinin belirlenmesiyle hemşirelerde farkındalık gelişeceği ve daha doğru semptom tanımlayabilecekleri, semptomun rahatlatılmasını arttıracak girişimler hedefleyebilecekleri vurgulanmaktadır. Bunların sonucu olarak ta hasta bakım sonuçlarında gelişme sağlanacaktır (44). Tüm kanserli hastaların semptom kümeleri hemşireler tarafından belirlenmeli ve aynı zaman da belli kanserlerde ilave semptomların da görülebileceğinin farkında olunmalıdır (67). Küme içindeki semptomlardan biri diğerini etkileyebileceğinden, bu etkinin bilinmesi semptom yönetimi ve önlenmesi için girişimleri aydınlatabilir. Hastanın fonksiyonel durumu ve yaşam kalitesi semptom kümeleri içinde yer alan semptomlar tarafından olumsuz etkilenir. Bu semptom kümelerinin hastanın gelecekteki morbitidesine olumsuz sinerjik etkiye sahip olabileceği ileri sürülmektedir. Ama bu etki tam olarak açıklığa kavuşmamıştır (11,17). Elde edilen bulgular ortak hemşirelik girişimlerinin uygulanmasıyla kümede yer alan semptomların yönetimi fikrini desteklemektedir. Küme içindeki çok sayıda semptomları tedavi etmek için ortak girişim kullanma yaklaşımı umut verici olarak görünmektedir. Semptom kümesi kavramının kanser tedavisinin neden olduğu yan etkilerin sinerjik özelliklerinin anlaşılmasında ilerleme sağlayacağı ve etkili hemşirelik girişimlerini arttıracağı savunulmaktadır (133). Semptom kümeleme kavramının açıklanmasında kavramsal, metadolojik ve analitik yaklaşımda tam bir fikir birliği yoktur. Günümüzde analitik yaklaşım olarak logistik regresyon, küme analizi ve aracılıklı modeller benimsenmektedir. Bu karmaşık insan deneyiminin anlaşılmasında yeni analitik yaklaşımlara, çocuklar ve 30 farklı kültüre sahip bireylere ilişkin bilgi çok az olduğundan bu alanda yapılacak çalışmalara gereksinim olduğu vurgulanmaktadır (16,108). 31 BÖLÜM II YÖNTEM 2.1. ARAŞTIRMANIN ŞEKLİ Araştırma, kanser tedavisi alan 10-18 yaşları arasında çocuklarda tedavinin birinci, ikinci ve üçüncü aylarındaki, semptom sıklığının ve semptom kümelerinin belirlenmesi amacıyla yapılan açıklayıcı ve tanımlayıcı tipte bir araştırmadır. 2.2. KULLANILAN GEREÇLER Araştırmada iki veri toplama formu kullanılmıştır. 2.2.1.Çocuğun Demografik Özellikleri Formu Bu formda araştırmacı tarafından literatür bilgileri doğrultusunda hazırlanan kanserli çocuğun yaşı, tanısı, hastalığın evresi, en son tedavide alınan kemoterapi ilaçları, semptom kontrolü için kullanılan ilaçlar, ebeveynin yaşı, eğitimi ve çalışma durumu, ailenin ekonomik durumu gibi soruları içeren sorular yer almaktadır (EK 1). 2.2.2. Memorial Semptom Değerlendirme Ölçeği (MSDÖ) 10-18 Çalışmada veriler Collins ve arkadaşları tarafından yetişkin formundan çocuklara uyumlandırılarak yapılan geçerlik güvenilirlik çalışmasında Fiziksel, Psikolojik ve Genel Durum İndeksi alt boyutlarında Kronbach alfa değeri sırasıyla 0.83,0.87 ve 0.85 bulunmuştur. Atay ve arkadaşları (2007) tarafından Türkçe geçerlik güvenirlik çalışması yapılan Memorial Semptom Değerlendirme Ölçeği (MSDÖ) verilerin toplanmasında kullanılmıştır. MSDÖ 10-18 yaşları arasında kanserli çocukların son bir haftada deneyimledikleri semptomları değerlendirmede kullanılan 30 maddeli çok boyutlu bir ölçektir. Ölçekte yer alan yirmi iki semptomun son bir haftadaki sıklığı, şiddeti ve çocukta yarattığı sıkıntıyı içeren üç alt boyutu, sekiz semptomun ise şiddeti ve çocukta yarattığı sıkıntıyı içeren iki boyutu yer almaktadır. MSDÖ yapılan Türkçe geçerlik güvenirlik çalışmasında Kronbach alfa güvenirlik katsayısı alfa =.93, 32 fizyolojik alt boyut alfa=.92, psikolojik alt boyut alfa=.93 ve Genel Durum İndeksi .93 olarak belirlenmiştir. Ölçeğin geçerlik ve güvenirlik düzeyi yüksek bulunduğundan çalışmada veri toplama aracı olarak kullanılmasına karar verilmiştir. 2.3. ARAŞTIRMANIN YERİ Araştırma İzmir ili merkez sınırları içerisinde bulunan Ege üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Tülay Aktaş Kemik İliği ve Transplantasyon Merkezi Pediatrik Onkoloji Bilim Dalı, Sosyal Sigortalar Kurumu Yenişehir Çocuk Hastanesi Onkoloji Kliniği, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp fakültesi Pediatrik Hematoloji-Onkoloji Bilim Dalı ve Dr.Behçet Uz Çocuk Araştırma ve Uygulama Hastanesi Onkoloji Kliniğinde yapılmıştır. 2.4. ARAŞTIRMANIN EVRENİ Araştırma evrenini İzmir ili merkez sınırları içerisinde bulunan Ege üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Tülay Aktaş Kemik İliği ve Transplantasyon Merkezi Pediatrik Onkoloji Bilim Dalı, Sosyal Sigortalar Kurumu Yenişehir Çocuk Hastanesi Onkoloji Kliniği, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp fakültesi Pediatrik Hematoloji-Onkoloji Bilim Dalı ve Dr.Behçet Uz Çocuk Araştırma ve Uygulama Hastanesi Onkoloji Kliniğinde Ağıstos 2006-Ağustos 2007 tarihleri arasında ilk kez kanser tanısı alan 10-18 yaşları arasındaki çocuklar oluşturmuştur 2.5. ARAŞTIRMANIN ÖRNEKLEMİ Araştırma evrenini İzmir ili merkez sınırları içerisinde bulunan Ege üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Tülay Aktaş Kemik İliği ve Transplantasyon Merkezi Pediatrik Onkoloji Bilim Dalı, Sosyal Sigortalar Kurumu Yenişehir Çocuk Hastanesi Onkoloji Kliniği, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp fakültesi Pediatrik Hematoloji-Onkoloji Bilim Dalı ve Dr.Behçet Uz Çocuk 33 Araştırma ve Uygulama Hastanesi Onkoloji Kliniğinde Ağıstos 2006-Ağustos 2007 tarihleri arasında ilk kez kanser tanısı alan ve kemoterapi alan 10-18 yaşları arasındaki 54 çocuk örneklemi oluşturmuştur. Araştırmaya dahil edilme kriterleri: - İlk kez kanser tanısı almak - 10-18 yaşları arasında olmak - Kemoterapi almak - Türkçe okuma yazma bilmek Araştırmaya alınmama kriterleri: - Daha önceden kanser tanısı almak - 10-18 yaşları dışında olmak - Radyoterapi almak - Bilişsel bozukluğu olmak 2.6. BAĞIMLI VE BAĞIMSIZ DEĞİŞKENLER Araştırmanın bağımlı değişkenleri; Kemoterapi uygulanan çocukların deneyimledikleri semptom prevelansları, deneyimlenen semptomların süresi, şiddeti ve neden olduğu sıkıntı, semptom sayıları ve semptom kümeleri oluşturmuştur. Araştırmanın bağımsız değişkenleri; Çocuğun yaşı, cinsiyeti, tedavi ayları, semptom kontrolüne ilişkin ilaç alma durumları oluşturmuştur. 2.7. VERI TOPLAMA YÖNTEMI VE SÜRESI Verilerin toplanmasında sosyo demografik özellikler ebeveynlerden, kullanılan ilaçlar ve tanıya ilişkin özellikler hasta dosyasından ve semptomlara ilişkin özellikler çocuklardan elde edilmiştir. Çocuklardan elde edilen verilerde araştırmacı tarafından Memorial Semptom Değerlendirme Ölçeği kullanılarak birebir çocuğun doldurması sağlanmıştır. Veri toplama formu kanser tedavisinin birinci, ikinci ve 34 üçüncü ayında olmak üzere üç kez doldurtulmuştur. Araştırmanın süresi Ağustos 2006-Ağustos 2007 tarihleri arasındaki bir yıllık süreyi kapsamaktadır. 2.8. VERILERIN ANALIZI VE DEĞERLENDIRME TEKNIKLERI Araştırma sonunda elde edilen verilerin analizinde SPSS (Statistical Package For Social Science) 15.0 Paket programı ve Software Multi-Variate Statistical Package (MVSP) v.3.12 kullanılmıştır. Kullanılan test ve analizler şunlardır: 1. Çalışmaya alınan çocuk ve ebeveynelere ilişkin tanıtıcı bilgiler sayı ve yüzde dağılımları, 2. Aylara göre semptomların prevelansı ve özelliklerinin belirlenmesinde sayı,yüzde dağılımları, 3. Aylara göre semptom ortalamaları, ortalama, standart sapma ve minumum maksimum değerler, 4. İlk üç ayda deneyimlenen semptom sayılarının ortalamalarının farkı, tekrarlı ölçümlerde tek yönlü varyans analizi 5. İlk üç ayda kız ve erkek çocuklar tarafından deneyimlenen semptom sayıları arasındaki fark, ki kare, 6. Antiemetik kullanma ile bulantı kusma semptomları arasındaki ilişki ki kare, 7. İlk üç ayda oluşan semptom kümelerinin belirlenmesinde Software MultiVariate Statistical Package (MVSP) v.3.12 (Pearson Coefficent , Further Nearest) kullanılmıştır (13). * İstatistiksel olarak P<0.05 olan değerler anlamlı olarak kabul edilmiştir. Walsh ve Rybicki (2006) tarafından yapılan çalışmalarında semptom kümelerini belirlerken %15 prevelansın altında kalan semptom analize alınmamıştır. Bu bilgiden yola çıkılarak Lisa Rybicki ( Department of Biostatistics and Epidemiology Center for Palliative Medicine, Cleveland Clinic Taussig Cancer 35 Center) ile e posta ile yapılan görüşmede istenilen sayıda semptomun analize alınabileceği belirtilmiştir. Otuz semptomu içeren ölçekten anlamlı semptom kümeleri oluşturmak için prevalansı %20’nin altında kalan semptomlar analize alınmamıştır. Semptom kümelenmesini Dodd ve arkadaşları (2001) tarafından yapılan semptom kümeleme tanımında “üç ya da daha fazla sayıda semptomun bir biriyle ilişkisi” tanımından yola çıkılarak küme oluşturmada en az üç semptomun birlikteliği aranmıştır. Semptom kümelerinin belirlenmesinde ilişkinin derecesi konusunda fikir birliği bulunmadığından korelasyon düzeyi 0.25 ve üzeri ilişki küme oluşturmada kullanılmıştır (11,55,88). İstatistiksel olarak semptom kümelerinin tipleri ve sayılarını belirlemede hem faktör analizi hem de küme analizi kullanılmaktadır. Faktör analizi değişkenler arasında ilişkileri ve çok sayıda semptomlardan anlamlı grupları tahmin etmede kullanılır (1,11). Faktör analizine benzer şekilde küme analizi de semptom gruplarını belirlemede kullanılabilir. Küme analizi değişkenler arasındaki ilişkiyi analiz eden bir yöntemdir. Genellikle daha önceden var olan teorik şartlar yoksa gereklidir. Faktör analizi gibi veri küçültme tekniğidir. Faktör analiz altta yatan boyut ve ya da ortaklıkları arar. Küme analize ise değişkenliklerin benzerliklerini gösterir. Küme analizi bazı araştırmacılara göre bir istatistiksel yöntem olarak kabul edilmemektedir. Çünkü bulguların doğruluğunu belirleyecek p değeri gibi anlamlılık düzeyi yoktur, değişmezlik varsayımını karşılamayabilir. Küme analizi küme ya da grupların birlikte gözlemlerinin nasıl keşfedildiğini arayan matematiksel algoritmalar oluşturur (13). Küme analizi teorik olarak ya da verilerden anlamlı gruplar oluşturma bakımından faktör analizi ile benzerdir. Küme analizi ile faktör analizinin farkı faktör analizi veriyi ölçüm, işlemden geçirilmiş (aralık düzeyi belirleme gibi) gerektirir. Küme analizinde ise verinin kısıtlanma düzeyi yoktur (89). 36 Şimdiye kadar kanser hastalarında semptom kümeleme çalışmaları ya deneysel olarak ya da yeniden tanımlanma şeklinde yapılmıştır. Deneysel yöntemle yapılan çaılşmalarda faktör analizi ve küme analizi kullanılmıştır (55). 2.9. SÜRE VE OLANAKLAR Araştırma 2006 Temmuz ayına kadar ölçeğin geçerlik güvenirlik çalışması gerçekleştirilmiştir. Ağustos 2006 da veri toplanmaya başlanmış 2007 Ağustosa kadar bir yıl sürede veriler toplanmıştır. 2.10. ETIK AÇIKLAMALAR Araştırmanın yapılacağı kurumlardan yazılı olarak izin alınmıştır. Ayrıca araştırmaya katılan ebeveynlere ve çocuklardan araştırmanın amacı açıklanarak izin alınmıştır (EK 3,4,5,6). Araştırmada elde edilen verilerin isim belirtilmeden raporlaştırılacağı ebeveynlere açıklanmıştır. 2.11. ARAŞTIRMADA YAŞANAN GÜÇLÜKLER Araştırma Ekim 2005-Aralık 2007 tarihleri arasında yapılmıştır. yürütülmesi sırasında aşağıdaki güçlüklerle karşılaşılmıştır. Çalışmanın Çalışmanın yürütülmesinde Izmir ili sınırları içinde bulunan dört kurum bulunduğundan ulaşım sorunları yaşanmıştır. Ikinci ve üçüncü aylarda çocuklar tedaviye evlerinden geldiklerinden ve tedavileri poliklinikten devam ettiğinde çocuklara ulaşmada sorunlar yaşanmıştır. Ayrıca Türkiye’de daha önce küme analizi kullanılarak semptom kümesi oluşturulan çalışma bulunmadığından ve küme oluşturmada fikir birliği bulunmadığından, istatistiksel yöntemin gerçekleştirilmesinde güçlükler yaşanmıştır. 37 ÇALIŞMA SÜRECININ ZAMAN PLANI Evre ve Amaç Yöntem Zaman Adımlar EVRE I Hazırlık EVRE II EVRE III EVRE IV Semptom Geçerlik-Güvenirlik Değerlendirilmesinde Çalışması kullanılacak ölçeğin geçerlik güvenirlik çalışmasını gerçekleştirmek Aralık 2005 Ağustos 2006 Kavram ve konuların Literatür taraması açıklığa kavuşturulması Çalışmaların incelenmesi Veri toplamak Aralık 2005 Ağustos 2007 Verilerin analizini gerçekleştirmek Verilerin raporlaştırılması 38 Ağustos 2006 Ağustos 2007 Eylül 2007 Kasım 2007 BÖLÜM III BULGULAR Bu bölümde kanser tanısı ile izlenen 10-18 yaş grubundaki çocukların ve ailelerinin tanıtıcı özellikleri, ilk kez kanser tanısı alan çocukların tedavilerinin birinci ikinci ve üçüncü ayında deneyimlediği semptomların prevelansı ve özellikleri, deneyimlenen semptomların sayısı, cinsiyete göre özellikleri, semptom kontrolüne ilişkin tedavi alma durumları ve belirlenen semptom kümeleri sunulmuştur. 3.1 KANSERLİ ÇOCUKLAR VE AİLELERİNE İLİŞKİN TANITICI ÖZELLİKLER Kanserli çocukların tedavi aldıkları kurumlar, yaş dağılımları, cinsiyet, eğitim durumları, tanı özellikleri, anne ve babaların yaş, eğitim ve çalışma durumları, sosyal güvence durumlarının sayı ve yüzdeleri Tablo 1’de verilmiştir. Tablo I. Kanserli Çocuklar ve Ailelerine İlişkin Tanıtıcı Özellikler (n=54) TANITICI ÖZELLİKLER KURUM EÜTF DEÜTF YÇH BUÇH YAŞ 10-12 13-15 16-18 CİNSİYET KIZ ERKEK EĞİTİM İLK OKUL ORTA OKUL LİSE OKUL BAŞARISI ORTA İYİ ÇOK İYİ SAYI YÜZDE 15 13 13 13 27.7 24.1 24.1 24.1 21 24 9 38.9 44.4 16.7 30 24 55.6 44.4 15 24 15 27.8 44.4 27.8. 7 15 32 13.0 27.8 59.2 39 ÇOCUĞUN TANISI LÖSEMİ LENFOMA KEMİK TÜMÖRÜ DİĞER ANNE YAŞ 30-39 40-49 50-59 ANNE EĞİTİM OKUR YAZAR DEĞİL İLK OKUL ORTA OKUL LİSE YÜKSEK OKUL ANNE İŞ ÇALIŞMAYAN ÇALIŞAN BABA YAŞ 30-39 40-49 50-59 BABA EĞİTİM OKUR YAZAR DEĞİL İLK OKUL ORTA OKUL LİSE YÜKSEK OKUL BABA İŞ ÇALIŞMIYOR İŞCİ MEMUR EMEKLİ SERBEST GELİR DURUMU AZ DENGELİ FAZLA SOSYAL GÜVENCE EMEKLİ SANDIĞI SOSYAL SİGORTALAR KURUMU BAĞKUR YEŞİLKART TOPLAM 19 12 6 17 35.2 22.2 11.1 31.5 27 22 5 50.0 40.7 7.3 9 31 3 8 3 16.70 57.4 5.6 14.7 5.6 49 5 90.7 9.3 11 33 10 20.4 61.1 18.5 1 33 8 4 8 1.9 61.1 14.8 7.4 14.8 3 23 4 5 19 5.6 42.6 7.4 9.2 35.2 27 27 - 50.0 50.0 00.0 4 30 7.4 55.6 6 14 54 11.1 25.9 100.0 Çocukların tanıtıcı özellikleri incelendiğine % 44,4’nün 13–15 yaş grubunda, %55.6’sı kız, % 44.4’ü altı-sekizinci sınıfta, %59.2’sinin okul başarısı çok iyi 40 düzeydedir. Çocukların %35,2’sinin lösemi tanısı ile izlendiği belirlenmiştir. Çocukların ebeveyn özellikleri incelendiğinde, annelerin %40,7’sinin 40–49 yaşları arasında, % 57,4’sinin ilkokul mezunu, % 90,7’sinin herhangi bir işte çalışmadığı belirlenmiştir. Babaların ise % 61,1’i 40–49 yaşları arasında, %61,1’inin ilkokul mezunu, % 42,6’sının işçi olarak çalıştığı bulunmuştur. Ailenin gelir gider durumları bakıldığında ailelerin yarısının gelirleri giderlerine eşit, yarısının ise gelirleri giderlerinden az belirlenmiştir. Ailelerin %55.6’sının bağlı olduğu sosyal güvencesi ise ile Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK)dur. 3.2. KANSERLİ ÇOCUKLARIN SEMPTOM PREVALANSLARI ve ÖZELLİKLERİ 3.2.1 Kanserli Çocuklar Tarafından Tedavilerinin Birinci Ayında Deneyimlenen Semptomların Prevelansı Bu bölümde ilk kez kanser tanısı alan hastaların tedavilerinin ilk ayında Memorial Semptom Değerlendirme Ölçeği kullanılarak belirlenen sayı ve yüzdeleri verilmiştir ( Tablo 2). 41 semptomların Tablo 2. Kanser Tedavisinin Birinci Ayında Deneyimlenen Semptomların Prevelansları SEMPTOM 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Iştahsızlık Bulantı Saç dökülmesi Sinir Olma Halsizlik Kusma Ağız kuruluğu Ağrı Uykulu hissetme Üzgün olma Terleme Kilo kaybı Endişe Ağız yarası Öksürük Baş dönmesi Ağız tadında değişme Deri değişiklikleri Huzursuzluk El ve ayakta karıncalanma Kabızlık Kendine yabancılaşma Uyumakta güçlük Ishal Kaşıntı Dikkati toplamada güçlük Nefes darlığı Yutma güçlüğü Idrar yapma sorunları El ve ayak şişme Son Bir Hafta İçinde Evet Hayır Sayı Yüzde Sayı Yüzde 43 43 41 37 36 36 33 32 31 31 26 26 22 21 21 19 19 19 18 16 16 16 14 14 13 12 12 8 4 4 79.6 79.6 75.9 68.5 66.7 66.7 61.1 59.3 57.4 57.4 48.1 48.1 40.7 38.9 38.9 35.2 35.2 35.2 33.3 29.6 29.6 29.6 25.9 35.9 24.1 22.2 22.2 14.8 7.4 7.4 11 11 13 17 18 18 21 22 23 23 28 28 32 33 33 35 35 35 36 38 38 38 40 40 41 42 42 46 50 50 20.4 20.4 24.1 31.5 33.3 33.3 38.9 40.7 42.6 42.6 51.9 51.9 59.3 61.1 61.1 64.8 64.8 64.8 66.7 70.4 70.4 70.4 74.1 74.1 75.9 77.8 77.8 85.2 92.6 92.6 Kanser tedavisinin ilk ayında en çok prevalansa sahip semptomlar %79.6 iştahsızlık ve bulantı, %75.9 saç dökülmesi semptomlarıdır. Kanser tedavisinin ilk ayında en az prevalansa sahip semptomlar %14.8 yutma güçlüğü, %7.4 ile idrar yapma sorunları ve el ve ayakta şişme bulunmuştur. 42 3.2.2 Kanserli Çocukların Tedavilerinin İkinci Ayında Deneyimledikleri Semptomların Prevelansı Kanser tedavisinin ikinci ayında deneyimlenen semptomların prevalansları Tablo 3’de gösterilmiştir. Tablo 3. Kanser Tedavisinin İkinci Ayında Deneyimlenen Semptomların Prevelansları SEMPTOM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Iştahsızlık Halsizlik Bulantı Sinirli Olma Ağrı Saç dökülmesi Üzgün olma Uykulu hissetme Kusma Ağız kuruluğu Kendine Yabancılaşma Kilo kaybı Endişe Terleme Deri değişiklikleri Öksürük Ağız yarası Yemek tadı El ve ayakta karıncalanma Huzursuzluk Dikkati toplamada güçlük Baş dönmesi Kaşıntı Kabızlık Uyumakta güçlük El ve ayakta şişme Yutma güçlüğü Nefes darlığı İshal Idrar yapma sorunları Son Bir Hafta İçinde EVET Sayı Yüzde 43 79.6 41 75.9 74.1 40 36 66.7 31 57.4 31 57.4 30 55.6 29 53.7 27 50.0 25 46.3 24 44.4 22 40.7 19 35.2 18 33.3 18 33.3 18 33.3 17 31.5 17 31.5 16 29.6 14 25.9 13 24.1 12 22.2 11 20.4 10 18.5 10 18.5 9 16.7 7 13 6 11.1 6 11.1 2 3.7 Sayı 11 13 14 18 23 23 24 25 27 29 30 32 35 36 36 36 37 37 38 40 41 42 43 44 44 45 47 48 48 52 HAYIR Yüzde 20.4 24.1 25.9 48.1 42.6 42.6 44.4 46.3 50.0 53.7 55.6 59.3 64.8 66.7 66.7 66.7 68.5 68.5 70.4 74.1 75.9 77.8 79.6 81.5 81.5 83.3 87 88.9 88.9 96.3 Kanser tedavisinin ikinci ayında % 79.6 iştahsızlık, %75.9 halsizlik ve %74.1 bulantı en sık prevelansa sahip semptomlardır. En az prevelansa sahip semptomlar 43 ise %18.5, kabızlık ve uyumakta güçlük, %16.7 el ve ayaklarda şişme, %13 yutma güçlüğü, %11.1 nefes darlığı ve ishal, %3.7 idrar yapma sorunlarıdır. 3.2.3 Kanserli Çocukların Tedavilerinin Üçüncü Ayında Deneyimledikleri Semptomların Prevelansı Kanser tedavisinin üçüncü ayında deneyimlenen semptomların prevalansları Tablo 4’de gösterilmiştir. Tablo 4. Kanser Tedavisinin üçüncü Ayında Deneyimlenen Semptomların Prevelansı Son Bir Hafta İçinde EVET SEMPTOM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30. Iştahsızlık Sinir Olma Halsizlik Üzgün Olma Bulantı Saç dökülmesi Kusma Endişeli Hissetme Kilo kaybı Uykulu hissetme Ağrı Terleme Ağız kuruluğu Yutma güçlüğü Kendine yabancılaşma Deri değişiklikleri Öksürük Baş dönmesi Yemek tadında değişme El ve ayakta karıncalanma Dikkati toplamada güçlük Ağız yarası Huzursuzluk Kabızlık Uyumakta güçlük Kaşıntı Nefes darlığı İshal El ve ayak şişme İdrar yapma sorunları Sayı 40 34 34 33 32 30 27 23 21 20 20 18 17 16 16 16 16 15 14 14 14 12 11 10 10 7 6 5 3 2 HAYIR Yüzde 74.1 63.0 63.0 61.1 59.3 55.6 50.0 42.6 38.9 37.0 37.0 33.3 31.5 29.6 29.6 29.6 29.6 27.8 25.9 25.9 25.9 22.2 20.4 18.5 18.5 13 11.1 9.3 5.6 3.7 44 Sayı 14 20 20 21 22 24 27 31 33 34 34 36 37 38 38 38 38 39 40 40 40 42 43 44 44 47 48 49 51 52 Yüzde 25.9 37.0 37.0 38.9 40.7 44.4 50.0 57.4 61.1 63.0 63.0 66.7 68.5 70.4 70.4 70.4 70.4 72.2 74.1 74.1 74.1 77.8 79.6 81.5 81.5 87 88.9 90.7 94.4 96.3 Kanser tedavisinin üçüncü ayında en sık prevelansa sahip semptomlar %74,1 iştahsızlık, % 63 halsizlik ve sinirli hissetme semptomlarıdır. En az deneyimlenen semptomlar ise %18.5, kabızlık ve uyumakta güçlük %13 kaşıntı, %11.1 nefes darlığı, %9.3, ishal, %5.6 el ve ayakta şişme ve % 3.7 idrar yapma sorunları şeklinde sıralanmaktadır. 3.2.4 Kanser Tedavisinin İlk Ayında Semptomların Deneyimlenme Sıklığı Bu bölümde çocukların tedavilerinin ilk aylarında deneyimledikleri semptomların sıklığını içeren bulgular yer almaktadır (Tablo 5). Tablo 5. Kanser Tedavisinin İlk Ayında Deneyimlenen Semptomların Sıklığı Son Bir Hafta İçinde 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Hemen Hemen Hiç Bazen Çok sık Hemen her zaman SEMPTOM Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde Iştahsızlık Sinirli Olma Halsizlik Üzgün Olma Bulantı Kusma Endişeli Hissetme Uykulu hissetme Ağrı Terleme Ağız kuruluğu Yutma güçlüğü Öksürük Baş dönmesi El ve ayakta karıncalanma Dikkati toplamada güçlük Huzursuzluk Uyumakta güçlük Kaşıntı Nefes darlığı İshal İdrar yapma sorunları 2 1 1 2 5 1 1 1 1 3 3 1 3 1 2 2 2 3 1 5 1 3.7 1.9 1.9 3.7 9.3 1.9 1.9 1.9 1.9 5.6 5.6 1.9 5.6 1.9 3.7 3.7 3.7 5.6 1.9 9.3 1.9 24 25 23 19 17 22 14 22 19 16 18 6 17 13 11 9 12 6 6 10 6 3 44.4 46.3 42.6 35.2 31.5 40.7 25.9 40.7 35.2 29.6 33.3 11.1 31.5 24.1 20.4 16.7 22.7 11.1 11.1 18.5 11.1 5.6 13 9 10 6 10 14 6 7 5 6 9 1 3 3 2 1 3 4 4 2 - 24.1 16.7 18.5 11.1 18.5 25.9 11.1 13 9.3 11.1 16.7 1.9 5.6 5.6 3.7 1.9 5.6 7.4 7.4 3.7 - 4 2 2 4 4 6 1 1 7 1 3 1 1 2 1 1 1 1 1 - 7.4 3.7 3.7 7.4 7.4 11.1 1.9 1.9 13 1.9 5.6 1.9 1.9 3.7 1.9 1.9 1.9 1.9 1.9 - 45 Kanser tedavisinin ilk ayında ölçek doldurulmadan önceki bir haftada hemen her zaman deneyimlenen semptom %13 ile ağrı ve % 11.1 ile kusmadır. Çocuklar tarafından çok sık deneyimlenen semptomlar % 25.9 ile kusma, %24.1 ile iştahsızlık,%18.5 ile halsizlik ve bulantıdır. Son bir haftada % 46.3 ile sinirli olma, %44.4 ile iştahsızlık, %42.6 ile halsizlik bazen deneyimlen semptomlar olarak belirlenmiştir. 3.2.5 Kanser Tedavisinin İkinci Ayında Semptomların Deneyimlenme Sıklığı Kanser tedavisinin ikinci ayında bir hafta içinde en sık deneyimlenen semptomlar Tablo 6’da gösterilmiştir. Tablo 6. Kanser Tedavisinin İkinci Ayında Semptomların Deneyimlenme Süresi Son Bir Hafta İçinde 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Hemen Hemen Hiç Bazen Çok sık Hemen her zaman SEMPTOM Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde Iştahsızlık Sinirli Olma Halsizlik Üzgün Olma Bulantı Kusma Endişeli Hissetme Uykulu hissetme Ağrı Terleme Ağız kuruluğu Yutma güçlüğü Öksürük Baş dönmesi El ve ayakta karıncalanma Dikkati toplamada güçlük Huzursuzluk Uyumakta güçlük Kaşıntı Nefes darlığı İshal İdrar yapma sorunları 2 2 1 1 1 1 2 3 1 3 3 3 1 2 2 2 3 1 1 3.7 3.7 1.9 1.9 1.9 1.9 3.7 5.6 1.9 5.6 5.6 5.6 1.9 3.7 3.7 3.7 5.6 1.9 19 26 19 25 21 26 15 11 20 23 8 13 5 10 8 11 10 9 4 8 2 4 1 48.1 35.2 46.3 38.9 48.1 28.3 20.4 37 42.6 14.8 24.1 9.3 18.5 14.8 20.4 18.5 16.7 7.4 14.8 3.7 7.4 1.9 13 4 11 7 11 11 7 6 4 7 9 1 5 1 2 2 3 3 1 1 1 - 24.1 7.4 20.4 13 20.4 20.4 13 11.1 7.4 13 16.7 1.9 9.3 1.9 4 1 3 1 2 1 2 4 1 1 - 7.4 1.9 5.6 1.9 3.7 1.9 3.7 7.4 1.9 1.9 - 46 3.7 5.6 5.6 1.9 1.9 1.9 - Kanser tedavisinin ikinci ayında bir hafta içinde hemen hemen her zaman deneyimlenen semptomlar %7.4 ile iştahsızlık ve ağrı semptomudur. Çok sık deneyimlenen semptomlar ise %24.1 ile iştahsızlık ve %20.4 halsizlik,bulantı ve kusma semptomlarıdır. Çocuklar tarafından bazen şeklinde ifade edilen semptomlar ise % 48.1 iştahsızlık ve bulantı %46.3 halsizliktir. 3.2.6 Kanser Tedavisinin Üçüncü Ayında Semptomların Deneyimlenme Sıklığı Kanser tedavisinin üçüncü ayında bir hafta içinde en sık deneyimlenen semptomlar Tablo 7’da gösterilmiştir Tablo 7. Kanser Tedavisinin Üçüncü Ayında Semptomların Deneyimlenme Sıklığı Son Bir Hafta İçinde 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Hemen Hemen Hiç Bazen Çok sık Hemen her zaman SEMPTOM Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde Iştahsızlık Sinir Olma Halsizlik Üzgün Olma Bulantı Kusma Endişeli Hissetme Uykulu hissetme Ağrı Terleme Ağız kuruluğu Yutma güçlüğü Öksürük Baş dönmesi El ve ayakta karıncalanma Dikkati toplamada güçlük Huzursuzluk Uyumakta güçlük Kaşıntı Nefes darlığı İshal İdrar yapmada sorunlar 3 1 4 2 2 1 2 3 4 2 4 5 2 1 2 1 1 5.6 1.9 7.4 3.7 3.7 1.9 3.7 5.6 7.4 3.7 7.4 9.3 3.7 1.9 3.7 1.9 19 21 19 11 18 17 10 9 8 9 2 13 2 7 10 7 11 6 10 3 3 2 1 38.9 35.2 20.4 33.3 31.5 18.5 16.7 14.8 16.7 3.7 24.1 3.7 13 18.5 13 20.4 11.1 12 13 6 10 10 6 11 6 5 8 3 5 4 1 1 4 1 2 1 1 - 22.2 24.1 11.1 18.5 18.5 11.1 20.4 11.1 9.3 14.8 5.6 9.3 7.4 1.9 1.9 7.4 1.9 3.7 1.9 1.9 - 5 1 3 2 3 2 1 3 2 8 2 1 1 1 1 1 1 - 9.3 1.9 5.6 3.7 5.6 3.7 1.9 5.6 3.7 14.8 3.7 1.9 1.9 1.9 1.9 1.9 1.9 - 47 5.6 5.6 3.7 1.9 Kanser tedavisinin üçüncü ayında bir hafta içinde hemen her zaman deneyimlenen semptomlar % 14.8 terleme, %9.3 iştahsızlık, çok sık deneyimlenen semptomlar %24.1 sinirli olma, %22.2 iştahsızlık ve endişeli hissetme, bazen deneyimlenen semptomlar %38.9 iştahsızlık, %35.2 sinirli olma ve %33.3 üzgün olma olarak belirlenmiştir. 3.2.7 Kanser Tedavisinin İlk Ayında Deneyimlenen Semptomların Şiddeti Kanser tedavisinin ilk ayında deneyimlenen semptomların şiddeti Tablo 8’de verilmiştir. 48 Tablo 8. Kanser Tedavisinin İlk Ayında Deneyimlenen Semptomların Şiddeti Son Bir Hafta İçinde Hafif 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Şiddetli Çok şiddetli SEMPTOM Sayı Yüzde Orta Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde Iştahsızlık Sinir Olma Halsizlik Üzgün Olma Bulantı Kusma Endişeli Hissetme Uykulu hissetme Ağrı Terleme Ağız kuruluğu Yutma güçlüğü Öksürük Baş dönmesi El ve ayakta karıncalanma Dikkati toplamada güçlük Huzursuzluk Uyumakta güçlük Kaşıntı Nefes darlığı İshal İdrar yapma sorunları Ağız yarası Ağız tadında değişme Kilo kaybı Saç kaybı Kabızlık El ve ayakta şişme Kendine yabancılaşma Deri değişikliği 7 7 8 6 8 8 2 5 5 7 10 2 6 10 5 6 6 4 3 6 7 1 3 4 6 6 2 3 2 8 13 13 14.8 11.1 14.8 14.8 3.7 9.3 9.3 13 18.5 3.7 11.1 18.5 9.3 11.1 11.1 7.4 5.6 11.1 13 1.9 5.6 7.4 11.1 11.1 3.7 5.6 3.7 14.8 19 18 18 13 14 13 14 17 19 18 12 4 10 5 8 4 7 5 5 3 5 3 10 10 16 13 11 1 5 6 35.2 33.3 33.3 24.1 25.9 24.1 25.9 31.5 35.2 33.3 22.2 7.4 18.5 9.3 14.8 7.4 13 9.3 9.3 5.6 9.3 5.6 18.5 18.5 29.6 24.1 20.4 1.9 9.3 11.1 12 10 9 9 18 11 6 4 5 1 9 2 4 4 3 2 4 2 5 3 1 5 3 3 17 2 7 4 22.2 18.5 16.7 16.7 33.3 20.4 11.1 7.4 9.3 1.9 16.7 3.7 7.4 7.4 5.6 3.7 7.4 3.7 9.3 5.6 1.9 9.3 5.6 5.6 31.5 3.7 13 7.4 5 2 1 1 3 4 4 3 2 1 1 1 2 1 1 3 2 1 6 1 2 1 9.3 3.7 1.9 1.9 5.6 7.4 7.4 5.6 3.7 1.9 1.9 1.9 3.7 1.9 1.9 5.6 3.7 1.9 11.1 1.9 3.7 1.9 Kanser tedavisinin ilk ayında deneyimlenen semptomlardan en şiddetli olarak ifade edilen semptomlar %9.3 ile iştahsızlık,%7.4 ile kusma ve uykulu hissetme, şiddetli deneyimlenen semptomlar %33.3 bulantı,%22.2 iştahsızlık,%20.4 kusma, orta düzeyde şiddetli deneyimlenen semptomlar %35.2 iştahsızlık ve ağrı %33.3 terleme, sinirli olma ve halsizliktir. 49 3.2.8. Kanser Tedavisinin İkinci Ayında Deneyimlenen Semptomların Şiddeti Kanser tedavisinin ikinci ayında deneyimlenen semptomların şiddeti Tablo 9’da sunulmuştur. TABLO 9 Kanser Tedavisinin İkinci Ayında Deneyimlenen Semptomların Şiddeti Son Bir Hafta İçinde Hafif 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Şiddetli Çok şiddetli SEMPTOM Sayı Yüzde Orta Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde Iştahsızlık Sinir Olma Halsizlik Üzgün Olma Bulantı Kusma Endişeli Hissetme Uykulu hissetme Ağrı Terleme Ağız kuruluğu Yutma güçlüğü Öksürük Baş dönmesi El ve ayakta karıncalanma Dikkati toplamada güçlük Huzursuzluk Uyumakta güçlük Kaşıntı Nefes darlığı İshal İdrar yapma sorunları Ağız yarası Ağız tadında değişme Kilo kaybı Saç kaybı Kabızlık El ve ayakta şişme Kendine yabancılaşma Deri değişikliği 5 4 6 1 5 4 2 6 8 5 6 3 7 6 7 2 3 2 2 3 3 1 7 4 8 2 3 5 2 6 9.3 7.4 11.1 1.9 9.3 7.4 3.7 11.1 14.8 9.3 11.1 5.6 13 11.1 13 3.7 5.6 3.7 3.7 5.6 5.6 1.9 13 7.4 14.8 3.7 5.6 9.3 3.7 11.1 23 22 22 22 20 13 11 12 16 9 11 2 7 3 8 7 9 6 5 2 2 1 6 12 11 8 4 3 7 9 42.6 40.7 40.7 40.7 37 24.1 20.4 22.2 29.6 16.7 20.4 3.7 13 5.6 14.8 13 16.7 11.1 9.3 3.7 3.7 1.9 11.1 22.2 20.4 14.8 7.4 5.6 13 16.7 12 10 11 6 12 10 5 10 6 4 8 2 4 3 1 4 1 2 4 1 3 1 1 14 2 1 7 4 22.2 18.5 20.4 11.1 22.2 18.5 9.3 18.5 11.1 7.4 14.8 3.7 7.4 5.6 1.9 7.4 1.9 3.7 7.4 1.9 5.6 1.9 1.9 25.9 3.7 1.9 13 7.4 3 2 1 3 1 1 1 1 1 1 7 1 8 - 5.6 3.7 1.9 5.6 1.9 1.9 1.9 1.9 1.9 1.9 13 1.9 14.8 - Kanser tedavisinin ikinci ayında en şiddetli deneyimlenen semptomlar %14.8 kendine yabancılaşma, % 13 saç kaybı, şiddetli deneyimlenen semptomlar %25.9 saç 50 kaybı, %22.2 iştahsızlık ve bulantı, orta şiddetle deneyimlenen semptomlar %42.6 iştahsızlık ve %40.7 sinirli olma, halsizlik ve üzgün olma olarak belirlenmiştir. 3.2.9. Kanser Tedavisinin Üçüncü Ayında Deneyimlenen Semptomların Şiddeti Kanser tedavisinin üçüncü ayında deneyimlenen semptomların şiddeti Tablo 10’da sunulmuştur. Tablo 10. Kanser Tedavisinin üçüncü Ayında Deneyimlenen Semptomların Şiddeti Son Bir Hafta İçinde Hafif 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Şiddetli Çok şiddetli SEMPTOM Sayı Yüzde Orta Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde Iştahsızlık Sinir olma Halsizlik Üzgün Olma Bulantı Kusma Endişeli Hissetme Uykulu hissetme Ağrı Terleme Ağız kuruluğu Yutma güçlüğü Öksürük Baş dönmesi El ve ayakta karıncalanma Dikkati toplamada güçlük Huzursuzluk Uyumakta güçlük Kaşıntı Nefes darlığı İshal İdrar yapma sorunları Ağız yarası Ağız tadında değişme Kilo kaybı Saç kaybı Kabızlık El ve ayakta şişme Kendine yabancılaşma Deri değişikliği 7 6 6 6 3 4 7 5 5 4 5 1 7 3 7 5 3 2 2 5 1 3 1 5 4 2 1 1 6 13 11.1 11.1 11.1 5.6 7.4 13 9.3 9.3 7.4 9.3 1.9 13 5.6 13 9.3 5.6 3.7 3.7 9.3 1.9 5.6 1.9 9.3 7.4 3.7 1.9 1.9 11.1 22 19 21 19 20 13 12 8 8 9 11 1 4 9 5 8 9 9 3 2 3 3 9 13 10 4 1 8 5 40.7 35.2 38.9 35.2 37 24.1 22.2 14.8 14.8 16.7 20.4 1.9 7.4 16.7 9.3 14.8 16.7 16.7 5.6 3.7 5.6 5.6 16.7 24.1 18.5 7.4 1.9 14.8 9.3 11 8 7 6 6 10 3 5 7 5 1 3 4 2 1 1 2 1 1 4 3 1 10 2 1 2 4 20.4 14.8 13 11.1 11.1 18.5 5.6 9.3 13 9.3 1.9 5.6 7.4 3.7 1.9 1.9 3.7 1.9 1.9 7.4 5.6 1.9 18.5 3.7 1.9 3.7 7.4 1 1 1 3 1 2 1 1 1 1 2 1 1 6 2 5 1 1.9 1.9 1.9 5.6 1.9 3.7 1.9 1.9 1.9 1.9 3.7 1.9 1.9 11.1 3.7 9.3 1.9 51 Kanser tedavisinin üçüncü ayında çok şiddetli deneyimlenen semptomlar %11.1 saç kaybı, %9.3 kendine yabancılaşma, şiddetli olarak deneyimlenen semptomlar % 20.4 iştahsızlık, %18.5 saç kaybı ve kusma, orta şiddette deneyimlenen semptomlar ise %40.7 iştahsızlık, %38.9 halsizlik ve %37 bulantı semptomudur. 3.2.10 Kanser Tedavisinin İlk Ayında Deneyimlenen Semptomların Yarattığı Rahatsızlık Düzeyi Kanser tedavisinin ilk ayında deneyimlenen semptomların çocukta yarattığı sıkıntı ile ilgili bulgular Tablo 11 de verilmiştir. 52 Tablo 11. Kanser Tedavisinin İlk Ayında Deneyimlenen Semptomların Yarattığı Rahatsızlık Düzeyi Son Bir Hafta İçinde 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Rahatsız etmedi Çok az etti Biraz etti Oldukça etti Çok fazla etti SEMPTOM Sayı Yüzde Sayı yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde Iştahsızlık Sinir olma Halsizlik Üzgün Olma Bulantı Kusma Endişeli Hissetme Uykulu hissetme Ağrı Terleme Ağız kuruluğu Yutma güçlüğü Öksürük Baş dönmesi El ve ayakta karıncalanma 7 4 2 2 3 2 4 6 5 10 5 1 4 3 3 2 1 2 1 3 5 1 1 12 9 1 1 6 13 7.4 3.7 3.7 5.6 3.7 7.4 11.1 9.3 18.5 9.3 1.9 7.4 5.6 5.6 3.7 1.9 3.7 1.9 5.6 9.3 1.9 1.9 22.6 16.7 1.9 1.9 11.1 20 12 14 15 11 10 6 10 8 10 12 2 10 11 6 4 10 3 3 6 5 1 8 6 11 5 5 3 4 11 37 22.6 25.9 27.8 20.4 18.5 11.1 18.5 14.8 18.5 22.6 3.7 18.5 20.4 11.1 7.4 18.5 5.6 5.6 11.1 9.3 1.9 14.8 11.1 20.4 9.3 9.3 5.6 7.4 20.4 10 14 14 10 7 10 8 12 14 5 9 1 3 2 4 5 2 5 8 2 1 2 3 5 2 9 7 3 - 18.5 25.9 25.9 18.5 13 18.5 14.8 22.2 25.9 9.3 16.7 1.9 5.6 3.7 7.4 9.3 3.7 9.3 14.8 3.7 1.9 3.7 5.6 9.3 3.7 16.7 13 5.6 - 4 7 6 2 16 10 4 2 6 1 5 3 3 3 1 1 2 2 1 2 4 4 10 2 1 3 1 7.4 13 11.1 3.7 29.6 18.5 7.4 3.7 11.1 1.9 9.3 5.6 5.6 5.6 1.9 1.9 3.7 3.7 1.9 3.7 7.4 7.4 18.5 3.7 1.9 5.6 1.9 2 2 6 4 1 4 2 1 1 2 1 2 1 1 5 3 1 8 1 5 - 3.7 3.7 11.1 7.4 1.9 7.4 3.7 1.9 1.9 3.7 1.9 3.7 1.9 1.9 9.3 5.6 1.9 14.8 1.9 9.3 - Dikkati toplamada güçlük Huzursuzluk Uyumakta güçlük Kaşıntı Nefes darlığı İshal İdrar yapma sorunları Ağız yarası Ağız tadında değişme Kilo kaybı Saç kaybı Kabızlık El ve ayakta şişme Kendine yabancılaşma Deri değişikliği Kanser tedavisinin birinci ayında deneyimlenen semptomlardan en çok sıkıntı veren semptomlar %14.8 saç kaybı ve %11.1 bulantı, oldukça sıkıntı veren semptomlar %29.6 bulantı,%18.5 saç kaybı ve kusma, biraz rahatsız etti şeklinde ifade edilen semptomlar %25.9 sinirli olma, halsizlik ve ağrı semptomu olarak belirlenmiştir. Iştahsızlık %37 hastada çok az rahatsız eden semptom olarak bulunmuştur. 53 3.2.11 Kanser Tedavisinin İkinci Ayında Deneyimlenen Semptomların Yarattığı Rahatsızlık Düzeyi Kanser tedavisinin ikinci ayında deneyimlenen semptomların neden olduğu rahatsızlık düzeyleri Tablo 12 de gösterilmiştir. TABLO 12. Kanser Tedavisinin İkinci Ayında Deneyimlenen Semptomların Yarattığı Rahatsızlık Düzeyi Son Bir Hafta İçinde Rahatsız etmedi Çok az etti Biraz etti Oldukça etti Çok fazla etti SEMPTOM Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Iştahsızlık Sinir olma Halsizlik Üzgün Olma Bulantı Kusma Endişeli Hissetme Uykulu hissetme Ağrı Terleme Ağız kuruluğu Yutma güçlüğü Öksürük Baş dönmesi El ve ayakta karıncalanma 8 1 1 1 1 4 6 3 1 3 1 3 14.8 1.9 1.9 1.9 1.9 7.4 11.1 5.6 1.9 5.6 1.9 5.6 17 22 23 14 9 9 7 15 16 4 12 3 7 6 9 31.5 40.7 42.6 25.9 16.7 16.7 13 27.8 29.6 7.4 22.6 5.6 13 11.1 16.7 12 9 11 10 10 6 8 8 12 4 6 5 2 4 22.2 16.7 20.4 18.5 18.5 11.1 14.8 14.8 22.2 7.4 11.1 9.3 3.7 7.4 4 4 6 4 12 10 3 2 1 2 3 3 2 3 - 7.4 7.4 11.1 7.4 22.6 18.5 5.6 3.7 1.9 3.7 5.6 5.6 3.7 5.6 - 2 1 8 2 1 2 2 1 1 - 3.7 1.9 14.8 3.7 1.9 3.7 3.7 1.9 1.9 - 16 Dikkati toplamada güçlük 1 1.9 6 11.1 4 7.4 1 1.9 1 1.9 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Huzursuzluk Uyumakta güçlük Kaşıntı Nefes darlığı İshal İdrar yapma sorunları Ağız yarası Ağız tadında değişme Kilo kaybı Saç kaybı Kabızlık El ve ayakta şişme Kendine yabancılaşma Deri değişikliği 1 1 1 2 1 2 3 1 10 6 4 - 1.9 1.9 1.9 3.7 1.9 3.7 5.6 1.9 18.5 11.1 7.4 - 9 3 4 3 4 6 9 9 7 5 2 5 16.7 5.6 7.4 5.6 7.4 11.1 16.7 16.7 13 9.3 3.7 9.3 2 3 6 1 5 6 2 3 3 2 6 3.7 5.6 11.1 1.9 9.3 11.1 3.7 5.6 5.6 3.7 11.1 1 3 1 2 1 1 6 1 1 5 1.9 5.6 1.9 3.7 1.9 1.9 11.1 1.9 1.9 9.3 1 1 1 9 1 8 1.9 1.9 1.9 16.7 1.9 14.8 6 11.1 7 13 3 5.6 2 3.7 1 1.9 30 54 Kanser tedavisinin ikinci ayında en çok rahatsız eden semptomlar %16.7 saç kaybı,%14.8 bulantı ve kendine yabancılaşma, oldukça rahatsız eden semptomlar %22.6 bulantı, %18.5 kusma ve %11.1 saç kaybı ve halsizlik, biraz rahatsız ettiği ifade edilen semptomlar %22.2 iştahsızlık ve ağrı,%20.4 halsizlik, çok az rahatsız eden semptomlar %22.2 ağrı ve iştahsızlık,%20.4 halsizlik olarak belirlenmiştir. 3.2.12 Kanser Tedavisinin Üçüncü Ayında Deneyimlenen Semptomların Yarattığı Rahatsızlık Düzeyi Kanser tedavisinin üçüncü ayında deneyimlenen semptomların neden olduğu rahatsızlık düzeyleri Tablo 13’de gösterilmiştir. 55 Tablo 13. Kanser Tedavisinin Üçüncü Ayında Deneyimlenen Semptomların Yarattığı Rahatsızlık Düzeyi Son Bir Hafta İçinde SEMPTOM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Iştahsızlık Sinir olma Halsizlik Üzgün Olma Bulantı Kusma Endişeli Hissetme Uykulu hissetme Ağrı Terleme Ağız kuruluğu Yutma güçlüğü Öksürük Baş dönmesi Rahatsız etmedi Çok az etti Biraz etti Oldukça etti Çok fazla etti Sayı Yüzde Sayı yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde 26 7.4 7.4 3.7 1.9 1.9 9.3 1.9 5.6 9.3 11.1 3.7 7.4 1.9 1.9 1.9 1.9 14.8 13 1.9 1.9 3.7 5.6 11 17 15 15 8 2 10 10 6 6 5 2 5 5 5 9 4 4 3 4 1 1 2 4 6 3 3 1 1 7 20.4 31.5 27.8 27.8 14.8 3.7 18.5 18.5 11.1 11.1 9.3 3.7 9.3 9.3 9.3 16.7 7.4 7.4 5.6 7.4 1.9 1.9 3.7 7.4 11.1 5.6 5.6 1.9 1.9 13 9 8 9 13 10 4 6 2 6 6 5 3 4 1 4 4 6 2 1 1 2 4 6 7 3 2 3 16.7 14.8 16.7 24.1 18.5 7.4 11.1 3.7 11.1 11.1 9.3 5.6 7.4 1.9 7.4 7.4 11.1 3.7 1.9 1.9 3.7 7.4 11.1 13 5.6 3.7 5.6 3 5 4 2 9 7 5 1 6 3 1 1 1 3 1 1 2 4 3 1 8 2 1 4 1 5.6 9.3 7.4 3.7 16.7 13 9.3 1.9 11.1 5.6 1.9 1.9 1.9 5.6 1.9 1.9 3.7 7.4 5.6 1.9 14.8 3.7 1.9 7.4 1.9 3 2 1 5 5 1 2 1 1 3 1 1 2 2 1 1 3 3 5 1 7 2 5.6 3.7 1.9 9.3 9.3 1.9 3.7 1.9 1.9 5.6 1.9 1.9 3.7 3.7 1.9 1.9 5.6 5.6 9.3 1.9 13 3.7 14 4 4 2 1 1 5 1 3 5 6 2 El ve ayakta karıncalanma 4 Dikkati toplamada güçlük 1 Huzursuzluk Uyumakta güçlük Kaşıntı 1 Nefes darlığı İshal 1 İdrar yapma sorunları Ağız yarası 1 Ağız tadında değişme Kilo kaybı 8 Saç kaybı 7 Kabızlık 1 El ve ayakta şişme 1 Kendine yabancılaşma 2 Deri değişikliği 3 Kanser tedavisinin üçüncü ayında çok fazla rahatsız eden semptomlar %13 kendine yabancılaşma, %9.3 saç kaybı, bulantı ve kusma, oldukça rahatsız eden semptomlar %16.7 bulantı,%14.8 saç kaybı,%13 kusma, biraz rahatsız eden semptomlar %24.1 üzgün olma, %18.5 bulantı, %16.7 iştahsızlık ve halsizlik, çok az rahatsız eden semptomlar %31.5 sinirli olma %27.8 halsizlik ve üzgün olma olarak belirlenmiştir. 56 3.3 KANSERLİ ÇOCUKLARIN SEMPTOM KONTROLÜNE ILIŞKIN TEDAVI ALMA DURUMLARI Bu bölümde çocukların kanser tedavilerinin birinci, ikinci ve üçüncü ayında semptom kontrolüne ilişkin tedavi alma durumları sunulmuştur. Tablo 14. Kanser Tedavisinin Birinci, Ikinci Ve Üçüncü Ayında Çocukların Semptom Kontrolüne Ilişkin Tedavi Alma Durumları I.Ay II.Ay III.Ay Kullanılan Tedavi Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde Antiemetik 40 74 33 61.1 23 42.6 Laksatif 1 1.9 2 3.7 2 3.7 Analjezik 2 3.7 2 3.7 3 5.6 Antidepresan 1 1.9 4 7.4 7 13 Almayan 12 16 29.7 24 44.4 Toplam 56* 57* 59* *Birden fazla yanıt alınmıştır . Kanser tedavisinin birinci, ikinci ve üçüncü aylarında çocukların semptom kontrolüne ilişkin tedavi alma durumları incelendiğinde birinci ayda %74, ikinci ayda %61.1, üçüncü ayda ise çocukların %42.6’sının antiemetik tedavi aldıkları 57 belirlenmiştir. Birinci ayda antidepresan alan çocuklar %1.9 iken, üçüncü ayda antidepresan alan çocuklar %13 bulunmuştur. 58 Tablo 15. Kanser Tedavisinin Birinci Ayında Antiemetik Tedavi Alma Ile Bulantı Kusma Semptomu Görülme Durumları BULANTI Antiemetik alma durumu Alan Almayan Toplam X² Var Yok Sayı Yüzde 34 85 9 64.3 43 P=.098 Sayı 6 5 11 KUSMA Toplam Yüzde 15 35.7 Sayı 40 14 54 Var Yok Yüzde Sayı Yüzde 100.0* 30 75 100.0* 6 42.9 36 P=.028 Sayı 10 8 18 Toplam Yüzde 25 57.1 Sayı 40 14 54 Yüzde 100.0* 100.0* * Satır yüzdesi hesaplanmıştır. Kanser tedavisinin birinci ayında antiemetik alan 40 çocuğun %85’inde bulantı, %75’inde ise kusma semptomu deneyimlenmiştir. Antiemetik tedavi kullanma ile bulantı ve kusma semptomu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (P>0.05). Tablo 16. Kanser Tedavisinin Ikinci Ayında Antiemetik Tedavi Alma Ile Bulantı Kusma Semptomu Görülme Durumları BULANTI Antiemetik alma durumu Var Yok Alan Sayı 27 Yüzde Sayı 81.9 6 Almayan Toplam X² 13 62 40 P=.037 8 14 KUSMA Toplam Var Yok Toplam Yüzde 18.1 Sayı 33 Yüzde 100.0* Sayı 20 Yüzde 62.5 Sayı 12 Yüzde 37.5 Sayı 32 Yüzde 100.0* 38 21 54 100.0* 7 27 P=.027 31.8 15 27 68.2 22 54 100.0* * Satır yüzdesi hesaplanmıştır. Kanser tedavisinin ikinci ayında antiemetik alan 33 çocuğun %81.9’unda bulantı, %62.5’inde ise kusma semptomu deneyimlenmiştir. Antiemetik tedavi kullanma ile bulantı ve kusma semptomu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (P>0.05). 60 Tablo 17 Kanser Tedavisinin Ikinci Ayında Antiemetik Tedavi Alma Ile Bulantı Kusma Semptomu Görülme Durumları BULANTI Antiemetik alma durumu Alan Almayan Toplam X² Var Yok Sayı Yüzde 19 82.6 13 40.6 32 P=.028 Sayı 4 19 22 KUSMA Toplam Yüzde 17.4 59.4 Sayı 23 32 54 Var Yüzde Sayı 100.0* 12 100.0* 15 27 P=.098 Yok Yüzde 52.2 48.4 Sayı 11 16 27 Toplam Yüzde 47.8 51.6 Sayı 23 31 54 Yüzde 100.0* 100.0* * Satır yüzdesi hesaplanmıştır. Kanser tedavisinin üçüncü ayında antiemetik alan 23 çocuğun %82.6’sında bulantı, %52.2’sinde ise kusma semptomu deneyimlenmiştir. Antiemetik tedavi kullanma ile bulantı ve kusma semptomu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (P>0.05). 61 3.4. KANSERLİ ÇOCUKLARIN TEDAVİLERİNİN BİRİNCİ, İKİNCİ VE ÜÇÜNCÜ AYINDA DENEYİMLEDİKLERİ SEMPTOM SAYILARI Bu bölümde kanserli çocukların tedavilerinin birinci, ikinci ve üçüncü ayında deneyimledikleri ortalama semptom sayısı ve kız erkek semptom sayılarına ilişkin bulgular sunulmuştur. Tablo 18. Kanser Tedavisinin birinci, ikinci ve üçüncü Ayında Görülen Ortalama Semptom Sayısı Ortalama BIRINCI AY Standart Sapma 12.6 Minumum Semptom Sayısı Maksimum Semptom Sayısı 3 24 11.2 4.335 P=0.015 + 4.3 IKINCI AY F 2 29 2 26 +5.1 ÜÇÜNCÜ AY 9.5 +4.7 Kanser tedavisi birinci ayında ortalama semptom sayısı 12.6, ikinci ayında 11.2 ve üçüncü ayında 9.5 olarak belirlenmiştir. Üç ayda semptom sayıları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (P>0.05). En az deneyimlenen semptom sayısı iki en fazla deneyimlenen semptom sayısı ise 29 dur. Tablo 19.Kanser Tedavisinin Birinci,Ikinci Ve Üçüncü Ayında Kız ve Erkek Semptom Sayısı I.Ay II.Ay III.Ay Sayı Ss Sayı Ss Sayı Ss Kız 30 13.4 5.8 12.1 3.0 10.6 5.9 Erkek 24 11.7 4.5 10 3.8 8.2 5.2 X² T=1.158 P=0.252 T=1.545 P=0.128 T=1.557 P=0.126 Kanser tedavisinin birinci, ikinci ve üçüncü ayında cinsiyete göre semptom sayılarına bakıldığında kızların erkeklere göre daha fazla sayıda semptom deneyimledikleri belirlenmiştir. Üç ayda kız erkek semptom sayıları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (P>0.05). 3.5. KANSERLİ ÇOCUKLARDA TEDAVİLERİNİN BİRİNCİ, İKİNCİ VE ÜÇÜNCÜ AYINDA BELİRLENEN SEMPTOM KÜMELERİ Araştırmanın bu bölümünde ilk kez kanser tanısı nedeniyle kemoterapi alan hastaların tedavilerinin birinci, ikinci ve üçüncü ayında belirlenen semptom kümeleri sunulmuştur. 63 Grafik 1. Kanser Tedavisinin Birinci Ayında Belirlenen Semptom Kümeleri Kanser tedavisinin ilk ayında 0.25-0.50 düzeyinde oluşan semptom kümesi kusma, bulantı, halsizlik, iştahsızlık ve ağrı bir küme oluştururken, terleme,ishal ve uyumakta güçlük semptomu aynı pearson katsayısı düzetinde bir küme oluşturmaktadır. 0.25 pearson katsayısı düzeyinde oluşan semptom kümeleri ise baş dönmesi, tat değişikliği ve endişeli hissetme, bir küme oluşturuken, 64 huzursuz hissetme, sinirli hissetme ve üzüntülü hissetme, semptomları bir diğer kümeyi oluşturmaktadır. Grafik 2. Kanser Tedavisinin İkinci Ayında Belirlenen Semptom Kümeleri Kanser tedavisinin ikinci ayında 0.25 -0.50 korelasyon katsayısı düzeyinde kendine yabancılaşma, huzursuzluk hissi, endişeli hissetme ve üzüntülü hissetme bir küme oluştururken, aynı korelasyon katsayısı düzeyinde baş dönmesi, terleme ve öksürük bir küme oluşturmuştur.0.25 korelasyon katsayısı düzeyinde bulantı, kusma, ağız kuruluğu ve halsizlik semptomları küme oluşturmuştur, aynı düzeyde oluşan semptom kümesi ise tat değişikliği,ağız yarası ve iştahsızlık semptomlarını içermektedir. Bir diğer kümeyi ise kaşıntı, deri değişikliği ve dikkati toplamada güçlük semptomları oluşturmaktadır. 65 Grafik 3. Kanser Tedavisinin Üçüncü Ayında Belirlenen Semptom Kümeleri Kanser tedavisinin üçüncü ayında 0.25-0.50 pearson katsayısı düzeyinde oluşan semptom kümeleri endişeli hissetme üzüntülü hissetme halsizlik ve iştahsızlık bir küme oluştururken, aynı düzeyinde kilo kaybı, ağız yarası ve yutma güçlüğü bir diğer kümeyi oluşturmuştur. Baş dönmesi, huzursuzluk, ağrı ve dikkati toplamada güçlük semptomları da bir küme oluşturmuştur. 0.25-0.50 Pearson katsayısı düzeyinde deri değişikliği, uykulu hissetme, kusma, bulantı, tat değişikliği ve ağız kuruluğu semptomları 66 bir küme oluşturmuştur. Tablo 20. Aylara Göre Belirlenen Semptom Kümeleri Birinci Ay PK 0.25-0.50 1. Kusma 2. Bulantı 3. Halsizlik 4. İştahsızlık 5. Ağrı I.Küme İkinci Ay Üçüncü Ay 0.25 1.Baş Dönmesi 2.Tat Değişikliği 3.Endişeli hissetme 0.25-0.50 1. Kendine Yabancılaşma 2. Huzursuzluk 3. Endişeli Hissetme 4. Üzgün Hissetme 0.25 1. Bulantı 2. Kusma 3. Ağız Kuruluğu 4. Halsizlik III.Küme I.Küme III.Küme 0.25-0.50 1. Endişeli hissetme 2. Üzüntülü hissetme 3. Halsizlik 4. İştahsizlik I.Küme 1. Kilo kaybı 2. Ağız yarası 3. Yutma güçlüğü II.Küme 1. Terleme 2. Ishal 3.Uyumakta güçlük II.Küme 1.Huzursuzluk 2.Sinirli hissetme 3.Üzgün hissetme 1. Baş Dönmesi 2. Terleme 3. Öksürük 1. Kaşıntı 2. Deri Değişikliği 3. Dikkati toplamama IV.Küme II.Küme IV.Küme PK:Pearson Katsayısı 67 1. Baş dönmesi 2. Huzursuzluk 3. Ağrı 4.Dikkati toplamayamama III.Küme 0.25 1. Deri değişikliği 2.Uykulu issetme 3. Kusma 4. Bulantı 5. Tat değişikliği 6. Ağız kuruluğu IV.Küme Kanser tedavisinin birinci ayında 0.25-0.50 arasında iki, 0.25 düzeyinde iki küme oluşmuştur. Bu kümelerden bulantı, kusma, halsizlik,iştahsızlık ve ağrı semptomunu içeren küme ikinci ayda bulantı kusma ağız kuruluğu ve halsizlik ile 0.25 düzeyinde küme oluşturmuştur. Bu kümede yer alan semptomlar üçüncü ayda halsizlik iştahsızlık endişe ve üzüntülü hissetme ile bir küme oluşturuken, bulantı kusma deri değişikliği,uykulu hissetme,tat değişikliği ve ağız kuruluğu ile bir küme oluşturmuştur. 0.25-0.50 düzeyinde küme oluşturan terleme, ishal ve uyumakta güçlük semptomu diğer iki ayda küme oluşturmamıştır. 0.25 düzeyinde küme oluşturan baş dönmesi,tat değişkiliği ve endişeli hissetme kümesi sonraki aylarda farklı semptomlarla küme oluşturmuşlardır. Birinci ayda oluşan bir diğer kümede yer alan semptomlar ise huzursuz hissetme, sinirli hissetme ve üzüntülü hisseetmedir. Bu küme sonraki aylarda huzursuzluk ve üzüntülü hissetme aynı küme içinde yer alırken sinirli hissetme semptomu herhangi bir küme de yer almamaktadır. Ikinci ayda baş dönmesi, terleme ve öksürük semptomunu içeren küme diğer aylarda küme oluşturmamıştır. 68 IV.TARTIŞMA Yapılan literatür incelemesinde kanserli çocukların deneyimledikleri semptomlar ve özellikleri konusunda sınırlı sayıda çalışmaya ulaşılmıştır. Çocuklarda kanser tedavisi süresince deneyimlenen semptom kümelerinin belirlenmesine yönelik yapılan çalışmaya rastlanmıştır. 4.1. Çocuklarin Ve Ailelerinin Tanıtıcı Özelliklerinin Tartışılması Çalışmaya alınan 54 hastanın %55.6’sını kız çocukları oluşturmaktadır. Yılmaz’ın (2006) Ege Üniversitesi Tülay Aktaş Onkoloji Merkezinde yapmış olduğu çalışmasında deney grubundandaki çocukların %66.7, kontrol grubundaki çocukların %48’ini erkek çocuklar oluşturmaktadır. Erdem’in (2006) 6-12 yaşları arasında olan kanserli çocuklar ile yaptığı çalışmasında ise hastaların %30’u kız, %70 erkekler oluşturmuştur. Genç’in (2006) 7-12 yaşları arasında lösemi ve lenfoma tanısı ile izlenen hastalarla yaptıkları çalışmasında ise örneklemin %60’ını erkekler oluşturmaktadır. Yapılan literatür incelemesinde de çocukluk çağı kanserlerinde cinsiyete özgü özelliklere rastlanmamıştır (Hockenbery 2004, 2007). Cinsiyete ilişkin bu bulgular örneklem sayıları küçük olduğundan kanıt oluşturacak düzeyde değildir. Çocukları tanı özellikleri incelendiğinde ilk sırada lösemiler ve lenfomalar yer alırken, kemik tümörleri üçüncü sırada yer almaktadır. Yılmaz’ın çalışmasında deney grubundaki çocukların %54.2’si solid tümör % 45.8’si hematolojik maliynite, kontrol grubundaki hastaların ise %32’sinin solid tümör, %68’sinin hematolojik maliynite olduğu belirlenmiştir. Yeh & Wang (2004) kanserli çocuklarla yaptıkları çalışmalarında örneklemi % 58’i lösemi %15’i lenfoma %5’i ise osteosarkom tanısı 69 olan çocuklar oluşturmuştur. Gelişmiş ülkelerde pediatrik tümörlerin dağılımında lösemiler (%30-35), santral sinir sistemi tümörleri (%15-20) ve lenfomalar (%10-15) ilk üç sırada yer almaktadır. Türkiye’de pediatrik kanser verilerine göre lösemiler (%32), lenfomalar (%25.3) ve solid tümörler [(% 42.7) (nöroblastom, Wilms tümörü, yumuşak doku, kemik vs)] ilk üç sırayı oluşturmaktadır (23). Çalışmadan elde edilen bulgular ile Türkiye’deki çocukluk çağı kanser tanılarının dağılımı göstermektedir. Çalışmanın sonuçlarıyla benzerlik Yılmaz’ın çalışmasındaki sonuçlar arasındaki farklılığın örneklem sayısının az olmasından kaynaklanabileceği düşünülmektedir Çalışmaya alınan annelerin yarısı (%50) 30-39 yaş grubunda, %57.4’ü ilkokul mezunu ve %90.7’si herhangi bir paralı işte çalışmamaktadır. Yılmaz’ın çalışmasında annelerin yaş ortalamaları deney grubunda 36.2, kontrol grubunda 38.5 olarak belirlenmiştir. Erdem’in (2006) çalışmasında da kanserli çocuğa sahip annelerin %63.3’ünün ilkokul mezunu olduğu belirlenmiştir. Annelerin çalışma durumlarında deney grubundaki annelerin % 62.5’i , kontrol grubundaki annelerin %40’ı herhangi karşılaştırıldığında bir işte çalışmamaktadır. Annelerin eğitim Yılmaz’ın çalışmasında yer alan deney grubunda durumları annelerin eğitim durumu farklılık göstermektedir. Bu grupta annelerin % 75’i üniversite ve üzeri eğitim durumuna sahipken, kontrol grubundaki annelerin %84’ü ilkokul mezunudur. Genç’in (2005) çalışmasında annelerin eğitim durumu %63.30 ilkokul mezunu, % 96.70 herhangi bir paralı işte çalışmamaktadır. Bu bulgular çalışmanın bulguları ile benzerlik göstermektedir. Yılmaz’ın çalışmasındaki annelerin yaş bulguları çalışmanın bulguları ile benzerlik göstermesine rağmen eğitim durumu ve annelerin çalışma durumu bakımından farklılık göstermektedir. 70 Kanserli çocuğa sahip babaların ise %61.1’i 40-49 yaş grubunda, %61.12’i ilkokul mezunu ve %42.6’sı işçi olarak çalışmaktadır.Yılmaz’ın çalışmasında babaların yaş ortalamaları deney grubunda 40.3, kontrol grubunda ise 42 olarak belirlenmiştir. Eğitim durumları karşılaştırıldığında çalışmadaki babaların çoğunluğu ilkokul mezunu olmasına rağmen Yılmaz’ın çalışmasında deney grubunda yer alan babaların %70.8’si, kontrol grubundaki babaların %48’i lise ve yüksekokul mezunudur. Deney grubunda babaların iş durumları % 37.5’i memur, %29.2’si işçi %20.2’si serbest olarak çalışmaktadır. Erdem’in çalışmasında da babaların %50’sinin ilkokul mezunu, %53.3’ü işci olarak çalışmaktadır. Çalışmanın sonuçları ile Yılmaz’ın çalışmasındaki babaların eğitim durumuna ilişkin bulguların farklılığı bu çalışmada sadece üniversite hastanesinin örneklem grubuna alınması ile açıklanabilir. Ailenin gelir durumları ve sosyal güvence biçimleri incelendiğinde gelir durumları ya gelir giderden az ya da gelir giderle dengeli bir şekildedir. Genç’in çalışmasında da benzer sonuçlar bulunmuştur. Yılmaz’ın çalışmasında deney grubundaki ailelerin yarısının geliri giderden yüksek, %41.7’sinin ise gelir ve gider durumları eşit, kontrol grubundaki ailelerin ise %68’ sinin geliri gidere eşit %5’inin ise geliri giderden azdır. Yılmaz’ın çalışmasındaki bu fark örnekleme alınan grup ile iişkili olabileceği düşünülmektedir. Ailelerin sosyal güvencesinin çoğunlukla ( %55.6) Sosyal Sigortalar Kurumu olduğu belirlenmiştir. Erdem’in çalışmasın da ailelerinin çoğunun (%63.3) sosyal güvencesini Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK) oluşturmaktadır. Genç’in çalışmasında ise ailelerin çoğunluğunun (%48.30) sosyal güvencesi yeşil kartlı olduğu belirlenmiştir. Yılmaz’ın çalışmasında ise deney grubundaki ailelerin % 45.8’si kontrol grubundakilerin ise %72’sinin sosyal güvencesi emekli sandığı kurumudur. Ailelerin sosyal güvenceleri ve gelir durumlarına ilişkin sonuçlar karşılaştırıldığında 71 Yılmaz’ın çalışması dışındaki çalışmaların bulguları benzerlik göstermektedir. Yılmaz’ın çalışmasındaki bu farklılık diğer bulgularda olduğu gibi örneklem grubunu üniversite hastanesi oluşturması ile açıklanabilir. 4.2. Çocuklarda Deneyimlenen Semptomlara İlişkin Bulguların Tartışılması Kanser tedavisi alan çocuklarda tedavinin ilk aylarında en sık prevalansa sahip semptomlarincelendiğinde birinci ayda iştahsızlık ve bulantı (%79.6), saç dökülmesi (%75.9) ilk sırada yer alırken , ikinci ayda iştahsızlık (% 79.6) ilk sıradaki devam ederken halsizlik/enerjinin azalması (%75.9) ikinci sırada, bulantı (%74.1) ise üçüncü sırada en sık prevalansa sahip semptomlar olarak belirlenmiştir. Kanser tedavisinin üçüncü ayına gelindiğinde iştahsızlığın (%74.1) hala en yüksek prevelansa sahip semptom olma özelliğini koruduğu görülmektedir. Halsizlik/enerjinin azalması ve sinirlilik (% 63) semptomları aynı yüzde ile üçüncü sırada yüksek prevelansa sahip semptomlardır. Linder’in 1998-2003 yılları arasındaki 19 çalışmanın incelendiği çalışmasında kemoterapi alan çocuklarda en sık görülen semptomların bulantı kusma ve yorgunluk olduğu belirlenmiştir. Robinson ve Carr (2007) beklentili kusmayı değerlendirdikleri çalışmalarında 82 adölesan ve 117 kemoterapi siklusunda %32 gecikmiş bulantı kusma belirlenmiştir. Bu hastaların %55’inde ise iştahsızlık kusmaya eşlik eden semptom olarak bulunmuştur. Devam eden bulantı ve kusma ile beraber iştahsızlık ve beslenme durumu etkilenmektedir. Erdem’in çalışmasında en sık görülen semptomlar %93.3 saç dökülmesi, %90 iştahsızlık, ishal, ateş, kansızlık ve yorgunluk, %83.3 bulantı kusma, %80 kilo kaybı, enfeksiyon ve %73.3 ağız yarası bulunmuştur. Aydın’ın (2003) Çocuğu kanser olan anneler ile görüşerek yaptığı niteliksel çalışmada en çok bulantı-kusma, ağızda yaralar, ishal, iştahsızlık, beslenme 72 problemleri, ağrı enfeksiyon, yorgunluk, uyku sorunları gibi semptomlar deneyimledikleri bildirmişleridir. Yılmaz’ın çalışmasında deney grubundaki çocuklarda iştah kaybı %41,7-50, kontrol grubunda %40-72 belirlenmiştir. Genç’in yeni tanı alan 7-12 yaşları arasındaki çocuklar üzerinde yapılan çalışmasında bulantı kusma %93.30, mukozit %28.30 (deney ve kontrol grubunda) olarak belirlenmiştir. Yılmaz’ın çalışmasında bulantı deney ve kontrol grubunda %62.5-44 arasında, kusma ise deney ve kontrol grubunda %50-36 belirlenmiştir. Kanser tedavisinin ilk ayında 40 hastanın antiemetik tedavi almasına rağmen %85’inin bulantısı % 75’inin ise kusması olmuştur. Beslenmede değişim kanserli çocuklarda %8-32 arasında belirlenmiştir. Beslenme ile ilgili hemşirelik çalışmaları incelendiğinde tedavi sırasında kanserli çocuğun beslenme gereksiniminin değerlendirilmesi, malnutrisyonu değerlendirme stratejileri ya da çocuğun bozulan dengesini düzeltmede standart girişimlerim uygulanması sınırlıdır. Hatta tedavi sırasında manutrisyon ve bulantı kusma arasındaki ilişkiye yönelik çok az bulgu vardır (79). Yüksek prevelansa sahip ve birbiriyle ilişkili olan bu bulgularla çocuklarda iştahsızlık semptomunun kanser tedavisi devam ederken uzun süre ve çok sık yaşandığı, çocuk yoğun kemoterapi alırken iştahsızlık ile birlikte bulantı kusmanın da devam etmesi, bu semptomların önlenmesinde ve yönetiminde etkili tedavi stratejilerinin yetersiz olduğunu düşündürmektedir. Kanser tedavisinin ilk ayında %66.7 görülen halsizlik/enerjinin olmaması ikinci ayda %75.9 üçüncü ayda ise %63 hastada devam etmektedir. 1998 den beri çocukluk kanserlerinde en çok ele alınan semptom yorgunluktur. Hem niteliksel hem de niceliksel çalışmalarla değerlendirilmiştir. Yapılan çalışmalarda yorgunluğun çocuklar ve adölesanlarda hem de ebeveynler tarafından farklı algılandığı belirlenmiştir. Yorgunluk en çok sıkıntı veren semptom olarak bulunmuş, ama tedavi 73 sürecinde nasıl değiştiğine ilişkin çalışmaya rastlanmamıştır (81). Ream ve arkadaşlarının (2006) 22 adölsean ile yorgunluğun değerlendirildiği çalışmalarında tedavisi devam eden grupta ortalama yorgunluk puanı 7, tedavisiz bir iki yıl izlenen grup 4.6, beş yıl tedavisiz izlenen grupta ise 5.1 bulunmuştur. Örneklem grubu küçük olmasına rağmen yorgunluğun ileriki yıllarda deneyimlendiği bulunmuştur. Enskar ve arkadaşlarının (1997) kanserli adölesanlar ile yaptığı görüşmeler sırasında bireylerin kendilerini sürekli yorgun, halsiz hissettikleri kusmalarının olduğu ve bunların adölesanların kendilerini hasta hissetmelerine yol açtığı bildirilmiştir. Collins ve arkadaşlarının (2000) Memorial Semptom Değerlendirme Ölçeği’ni kullanarak yaptıkları çalışmada 10-18 yaş grubu kanserli çocuklarda en çok prevelansa sahip semptom % 49.7 ile (enerjinin azalması) halsizlikdir. Johnson ve arkadaşları (2005) 376 yetişkin kanserli hasta ile yaptıkları çalışmalarında, kemoterapi sonrası bir hafta içinde yapılan semptom değerlendirilmeside en sık deneyimlenen semptomlar %79 anemi/yorgunluk,%73 anksiyete, %46 bulantı,%40 depresyon belirlenmiştir. Genç’in çalışmasında deney grubunda yer alan 60 hastanın yorgunluk sıklığı 8.03, kontrol grubunun 11.13 olarak belirlenmiştir. Yorgunluk yoğunluğu deney grubunda 27.23 kontrol grubunda 42.13 olarak belirlenmiştir (puan ortalaması en fazla 14, yoğunluk 70 puandır). Yılmaz’ın çalışmasında ise yorgunluk ortanca olarak 6-7 olarak belirlenmiştir. Yapılan çalışmalar incelendiğinde çalışmanın sonuçları ile literatür bilgileri benzerlik göstermektedir. Bu sonuçlar yorgunluk/halsizlik ilk kez tedavi alan hastalarda ve sonraki dönemlerde de devam eden sık deneyimlenen bir semptomdur. Çalışmada ağrı semptomu ilk ayda %59.3, ikinci ayda %57.4 ve üçüncü ayda %37.4 bulunmuştur. Ağrı, çocukluk çağı kanserleri ile ilgili literatürde en sık bildirilen semptomdur. Çocukların yaklaşık %84’ünde görüldüğü, ve çocukların 74 %52.8’inde çok sıkıntı yarattığı bildirilmektedir ( 80). Collins ve arkadaşlarının (2000) çalışmasında ağrı prevalansı %49.1 belirlenmiştir. Ağrı ile birlikte çocukların yorgunluklarının arttığı, kendilerini üzgün hissettikleri, iletişim kurmada isteksizliklerinin arttığı ve yanlız kalmayı tercih ettikleri bildirilmektedir. Ebeveynler ise yorgunluk ve uykusuzluk olduğunda çocuklarının davranışlarında daha sık değişiklikler olduğunu bildirilmektedir ( 80). Yılmaz’ın çalışmasında 6 puanlı değerlendirmede çocukların ortanca puanları 3–4 olarak belirlenmiştir. Çalışmada kanser tedavisinin birinci ayında ağrı prevalansının yüksek olması, diğer aylarda düşme göstermesi ağrıya tümörün neden olabileceği tedaviyle tümörde küçülmeyle birlikte ağrı semptomunun azalmasına yol açabilir. Aynı zamanda tanıdan sonraki ilk aylarda etkin ağrı yönetiminin sağlanmasıyla prevelansta azalma sağlanmış olabileceği düşünülebilir. Kanserli çocukların tedavi alırken deneyimledikleri semptomlara ilişkin kanıta dayalı bilgi sınırlıdır. Yapılan diğer çalışmalara bakıldığında Williams ve arkadaşlarının (2006) yaptıkları pilot çalışmada çocukların tümü (11 hasta) bulantı deneyimlemiş diğer sık deneyimlenen semptomlar ise yorgunluk, ağrı, saç kaybı, ağız yarası kusma, iştah azalması, kilo kaybı, ateş ve konstipasyon şeklinde sıralanmaktadır. Çavuşoğlu (2000) tarafından lösemili adölesanlarla yarı yapılandırılmış görüşme formu kullanılarak yapılan çalışmada da hastalar tarafından en çok ifade edilen semptomlar tükenme, yorgunluk, burun kanaması, saç dökülmesi, anoreksiya ve bulantı kusma bulunmuştur. Kanser tedavisi alan çocuklarda en uzun süre deneyimlenen semptomlar birinci ayda hemen hemen bir hafta devam eden semptomlar kusma ve ağrı , çok sık devam eden semptomlar , iştahsızlık, halsizlik, bulantı kusmadır. İkinci ayda iştahsızlık ve ağrı hemen hemen tüm hafta, iştahsızlık, halsizlik, bulantı kusma ise 75 çok sık devam eden semptomlardır. Üçüncü ayda hemen hemen tüm hafta devam eden semptomlar iştahsızlık ve terleme semptomlarıdır. Çok sık şekilde devam eden semptomlar ise iştahsızlık, sinirli ve endişeli olma semptomlarıdır. Collins ve ark.(2000) çalışmasında en uzun süre devam eden semptomlar idrar yapma sorunları, yutma güçlüğü ve halsizlik semptomlarıdır. Drake ve ark. (2003) aynı ölçeği kullandıkları çalışmalarında en uzun süre devam eden semptomlar endişeli olma, ciltte değişiklikler ve el ayaklarda şişme şeklinde belirlenmiştir. Çalışmanın bulguları ile literatür bilgilerindeki bu farklılık aynı ölçek kullanılmasına ve aynı yaş grubu çocuklara uygulanmasına rağmen örneklem grubundaki farklılıktan kaynaklanabileceği düşünülmektedir. Kanser tedavisi sırasında deneyimlenen semptomların şiddeti incelendiğinde birinci ayda çok şiddetli deneyimlenen semptomlar iştahsızlık, uykulu hissetme ve kusma, ikinci ayda saç kaybı ve kendine yabancılaşma, üçüncü ayda ise saç kaybı ve kendine yabancılaşma semptomlarıdır. Collins ve ark. (2000) çalışmasında idrar yapma sorunlar, yutma güçlüğü ve ağrı semptomudur. Drake ve ark. (2003) çalışmasında el ve ayaklarda karıncalanma, idrar yapma sorunları ve halsizlik en şiddetli deneyimlenen semptomlardır. Semptomların şiddetindeki bu farklılık çocukların farklı tedavi aşamalarında olmasından kaynaklanabilir. Çocukların tedavi alırken deneyimledikleri semptomların neden olduğu rahatsızlık incelendiğinde, tedavinin birinci ayında çok fazla rahatsız eden semptomlar bulantı ve saç kaybı, ikinci ayda bulantı, saç kaybı ve kendine yabancılaşma, üçüncü ayda ise bulantı, kusma, saç kaybı ve kendine yabancılaşma semptomalarıdır. Collins ve ark. (2000) çalışmasında en çok sıkıntı veren semptomlar yutma güçlüğü, saç kaybı ve uykusuzluk semptomlarıdır. Drake ve ark. (2003) çalışmalarında en sıkıntılı semptomlar endişeli olma, el ayakta karıncalanma 76 ve baş ağrısı semptomlarıdır. Collins ve arkadaşlarının (2002) diğer çalışmalarında 712 yaşta en sıkıntılı semptom bulantı, üzgün olma, uykusuzluk semptomudur. Hedström ve ark. (2005) 56 yeni tanı almış 13-18 yaş arasındaki adölesanlarda tanıdan 4-8 hafta sonra yarı yapılandırılmış form ile telefonla görüşülerek yaptıkları semptom belirleme çalışmalarında en çok sıkıntı veren semptomlar , saç kaybı, , kilo kaybı, yorgunluk ve mukozit olarak bildirilmiştir. Yeh & Wang’ın (2004) Taiwanlı hastalarla yaptıkları çalışmalarında kanserli adölesanların daha çok somatik belirtiler deneyimlediği belirlenmiştir Bu bulgular doğrultusunda kanserli çocukların tanı aşamasından hemen sonraki tedavi sürecinde, ayaktan tedavi alırken ve terminal dönemdeyken farklı semptomlar deneyimlediği ve bu semptomların çocuklarda farklı düzeyde rahatsızlık yarattığını göstermektedir. Kanser tedavisi alan hastalarda en çok sıkıntı yaratanlar kanser tanısı ile beraber yoğun kemoterapinin neden olduğu bulantı kusma ile ilişkili görünmektedir. Ayrıca saç dökülmesi ve kendine yabancılaşma semptomunun çocuk için çok sıkıntı vermesi dönem özelliği olarak bedenindeki değişikliklere aşırı tepki vermesi ile bağlantılı olabilir. Kanser tedavisi sırasında ilk üç ayda deneyimlenen semptom ortalamalarına bakıldığında en fazla sayıda semptom tedavinin ilk ayında görülmektedir (12.6). semptom sayısı tedavinin üçüncü ayında düşmesine ( 9.5 ) rağmen üç ayda deneyimlenen semptom sayıları arasında istatistiksel olarak fark yoktur. En az deneyimlenen semptom sayısı iki en fazla deneyimlenen semptom ise 29 semptomdur. Literatürde kanser tedavisi sırasında semptomların zamanla nasıl değiştiğine dair ilişkin bilgiye ulaşılamamıştır. Collins ve arkadaşlarının (2000) çalışmalarında son iki hafta ile bir ay içerisinde kemoterapi alan hastalarda ortalama 11.6 semptom deneyimlendiği bulunmuştur. Drake ve ark.(2003) Memorial Semptom Değerlendirme Ölçeği’ni kullanarak ölmekte olan hastalarda yaptıkları 77 semptom belirleme çalışmalarında, ölmeden önceki bir hafta içinde hastaların ortalama 11 semptom deneyimledikleri ve altı semptomun (enerjinin olmaması, uykusuzluk, cilt değişikliliği, huzursuzluk, ağrı ve ekstremitelerde ödem) çocukların %50’sinden daha fazlasında görüldüğü saptanmıştır. Armstrong (2003) tarafından solid tümörlü hastaların eş zamanlı ortalama 11-13 semptom deneyimlediği bildirilmiştir. Kanserli çocuklarda semptomlar nadiren tek başına görülmektedir. Kanser tedavisinin ilk ayında daha fazla sayıda semptom deneyimlenmesi indüksiyon tedavisi ile beraber yoğun kemoterapi başlanması ile ilişkilidir. Daha sonraki aylarda ilaç dozlarının ve tedavi sıklığının azaltılması semptom sayında azalmaya neden olabileceği düşünülmektedir. Semptom ortalamalarına cinsiyete göre bakıldığında kızların erkeklere göre daha fazla sayıda semptom deneyimledikleri belirlenmiştir. Bu fark istatistiksel olarak üç ayda da anlamlı bulunmamıştır. Hockenbery (2003) tarafından kanserli çocukların yorgunluk puanlarının değerlendirildiği çalışmada cinsiyetler arasında puanlar arasında fark bulunmamıştır. Genç’in çalışmasında ise kızlarda yorgunluk ortalaması 8.92, erkeklerde 7.44, kızlarda yorgunluk yoğunluğu 27.17, erkeklerde 27.28 belirlenmiştir. Yorgunluk puanları ve yoğunlukları arasında fark görünmesine rağmen istatistiksel olarak anlamlı olmadığı belirlenmiştir. Bu sonuçlar doğrultusunda 10-18 yaşları arasındaki kanserli çocukların deneyimledikleri semptom sayıları her iki cinsiyette benzerlik göstermektedir. 4.3. Antiemetik Kullanma Ile Bulantı Kusma Arasındaki Ilişkinin Tartışılması Kanser tedavisinin ilk ayında 40 çocuk tarafından antiemetik ilaç almasına rağmen %85’i bulantı, %75’i ise kusma deneyimlenmiştir. Kanser tedavisinin ikinci ayında antiemetik alan 32 hastanın %84.4’ü bulantı, %62.5’inin kusma 78 deneyimlediği belirlenmiştir. Kanser tedavisinin üçüncü ayında antiemetik alan 23 hastanın %82.6’sında bulantı, %52.2’sinde kusma görülmüştür. Bulantı kusma kanser tedavisinin yan etkisi olarak çok sık deneyimlenen semptomlardır. Genç’in çalışmasında deney grubundaki çocukların tamamı antiemetik almasına rağmen %90’ında bulantı/kusma, kontrol grubundaki çocukların ise %93.3’ü antiemetik almasına rağmen %96,7’sinde bulantı kusmanın devam ettiği belirlenmiştir. Yetişkin kanserli hastalarla yapılan çalışmalarda 5-HT3 antagonisti ve dexamethasonun birlikte kullanımı ile iyi sonuçlar elde edilmiştir. Bundan dolayı Multinational Association of Supportive Care in Cancer ( MASCC) ve American Society of Clinical Oncology (ASCO) rehberlerinde çocukluk çağında da bu kombinasyonun kullanımı önerilmektedir ( hem yüksek hem de orta emotojenik etkiye sahip kemoterapi alan hastaların profilaksisinde). (MASCC kanıt düzeyi: orta /konsensus düzeyi yüksek)(100, 121). Günümüzde çocuklarda standart antiemetik protokollerin kullanımı ile (5-HT3 antagonisti ve kortikosteroid) emotojenik etkisi yüksek tedavi alan hastaların %30’unda akut, %50’sinde ise geçikmiş bulantı kusmanın devam ettiği belirlenmiştir (121). Son zamanlarda yetişkin antiemetik protokolleri içinde yer alan nörokinin reseptör antagonistleri (NK1) çocuklara ilişkin veri olmadığından kullanımı önerilmemektedir. Bulantı kusmanın önlenmesinde farmokolojik yöntemler ile birlikte etkinliği kanıtlanmış bazı tedaviler de önerilmektedir.Bunlardan akupunktur tedavisi ile bulantı skorları değişmemesine rağmen, antiemetik ilaç kullanma sayısının azaldığı belirlenmiştir (116), Benzer şekilde video oyunları yoluyla dikkatin başka yöne çekilmesi de bulantının azaltılmasında başarılı bulunmuştur. Hipnoz ise daha çok beklentili bulantının azaltılmasında ve antiemetik sayısını azaltmakta etkili bulunmuştur ( 117). 79 Son yıllarda kemoterapinin neden olduğu bulantı kusmanın önlenmesinde büyük ilerlemeler olmasına rağmen, emotojenik etkisi çok fazla olan kemoterapi ilaçları için daha ileri çalışmalara gereksinim duyulmaktadır (121). Çalışmanın sonuçları ve yapılan çalışmalar karşılaştrıldığında çocuklarda bulantı ve kusma semptomunun devam ettiği ve bu semptomların çocuğun yaşam kalitesini, iştahını etkilediği düşünülmektedir. Çocuklarda bulantı kusmayı önlemek için ulusal rehberlere gereksinim vardır. Bu rehberler ile farklı kurumlarda ve farklı uzmanlık düzeyinde personel tarafından bakım verilen çocuklara standart önleme girişimleri uygulanabilecektir. Bu ortak girişimlerle çocukların bu istenmeyen semptomlarla baş etmeleri güçlenecektir. Aynı zamanda bu ulusal rehberler daha deneyimsiz personel içinde yol gösterici olabilecektir (5 ).en: A 4.4. Kanser Tedavisi ile Semptom Kümelerine Ilişkin Bulguların Tartışması Kanser tedavisinin birinci ayında kusma, bulantı, halsizlik, iştahsızlık, ağrı 0.25-0.50 korelasyon katsayısı düzeyinde bir küme oluşturmuştur. Kanser tedavisinin ikinci ayında 0.25 korelasyon katsayısı düzeyinde bulantı kusma ağız kuruluğu halsizlik ile birlikte bir küme oluşturmuş, tedavinin üçüncü ayında 0.25 korelasyon katsayısı düzeyinde deri değişikliği, uykulu hissetme, kusma bulantı, tat değişikliği, ağız kuruluğu bir küme oluşturmuştur. Birinci ayda küme içinde yer alan ağrı ikinci ayda her hangi bir kümeye dahil olmazken üçüncü ayda başka bir küme içinde yer almaktadır. Birinci ayda küme içinde bulunan iştahsızlık ikinci ayda herhangi bir kümede yer almadan üçüncü ayda diğer semptomlar ile kümelenme göstermiştir. Halsizlik semptomu ise birinci ve ikinci ayda aynı kümede yer almış üçüncü ayda ise farklı semptomlarla kümelenme göstermiştir. 80 Semptom kümeleme ile ilgili yapılan çalışmalar incelendiğinde Walsh ve Rybicki (2006) 38 maddeli semptom çeklistini kullanarak palyatif bakım merkezinde yaptıkları çalışmada bulantı ve kusma semptomunun ayrı bir küme oluşturduğu belirlenmiştir. Çalışmada bulantı kusma ile aynı kümede yer alan halsizlik Walsh ve Rybicki’nin çalışmasında farklı bir küme içinde yer almaktadır. Gift ve arkadaşlarının (2004) faktör analizi ile yaptıkları çalışmalarında bulantı, yorgunluk,iştahsızlık, kilo kaybı, tat değişikliği, kusma ve güçsüzlük küme olarak belirlenmiştir. Gift ve arkadaşları tarafından belirlenen küme ile çalışmanın ilk ayında belirlenen küme ile bulantı, kusma,halsizlik, iştahsızlık semptomlarının aynı küme içinde yer alması benzer bir kümeyi düşündürmektedir. Bender ve arkadaşlarının (2005) semptomları değerlendirmede kullanılan çeşitli ölçeklerle küme analizi yöntemiyle belirledikleri küme çalışamalarında birinci çalışmada konsantrasyon kaybı, yorgunluk/enerjini azalması, uyuma güçlüğü anksiyete/sinirli hissetme, fiziksel güçte azalma/güçsüzlük, kas ve eklemlerde ağrı , sırt ağrısı ve depresif hissetme bir küme oluşturmuş, ikinci çalışmada yorgunluk, enerji azalması zayıflık, baş ağrısı, depresif hissetme, ansiyeteli hissetme, hafıza sorunları ve konsantrasyonda azalma bir küme oluşturmuş, üçüncü çalışmada ise yorgunluk, enerji azalması, fiziksel güçte azalma, depresif hissetme, anksiyeteli/sinirli hissetme ve konstrasyon da azalma belirlenmiştir. Altı semptom her çalışmadaki kümede ortak bulunmuştur. Bunlar yorgunluk, enerji azalması, fiziksel güçte azalma/güçsüzlük, depresif hissetme, anksiyeteli/sinirli hissetme ve konstrasyon da azalmadır. Çalışmada belirlenen kümelerle Bender ve arkadaşlarının çalışmalarınde kümeler benzer değildir. Bu fark hasta grubunudan ve ölçüm için kullanılan ölçeklerden kaynaklanılabilecği düşündürmektedir. 81 Cleeland ve arkdaşalarının ( 2000) M.D. Anderson Semptom Envanteri ile yaptığı geçerlik güvenirlik çalışmasında hiyeraşik küme analizi ile semptom kümeleri belirlenmiş bulantı kusma bir küme oluşturmuş, ağrı yorgunluk, rahatsız uyku, emosyonel sıkıntı, solunum güçlüğü, uykusuzluk, ağız kuruluğu, üzgün olma , hatırlama güçlüğü uyuşukluk ve karıncalanma bir küme oluşturmuştur. Chen ve Tseng (2006)13 maddeli MD Anderson Semptom Envanteri ve 14 maddeli Hastane Anksiyete ve Depresyon Skalasını (14 maddeli) kullanarak 23 yatan hasta 128 poliklinikten izlenen hasta ile yaptıkları çalışmalarında faktör analiziyle kümeler belirlenmiş. Ağrı, yorgunluk,uykusuzluk,iştahsızlık,uykulu olma, bir küme oluşturmuş, bulantı kusma farklı bir küme içinde yer almıştır. MD Anderson Semptom Envanterinin Çin, İngilizce ,Filipinler ve Japonca için yapılan geçerlik güvenirlik çalışmalarında , faktör analiziyle 2 küme belirlemişlerdir. Bu çalışmalarda ilk kümede ağrı, yorgunluk, uyku bozukluğu, emosyonel sıkıntı, solunum sıkıntısı, uykusuzluk, ağız kuruluğu üzgün olma hatırlama güçlüğü, karıncalanma ve uyuşukluk bir küme oluştururken, bulantı kusma ayrı küme oluşturmuştur. Aynı ölçeğin Ivanova ve arkadaşları (2005) tarafından yapılan Rusça geçerliğinde ağrı, yorgunluk, uykuda bozulma, uykusuzluk, iştahsızlık bir küme oluşturmuş, çalışmanın birinci ayında oluşan küme ile (ağrı, halsizlik, iştahsızlık) ayrıca üçüncü ayda oluşan semptom kümesinde yer alan bazı semptomlar ( iştahsızlık, halsizlik) yönünden benzerlik göstermektedir. Çalışmada bulantı kusma her üç ayda aynı küme içinde yer alırken ,bu çalışmalarda bulantı, kusma ,solunum sıkıntısı, uyuşma, ağız kuruluğu ve hatırlamada güçlük ile aynı kümede yer almıştır. Chen ve Lin (2007) MD Anderson Semptom envanterini kullanarak yaptıkları doğrulayıcı faktör analiziyle ağrı yorgunluk, rahatsız uyuma, uykusuzluk, bir küme oluşturmu iştahsızlık ise iki kümede birden yer aldığından bulantı kusma 82 semptomunun yer aldığı kümeye dahil edilmiştir. Üzgün ve sıkkın olma semptomu ise bir diğer kümeyi oluşturmuştur. Donoven (2007) yorgunluk uykusuzluk ve depresyonun birçok çalışmada ele alındığını ve bu üç semptomun kanserde eş zamanlı görüldğünü savunmaktadır.Hoffman ve arkadaşlarının (2007) yeni tanı almış akçiğer kanserli hastalarda yaptıkları çalışmalarında ağrı, yorgunluk ve uykusuzluğun eş zamanlı göründüğü belirlenmiştir. Fox ve Lyon (2006) çalışmalarında yeni tanı almış kanserli hastalarda ağrı, yorgunluk ve depresyon arasındaki ilişki incelenmiş ve bu kümenin yaşam kalitesine etkisine bakılmıştır. Depresyon ve yorgunluk birbiriyle ilişkili ama ağrı ile ilişkisiz bulunmuştur. Ayrıca depresyon ve yorgunluğun yaşam kalitesini olumsuz etkilediği belirlenmiştir. Dodd ve arkadaşlarının (2001) kemoterapi alan 93 kanserli hastada yorgunluk,ağrı ve uykusuzluk küme olarak belirlenip ilişkilerin incelendiği çalışmalarında uykusuzluk diğer semptomlar ile zayıf ilişki göstermiştir. Beck ve Schwartz (2000) semptom yönetimi alanındaki çalışmaların değerlendirilmesine ilişkin yapılandırdıkları kesitsel çalışmada 84 yatan ve poliklinik hastasında, ağrı yoğunluğunun, yorgunluk ve uyku kalitesi üzerine etkisi incelenmiş, ağrının, yorgunluk ve uykusuzluğa katkıda bulunduğu sonucuna varılmıştır. (Dodd ve ark. 2001). Given ve arkadaşlarının (2001) 65 yaş üzeri meme, kolon, akciğer ya da prostat kanseri olan 826 hastada yaptıkları çalışmada benzer bulgular saptanmış, bildirilen ağrı, yorgunluk ve uykusuzluk küme olarak anlamlı bulunmuştur. Çalışmada yorgunluk/halsizlik ilk ayda aynı küme içinde yer almış, uykusuzluk başka kümeye dahil olmuştur. Daha sonraki aylarda ise bu üç semptom aynı küme içinde yer almamıştır. 83 Kümelerin başlangıçta belirlendiği diğer çalışmalarda ağrı, yorgunluk ve depresyon semptomu küme oluşturulmuş, bazı çalışmalarda semptomlar arasında ilişkiler bulunmuştur (63). Çalışmada ele alınan semptomlarda doğrudan depresyona ilişkin bir madde bulunmadığından bu semptomun değerlendirilmesi yapılamamıştır. Ancak tedavinin ilk ayında oluşan I. Küme içinde halsizlik/yorgunluk ve ağrı aynı küme içinde yer almaktadır. Kanser tedavisinin (ilk ayında oluşan ikinci küme terleme, ishal,uyumakta güçlük semptomlarını içermektedir. Bu semptomların birlikte görüldüğü çalışmaya rastlanılmamıştır. Kümede yer alan semptomlar arasındaki ilişki açıklanamamıştır. Kanser tedavisinin ilk ayında oluşan bir diğer küme ise baş dönmesi,tat değişikliği, endişeli hissetme semptomlarıdır. Literatürde bu semptomların birlikte olduğu bir çalışmaya rastlanmamıştır. Endişeli hissetme semptomunun daha çok dördüncü küme ( huzursuzluk, sinirlilik ve üzgün olma) ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Çalışmada da ilk ayda huzursuzluk, sinirlilik, üzüntülü hissetme bir küme oluşturmuş, ikinci ayda ise huzursuzluk ,kendine yabancılaşma, endişeli hissetme, üzüntülü hissetme bir küme oluşturmuş, üçüncü ayda ise endişeli hissetme ,üzüntülü hissetme ile aynı küme içinde yer almaktadır. Ivanova ve arkadaşlarının (2005) çalışmasında emosyonel sıkıntı ve üzüntü semptomu bir küme oluşturmuştur. Üç zamanda oluşan bu kümenin daha çok psikolojik semptomları içeren küme oluşturduğu belirlenmiştir. Gleason ve arkadaşlarının (2007) yeni tanı almış beyin tümörlü hastalarda faktör analizi ile ile belirledikleri kümelerde Ruh durumu olarak adlandırılan semptom kümesi ise üzgün, depresif ve ansiyeteli hissetme semptomlarını içermektedir. Chen ve Lin (2007) MD Anderson Semptom envanterini kullanarak yaptıkları doğrulayıcı faktör 84 analizinde üzgün ve sıkkın olma bir küme olarak bulunmuştur. Bender ve arkadaşlarınının (2005) çalışmasında ,ikinci çalışmada yorgunluk, enerji azalması zayıflık, baş ağrısı, depresif hissetme, ansiyeteli hissetme, hafıza sorunları ve konsantrasyonda azalma bir küme oluşturmuş, üçüncü çalışmada ise yorgunluk, enerji azalması, fiziksel güçte azalma, depresif hissetme, anksiyeteli/sinirli hissetme ve konstrasyon da azalma belirlenmiştir. Gleason ve arkadaşlarının (2007) yeni tanı almış beyin tümörlü radyoterapi alan hastalarla yaptıkları çalışmalarında radyoterapi tedavisinden önce ve dört haftalık radyoterapiden sonra semptom kümelerini faktör analizi, küme analizi Pearson Korelasyon yöntemiyle kümeler belirlenmiş, iki küme bir tane semptom çifti belirlenmiştir. Bu iki küme dil ve Ruh durumu kümesi olarak adlandırılmıştır. Bu kümeler iki zamanda da sabit kalmıştır. Dil kümesini okuma, yazma ve doğru kelimeleri bulmada güçlük semptomlarını içermiştir. Ruh durumu kümesi ise üzgün, depresif ve ansiyeteli hissetme semptomları oluşturmuştur. Konsantrasyonda güçlük ve yorgunluk ise semptom çiftini oluşturmuştur. Yapılan çalışmalarda kullanılan semptom değerlendirme ölçekleri farklı olduğundan oluşan kümeler birebir aynı semptomları içermemesine rağmen, psikolojik semptomların bir küme oluşturduğu literatür ile tutarlılık göstermektedir. Kanser tedavisinin ikinci ayında II.küme 0 .25-0.50 korelasyon düzeyinde baş dönmesi, terleme, öksürük bir semptom kümesi oluşturmuştur.Literatürde bu semptomların birlikte olduğu bir çalışmaya rastlanmamıştır. Kanser tedavisinin ikinci ayında IV küme 0.25 korelasyon katsayısı düzeyinde kaşıntı,deri değişikliği ve dikkati toplamada güçlük semptomlarından oluşan kümedir. Literatürde bu semptomların birlikte olduğu bir çalışmaya rastlanmamıştır. Kaşıntı olması ve deride değişikliğin olması fizyolojik olarak birbiriyle ilişkili semptomlardır. Kaşıntı ile birlikte cilt bütünlüğünde bozulma 85 olması olasıdır. Ancak dikkatini toplamada güçlük semptomu bu iki semptom ile ilişkilendirilememiştir. Yapılan çalışmalarda kullanılan ölçeklerde bu semptomlar değerlendirilmediği için bu semptomların ilişkisi açıklanamamıştır. Kanser tedavisinin üçüncü ayında I küme 0.25-0.50 düzeyinde endişeli hissetme, üzgün olma, halsizlik iştahsızlık bir küme oluşturmuştur. Bu kümede yer alan semptomlar daha önce faklı kümelerde yer alan semptomlardır. Rahatsız edici semptomlar teorisine göre bu kümedeki temel semptomun iştahsızlık olduğu ve bu semptomun bireylerde halsizlik/yorgunluk, endişeli olma ve üzgün olmaya neden olduğu düşünülebilir. Kanser tedavisinin üçüncü ayında ve II küme 0.25-0.50 kilo kaybı,ağız yarası yutma güçlüğü semptomunun oluşturduğu küme gastrointestinal sistem semptomlarından oluşmuştur. Ağız yarası ve yutma güçlüğü semptomu çocuklarda kilo kaybına yol açan faktörlerdir. Bu kümede ağız yarası ve yutma güçlüğü semptomu kilo kaybı semptomunu açığa çıkardığı düşünülebilir. Kanser tedavisinin üçüncü ayıda oluşan son semptom kümesi 0.25-0.50 baş dönmesi, huzursuzluk, ağrı, dikkati toplamada güçlük kümesidir. Beck ve Schwartz (2000) semptom yönetimi alanındaki çalışmaların değerlendirilmesine ilişkin yapılandırdıkları kesitsel çalışmada 84 yatan ve poliklinik hastasında, ağrı yoğunluğunun, yorgunluk ve uyku kalitesi üzerine etkisi incelenmiş, ağrının, yorgunluk ve uykusuzluğa katkıda bulunduğu sonucuna varılmıştır Bu kümede ağrı neden olan faktör olarak kümede yer alan baş dönmesi, huzursuzluk ve dikkati toplamada güçlük semptomlarını ortaya çıkarmış olabileceğini düşündürtmektedir. 86 BÖLÜM V SONUÇ VE ÖNERİLER - 5. 1 SONUÇLAR Yeni tanı konmuş 10-18 yaşları arasında kanser tanısı ile izlenen hastalarda semptom özelliklerini ve kümelerini oluşturmak amacıyla yapılan bu çalışmanın sonuçlarına göre - Çocukların çoğunluğunun kız, ortaokula devam eden, okul başarıları çok iyi ve çoğunluğunun lösemi tanısı ile izlendiği, - Annelerinin yarısının 30-39 yaş grubunda, ilkokul mezunu ve herhangi bir paralı işte çalışmadığı, - Babaların çoğunluğunun 40-49 yaş grubunda,ilkokul mezunu ve işçi olarak çalıştığı, - Ailenin gelir durumlarının az ya da dengeli olduğu ve sosyal güvencelerinin Sosyal Sigortalar Kurumu olduğu , - Kanser tedavisin ilk ayında en sık prevalansa sahip semptomlar %79.6 iştahsızlık ve bulantı, %75.9 saç dökülmesi, en az prevalansa sahip semptomlar yutma güçlüğü, idrar sorunları ve el ve ayakta şişme olduğu, - Kanser tedavisinin ikinci ayında % 79.6 iştahsızlık, %75.9 halsizlik ve %74.1 bulantı en sık, kabızlık ve uyumakta güçlük (%18.5), el ve ayaklarda şişme (%16.7), yutma güçlüğü (%13), nefes darlığı ve ishal (%11.1) ve idrar yapmada sorun en az deneyimlenen semptomlar bulunduğu, - Kanser tedavisinin üçüncü ayında en sık prevelansa sahip semptomlar iştahsızlık (%74.1), halsizlik ve sinirlilik (% 63), üzgün olma (%61.1),en az deneyimlenen semptomlar kabızlık ve uyumakta güçlük (%18.5), kaşıntı 87 (%13), nefes darlığı (%11.1), ishal (%9.3), el ve ayakta şişme (%5.6) ve idrar yapma sorunları (% 3.7) bulunduğu, - Kanser tedavisinin ilk ayında bir haftada hemen her zaman deneyimlenen semptom %13 ile ağrı ve % 11.1 ile kusma, çok sık deneyimlenen semptomlar % 25.9 ile kusma, %24.1 ile iştahsızlık,%18.5 ile halsizlik ve bulantı, % 46.3 ile sinirli olma, %44.4 ile iştahsızlık, %42.6 ile halsizlik bazen deneyimlen semptomlar olduğu, - Kanser tedavisinin ikinci ayında bir hafta içinde hemen hemen her zaman deneyimlenen semptomlar %7.4 ile iştahsızlık ve ağrı, çok sık deneyimlenen semptomlar ise %24.1 ile iştahsızlık ve %20.4 halsizlik,bulantı ve kusma, çocuklar tarafından bazen şeklinde ifade edilen semptomlar ise % 48.1 iştahsızlık ve bulantı %46.3 halsizlik olduğu, - Kanser tedavisinin üçüncü ayında bir hafta içinde hemen her zaman deneyimlenen semptomlar % 14.8 terleme, %9.3 iştahsızlık, çok sık deneyimlenen semptomlar %24.1 sinirli olma, %22.2 iştahsızlık ve endişeli hissetme, bazen deneyimlenen semptomlar %38.9 iştahsızlık, %35.2 sinirli olma ve %33.3 üzgün olma bulunduğu, - Kanser tedavisinin ilk ayında deneyimlenen semptomlardan en şiddetli olarak ifade edilen semptomlar %9.3 ile iştahsızlık,%7.4 ile kusma ve uykulu hissetme, şiddetli deneyimlenen semptomlar %33.3 bulantı,%22.2 iştahsızlık,%20.4 kusma, orta düzeyde şiddetli deneyimlenen semptomlar %35.2 iştahsızlık ve ağrı %33.3 terleme, sinirli olma ve halsizlik olduğu, - Kanser tedavisinin ikinci ayında en şiddeti deneyimlenen semptomlar %14.8 kendine yabancılaşma, % 13 saç kaybı, şiddetli deneyimlenen semptomlar %25.9 saç kaybı, %22.2 iştahsızlık ve bulantı, orta şiddetle deneyimlenen 88 semptomlar %42.6 iştahsızlık ve %40.7 sinirli olma, halsizlik ve üzgün olmanın bulunduğu, - Kanser tedavisinin üçüncü ayında çok şiddetli deneyimlenen semptomlar %11.1 saç kaybı, %9.3 kendine yabancılaşma, şiddetli olarak deneyimlendiği belirtilen semptomlar % 20.4 iştahsızlık, %18.5 saç kaybı ve kusma, orta şiddette deneyimlenen semptomlar ise %40.7 iştahsızlık, %38.9 halsizlik ve %37 bulantı semptomu bulunduğu, - Kanser tedavisinin birinci ayında deneyimlenen semptomlardan en çok sıkıntı veren semptomlar %14.8 saç kaybı ve %11.1 bulantı, oldukça sıkıntı veren semptomlar %29.6 bulantı,%18.5 saç kaybı ve kusma, biraz rahatsız etti şeklinde ifade edilen semptomlar %25.9 sinirli olma, halsizlik ve ağrı semptomu belirlenmiştir. Iştahsızlık %37 hastada çok az rahatsız eden semptom olarak bulunduğu, - Kanser tedavisinin ikinci ayında en çok rahatsız eden semptomlar %16.7 saç kaybı,%14.8 bulantı ve kendine yabancılaşma, oldukça rahatsız eden semptomlar %22.6 bulantı, %18.5 kusma ve %11.1 saç kaybı ve halsizlik, biraz rahatsız ettiği ifade edilen semptomlar %22.2 iştahsızlık ve ağrı,%20.4 halsizlik, çok az rahatsız eden semptomlar %22.2 ağrı ve iştahsızlık,%20.4 halsizlik belirlendiği, - Kanser tedavisinin üçüncü ayında çok rahatsız eden semptomlar %13 kendine yabancılaşma, %9.3 saç kaybı, bulantı ve kusma, oldukça rahatsız eden semptomlar %16.7 bulantı,%14.8 saç kaybı,%13 kusma, biraz rahatsız eden semptomlar %24.1 üzgün olma, %18.5 bulantı, %16.7 iştahsızlık ve halsizlik, çok az rahatsız eden semptomlar %31.5 sinirli olma %27.8 halsizlik ve üzgün olma belirlendiği, 89 - Kanser tedavisinin birinci, ikinci ve üçüncü aylarında çocukların semptom kontrolüne ilişkin tedavi alma durumları incelendiğinde birinci ayda %74, ikinci ayda %61.1, üçüncü ayda ise çocukların %42.6’sı antiemetik tedavi aldıkları , - Kanser tedavisinin birinci ayında antiemetik alan 40 çocuğun %85’inde bulantı, %75’inde ise kusma semptomu deneyimlenmiştir. Antiemetik tedavi kullanma ile bulantı ve kusma semptomu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadığı (P>0.05), - Kanser tedavisinin ikinci ayında antiemetik alan 33 çocuğun %81.9’unda bulantı, %62.5’inde ise kusma semptomu deneyimlenmiştir. Antiemetik tedavi kullanma ile bulantı ve kusma semptomu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadığı (P>0.05), - Kanser tedavisinin üçüncü ayında antiemetik alan 23 çocuğun %82.6’sında bulantı, %52.2’sinde ise kusma semptomu deneyimlenmiştir. Antiemetik tedavi kullanma ile bulantı ve kusma semptomu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadığı (P>0.05), - Kanser tedavisi birinci ayında ortalama semptom sayısı 12.6, ikinci ayında 11.2 ve üçüncü ayında 9.5 olarak belirlenmiştir. Üç ayda semptom sayıları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadığı (P>0.05), - Kanser tedavisinin birinci, ikinci ve üçüncü ayında cinsiyete göre semptom sayılarına bakıldığında kızların erkeklere göre daha fazla sayıda semptom deneyimledikleri, üç ayda kız erkek semptom sayıları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadığı (P>0.05), - Kanser tedavisinin ilk ayında 0.25-0.50 düzeyinde kusma, bulantı, halsizlik, iştahsızlık ve ağrı semptomunun kümelendiği, terleme,ishal ve uyumakta 90 güçlük semptomlarının aynı Pearson Katsayısı düzeyinde bir küme oluşturduğu, 0.25 Pearson Katsayısı düzeyinde baş dönmesi, tat değişikliği ve endişeli hissetmenin bir küme oluşturduğu, huzursuz hissetme, sinirli hissetme ve üzüntülü hissetme, semptomları bir diğer kümeyi oluşturduğu, - Kanser tedavisinin ikinci ayında 0.25 -0.50 Pearson Katsayısı düzeyinde kendine yabancılaşma, huzursuzluk hissi, endişeli hissetme ve üzüntülü hissetme semptomlarının bir küme oluşturduğu, aynı Pearson Katsayısı düzeyinde baş dönmesi, terleme ve öksürük semptomlarının diğer bir küme oluşturduğu, 0.25 Pearson Katsayısı düzeyinde bulantı, kusma , ağız kuruluğu ve halsizlik semptomlarının, aynı düzeyde tat değişikliği,ağız yarası ve iştahsızlık semptomlarının, kaşıntı, deri değişikliği ve dikkati toplamada güçlük semptomlarının diğer semptom kümesini oluşturduğu, - Kanser tedavisinin üçüncü ayında 0.25-0.50 Pearson Katsayısı düzeyinde endişeli hissetme üzüntülü hissetme halsizlik ve iştahsızlık semptomlarının, kilo kaybı, ağız yarası ve yutma güçlüğünün diğer bir kümeyi oluşturduğu ve aynı düzeyde baş dönmesi, huzursuzluk, ağrı ve dikkati toplamada güçlük semptomlarının küme oluşturduğu, 0.25-0.50 Pearson Katsayısı düzeyinde deri değişikliği,uykulu hissetme, kusma, bulantı, tat değişikliği ve ağız kuruluğu semptomlarınında küme oluşturduğu belirlenmiştir. 91 5.2 ÖNERİLER Çalışmanın sonuçları doğrultusunda aşağıdaki önerilerde bulunulmuştur. Uygulamaya İlişkin Öneriler - Çok boyutlu ölçekler yardımıyla çocukların deneyimledikleri semptomların değerlendirilmesi, - Bulantı kusmayı önlemek için girişimlerin gözden geçirilmesi ve yeni girişimler planlanması, - Antiemetik algoritmalarının gözden geçirilmesi, - İştahsızlığı önlemek için girişimler planlanması, - Çocukların sık aralıklarla beslenme durumlarının değerlendirilmesi önerilebilir. Araştırmalara İlişkin Öneriler - Tanımlanan semptom kümelerinin çeşitli istatistiksel yöntemlerle karşılaştırılması, - Hastalıkların evrelerine göre kümelerin oluşturulması, - Tedavi şekillerine göre semptom kümelerinin oluşturulması, - Kanser tanılarına göre kümelerin oluşturulması, - Daha büyük örneklem grubuyla semptom özelliklerinin incelenmesi - Kanser tedavisinin ilk aylarında deneyimlenen semptomların ilerleyen zamanlarda nasıl değiştiğine ilişkin çalışmaların planlanması önerilebilir. 92 BÖLÜM VI ÖZET ATAY, S., Kanser Tedavisi Alan Çocuklarda Semptom Sıklığı ve Semptom Kümelerinin Belirlenmesi Araştırma, kanser tedavisi alan 10–18 yaşları arasında çocuklarda tedavinin birinci, ikinci ve üçüncü aylarındaki, semptom sıklığının ve semptom kümelerinin belirlenmesi amacıyla yapılan metadolojik ve tanımlayıcı tipte bir araştırmadır. Araştırma, Ege üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Onkoloji Bilim Dalı, Yenişehir Çocuk Hastanesi Onkoloji Kliniği, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp fakültesi Pediatrik Hematoloji-Onkoloji Bilim Dalı ve Dr.Behçet Uz Çocuk Onkoloji Kliniğinde kanser tanısı nedeniyle kemoterapi alan Hastanesi 10-18 yaşları arasındaki kanserli çocuklarla gerçekleştirilmiştir. Araştırmanın örneklemini Ağustos 2006-Ağustos 2007 tarihleri arasında araştırma kriterlerine uygun 54 hasta oluşturmuştur. Araştırma sonunda elde edilen verilerin analizinde SPSS (Statistical Package For Social Science) 15.0 Paket programı ve Software Multi-Variate Statistical Package (MVSP) v.3.12 kullanılarak, sayı, yüzde, ortalama, standart sapma. tekrarlı ölçümlerde tek yönlü varyans analizi, ki kare, küme analizi kullanılmıştır. Kanser tedavisin ilk ayında en sık prevalansa sahip semptomlar iştahsızlık, bulantı, saç dökülmesi, ikinci ayında iştahsızlık, halsizlik ve bulantı, üçüncü ayında iştahsızlık halsizlik ve sinirlilik, üzgün olma belirlenmiştir. Otuz maddeli Memorial Semptom Memorial Semptom Değerlendirme Ölçeği kullanılarak belirlenen semptomlardan tedavinin ilk ayında dört, ikinci ayında dört ve üçüncü ayında beş semptom kümesi oluşmuştur. Bulgular kanserli çocukların tedavilerinin ilk aylarında çok sayıda eş zamanlı semptom deneyimlediklerini göstermektedir. Bu bulgulardan yola çıkılarak kanserli 93 çocuklarda semptomların değerlendirilmesi ve semptom kümelerinin belirlenmesi önerilmiştir. Anahtar kelimeler: kanserli çocuklar, semptom prevalansı, semptom kümelemesi, semptom değerlendirmesi 94 SUMMARY ATAY, S., CHILDREN WHO HAD RECEIVED CHEMOTHERAPY WAS DETERMINED SYMPTOM PREVALENCE AND SYMPTOM CLUSTER The purpose of this study was to determine symptom prevalence and symptom cluster in children who had received chemotherapy and 10-18 aged with cancer in the first, second and third month of treatment. This is a methodological and descriptive study. The study was carried out at Ege University Faculty of Medicine Tülay Aktaş Bone Marrow Transplantation and Oncology Center Department of Pediatric Oncology, Dr. Behçet Uz Children Hospital at Departmant of Pediatric Oncology, Yenişehir Children Hospital and Dokuz Eylül University Faculty of Medicine , Department of Pediatric Oncology clinics between August 2006-Agust 2007. The research sample was constituted of 54 children who had received chemotherapy and 10-18 aged with cancer. SPSS (Statistical Package For Social Science) 15.0 Package and Software Multi-Variety Statistical Package (MVSP) v.3.12 were used to analyze the research data. Data were analyzed by number, percentage, average, standard deviation, repetitive measure one way variance analysis, chi-square and cluster analysis. The most prevalent symptom were lack of apetiate, nausea and alopecia in the fist month of treatment, lack of appetite, lack of energy and nausea in the second month of treatment and lack of appetite, lack of energy, nervousness and sadness in the third month of treatment. The Memorial Symptom Assessment Scale has 30 items was used to assess patients’ symptom. 4 symptom clusters in the first month, 4 95 symptom clusters in the second month and 5 symptom clusters in the third month of the treatment were formed. These results show that the children have multiple symptoms, which often appear in groups or clusters. Symptom assessment and symptom cluster were constituted of children with cancer. Key Words:Symptom cluster, symptom cooccurring symptoms 96 assessment,children with cancer, KAYNAKLAR 1. Akgül, A.,(2005). Tıbbi Araştırmalarda İstatistiksel Analiz Teknikleri, Emek Ofset Ltd. Şti, Ankara. 2. Allen, R., Newman, S.P., Souhami, R. L., (1997). Anxiety and Depression in Adolescent Cancer: Findings in Patients and Parents at the Time of Diagnosis. Europan Joumal of Cancer, 33( 8): 1250-1255. 3. Alvir, J. M., Thys-Jacobs, S., (1991). Premenstrual and Menstrual Symptom Clusters and Response to Calcium Treatment, Psychopharmacol Bull, 27(2):145–148. 4. Amdur, R. L., Liberzon, I., (2001). The Structure Of Posttraumatic Stress Disorder Symptoms İn Combat Veterans: A Confirmatory Factor Analysis Of The İmpact Of Event Scale, J Anxiety Disord, 15( 4):345–357. 5. Antonarakis, E. S., Evans ,J. L., Heard, G. F., (2004) Prophylaxis of Acute Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting in Children With Cancer: What Is the Evidence? Pediatr Blood Cancer;43:651–658. 6. Armstrong, T. S., Cohen, M. Z., Eriksen, L. R., Hickey, J. V., ( 2004 ). Symptom Clusters In Oncology Patients and Implications For Symptom Research In People With Primary Brain Tumors, J Nurs Scholarship, 36:197– 206. 7. Armstrong, T.S., (2003). Symptoms Experience: A Concept Analysis, Oncology Nursing Forum, 30 (4):601-606. 8. Atay, S., Conk, Z., Bahar, Z., et.al. (2007). Memorial Semptom Değerlendirme Ölçeği’nin (MSDÖ 10-18) Türkçe Geçerlik ve Güvenirlik Çalışması,Ege Pediatri Bülteni,14(2):93-99. 97 9. Aydın, A., (2003). Çocuğu Kanser Olan Ailelerin Aile Yükünün Belirlenmesi. E.Ü. Sağlık Bilimleri Enstitüsü Yayınlanmamış Doktora Tezi,İzmir. 10. Barsevick, A. M., (2007). The Concept of Symptom cluster, Seminars in Oncology Nursing, 23(2): 89–98. 11. Barsevick, A. M., Whitmer, K., Nail, L, M., Beck, S.L., et.al. ( 2006). Symptom Cluster Research: Conceptual, Design, Measurement, and Analysis Issues, Journal of Pain and Symptom Management, 31(1):85-95. 12. Bashore, L.,(2004). Childhood and Adolescent Cancer Survivors’ Knowledge of Their Disease and Effects of Treatment, Journal of Pediatric Oncology Nursing, 21(2): 98-102. 13. Başkan, E. B., Baykara,M.,Ercan,İ.,et.al. (2005). Vitiligo And Ocular Findings: A Study On Possible Associations, Journal European Academy of Dermatology and Venereology,20: 829–833. 14. Beck, S. L., (2007).Clinical Assessment of Symptom clusters, Seminars in Oncology Nursing, 23 (2): 106–112. 15. Beck, L. S., Dudley, N. W., Barsevick, A.,( 2005). Pain, Sleep Dısturbance, and Fatigue in Patients With Cancer:Using a Mediation Model to Test a Symptom Cluster, Oncology Nursing Forum, 32 (3):48-55. 16. Beck, L. S., (2004). Symptom Clusters:Impediments and Suggestions for Solutions,Journal of the National Cancer Institute Monograph,32:137-138. 17. Bender, M., Ergün, Ş. F., Rosenzweig, M. Q., et.al. (2005). Symptom Clusters in Breast Cancer Across 3 Phases of The Disease, Cancer Nursing,28 (3):219-225. 98 18. Berger, A. M., Higginbotham, P., (2000). Correlates Of Fatigue During And Following Adjuvant Breast Cancer Chemotherapy: A Pilot Study, Oncology Nursing Forum,27(9):1443-1448. 19. Bottomley, A., Biganzoli, L., Coleman, R. E., et al (2004). Randomized, Controlled Trial Investigating Short-Term Health –Related Quality Of Life With Doxorubicin And Paclitaxel Versus Doxorubicin And Cylophosphamide As First-Line Chemotherapy In Patients With Metastattic Breast Cancer: European Organization For Research And Treatment Of Cancer Breast Cancer Group, Investigational Drug Branch For Breast Cancer And New Drug Development Group Study, Jounal of Clinical Oncology, 22 (13) :2576-2586. 20. Bower, J.E., Ganz, P. A., Desmond, K, A., et al (2000). Fatigue In Breast Cancer Surviors: Occurrence, Correlates, And Impact On Quality Of Life, Journal of Clinical Oncology, 18 (4) :743-753. 21. Broeckel, J. A., Jacopsen, ,P. B., Balducci, L., et.al. (1998). Characteristics And Correlates Of Fatigue After Adjuvant Chemotherapy For Breast Cancer Journal of Clinical Oncology,16 (5):1689-1696. 22. Bryant. R., ( 2003). Managing Side Effects of Childhood Cancer Treatment Journal of Pediatric Nursing, 18( 2) :113-124. 23. Büyükpamukçu, M., (2004). Türkiye ve Gelişmekte olan Ülkelerde Çocukluk Çağı Lenfomaları, XIII. TPOG Ulusal Kanser Kongresi, 18-22 Mayıs, Kapadokya. 24. Can, G., Durna, Z., Aydıner, A.,(2004). Assessment Of Fatigue In And Care Needs Of Turkish Women With Breast Cancer, Cancer Nursing, 27(2):153161. 99 25. Chan, C. W. H., Richardson, A., Richardson J., (2005).A Study to Assess The Existence of The Symptom Cluster of Breathlessness, Fatigue and Anxiety in Patients With Advanced Lung Cancer, European Journal of Oncology Nursing, 9 (4):325-333. 26. Chang, V. T., Hwang, S. S., Feuerman, M., (2000). Symptoms and Quality of Life Survey of Medical Oncology Patients at a Veterans Affairs Medical Center: a Role for Symptom Assessment, Cancer,88 (5):1175-1183. 27. Chang, V. T., Hwang, S. S., Feuerman, M., et. al. ( 2000). The Memorial Symptom Assessment Scale Short Form (MSAS-SF)Validity and Reliability Cancer,89:1162–71. 28. Chang, V. T., Ingham J., (2003). Symptom Control, Cancer Investigation, 21( 4) :564–578. 29. Chen, M, L., Lin, C. C., (2007). Cancer Symptom Clusters: A Validation Study, Journal of Pain and Symptom Management, 34 (6): 590-599. 30. Chen, M. L., Tseng, H. C.,(2006). Symptom Clusters In Cancer Patients, Support Care Cancer,14 (8) :825-830. 31. Chow, E., Fan, G., Hadi, S., et.al. (2007). Symptom Clusters In Cancer Patients With Bone Metastases, Support Care Cancer,15 (9):1035-1043. 32. Cleeland, C. S., Mendoza, T. R., Wang, X. S.,et .al. (2000). Assessing Symptom Distress in Cancer Patients The M. D. Anderson Symptom Inventory, Cancer,89:1634–46. 33. Collins, J.J., Byrnes, M. E., Dunkel, I. J., et. al.(2000). The Measurement of Symptoms in Children With Cancer, J Pain Symptom Manage, 19(5):363– 377. 100 34. Collins, J.J., Devine, T.D., Dick, G.S., et. al. (2002). The Measurement of Symptoms in Young Children With Cancer: The Validation of The Memorial Symptom Assessment Scale in Children Aged 7–12, J Pain Symptom Manage.l 23(1):10–16. 35. Cooley, M.E., Short, T. E., Moriarty, H.J., (2003). Symptom Prevalence, Distress, and Change Over Time in Adults Receiving Treatment for Lung Cancer, Psycho-Oncology, 12:694–708. 36. Curtis,E.B., Krech, R., Walsh,T.D., (1991). Common Symptoms in Patients With Advanced Cancer. Journal of Palliative Care, 7(2): 25-29. 37. Çavusoğlu, H., (2000). Problems Related to the Diagnosis And Treatment of Adolescents with Leukemia, Issues in Comprehensive Pediatric Nursing, 23:15–26. 38. Çetingül ,N., ( 2005). Pediatrik Onkoloji Hemşireliği Kurs Kitabı. İzmir. 39. Decker,C. L., Haase, J. E., Bell, C. J., (2007). Uncertainty in Adolescents and Young Adults With Cancer, Oncology Nursing Forum,34 ( 3):681-688. 40. Degner L F. & Sloan Jeffrey A. (1995). Symptom Distress In Newly Diagnosed Ambulatory Cancer Patients And As A Predictor Of Survival In Lung Cancer, Journal of Pain and Symptom Management,10(6):423-431. 41. Dochert, S. L., Sandelowski, M., Preisser, J. S., (2006). Three Months in the Symptom Life of a Teenage Girl Undergoing Treatment for Cancer, Research in Nursing & Health, 29, 294–310. 42. Dodd M.J., Miaskowski C., Paul S.M., (2001).Symptom Clusters and Their Effect on The Functional Status of Patients With Cancer, Oncol Nurs Forum, 28(3):465–470. 101 43. Dodd, M., Janson, S., Factone, N., et. al. (2001). Advancing The Science Of Symptom Management, Journal of Advanced Nursing, 33: 668–676. 44. Dodd, M.J., Miaskowski, C., Lee, K.A., (2004).Occurrence Of Symptom Clusters, Journal of the National Cancer Institute, Monograph, 32: 76-78. 45. Donovan, K. A., Jacobsen, P. B., (2007). Fatigue, Depression, and Insomnia: Evidence for a Symptom cluster In Cancer, Seminars in Oncology Nursing, 23( 2) : 127–135. 46. Drake, R., Frost, J ., Collins, J. J., (2003). The Symptoms of Dying Children Journal of Pain and Symptom Management, Vol. 26 No. 1 :595-603. 47. Dun, R.T., Kimbrell, T.M., Ketter, T.A., et. al. (2002). Principal Components of The Beck Depression Inventory and Regional Cerebral Metabolism in Unipolar And Bipolar Depression, Biol Psychiatry, 51(5):387–399. 48. Eiser, C., Havermans, T., Craft, A., et.al. (1997). Validity of the Rotterdam Symptom Checlist in Paediatric Oncology, Medical and Pediatric Oncology, 28:451-454. 49. Ekti, R. G., (2005). Kemoterapi Alan Hastalarda Etkili Hemşirelik Girişimlerinin Yorgunluk Semptomuna Etkisi, Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Yayınlanmamış Doktora Tezi, İzmir. 50. Enskär,H., Carlsson, M., Golsäter, M., et. al.(1997). Symptom Distress And Life Situation In Adolescents With Cancer, Cancer Nursing, 20(1): 23-33. 51. Epstein, I., Stinson, J., Stevens, B., (2005). The Effects of Camp on HealthRelated Quality of Life in Children With Chronic Illnesses: A Review of the Literature, Journal of Pediatric Oncology Nursing, 22 (2 ) :89-103. 102 52. Erdem, E ., (2006).Kanserli Çocuğu Olan Annelere Evde Verilen Hemşirelik Hizmetlerinin Degerlendirilmesi, Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Yayınlanmamış Doktora Tezi, Ankara. 53. Esper, P., Heidrich, D., (2005). Symptom Cluster in Advanced Illness, Seminaris Oncology Nursing, 21(1):20-28. 54. Essen, V., Enskar, K., Kreuger, A., Larsson, B., et.al. (2000). Self-Esteem, Depression And Anxiety Among Swedish Children And Adolescents On And Off Cancer Treatment, Acta Pediatr 89: 229-36. 55. Fan, G., Filipczak, L., Chow, E., (2007). Symptom Clusters In Cancer Patients: A Review Of The Literature. Current Oncology, 14 ( 5):173-179. 56. Fiets, W.E., Helvoirt, R. P., Nortier,J.W., (2003). Acute Toxicity of Concurrent Adjuvant Radiotherapy And Chemotherapy In Breast Cancer Patients. A Prospective, Conparative, Non-Randomised Study. European Journal of Cancer 39(8):1081-1088. 57. Fleishman, S.B., (2004).Treatment Of Symptom Clusters: Pain, Depression, And Fatigue, J Natl Cancer Inst Monogr, 32:119–123. 58. Fochtman D., (2006). The Concept of Suffering in Children and Adolescents With Cancer, Journal of Pediatric Oncology Nursing, 23 (2): 92-102. 59. Fox, S. W., Lyon, D., Farace, E., (2007). Symptom Clusters in Patients With High-Grade Glioma, Journal of Nursing Scholarship,39 (1): 61-67. 60. Fox, S. W., Lyon, D. E., (2006). Symptom Clusters and Quality of Life in Survivors of Lung Cancer, Oncology Nursing Forum, 33 (5): 931-936. 61. Fu, M. R., LeMone, P., Mcdaniel, R. W., (2004). An İntegrated Approach To An Analysis Of Symptom Management İn Patients With Cancer, Oncology Nursing Forum, 31(1):65-70. 103 62. Gapstur, R. L., (2007). Symptom Burden: A Concept Analysis and Implications for Oncology Nurses, Oncology Nursing Forum, 34 (3) ;673680. 63. Gaston-Johannson, F., Fall-Dickson, J. M., Bakos, A.B., Kennedy, M.J., (1999).Fatigue, Pain and Depression İn Pre-Autotransplant Breast Cancer Patients, Cancer Practise, 7:240-247. 64. Gedaly-Duff, V., Lee, K. A., Nail, L., et.al. (2006). Pain, Sleep Disturbance, and Fatigue in Children With Leukemia and Their Parents:A Pilot Study, Oncology Nursing Forum, 33 (3):641-646. 65. Gibson, F., ( 2005). Evidence In Action: Fostering Growth Of Research Based Practice In Children’s Cancer Nursing, European Journal of Oncology Nursing, 9: 8–20. 66. Gift, A. G.,( 2007). Symptom Clusters Related to Specific cancers, Seminars in Oncology Nursing, 23(2):136-141. 67. Gift, A.G., Stommel, M., Jablonski, A., Given, W., (2003). A Cluster Of Symptoms Over Time İn Patients With Lung Cancer, Nursing Research, 52 (6): 393–400. 68. Gift, A.G., Jablonski, A., Stommel, M., Given, W., (2004). Symptom Clusters İn Elderly Patients With Lung Cancer, Oncol Nurs Forum, 31 (2): 203–210. 69. Given, B. A., Given, C. W., Sikorski, A., et.al. (2007). Symptom Clusters And physical Function for Patients Receiving Chemotherapy, Seminars in Oncology Nursing, 23(2): 121-126. 104 70. Given, C.W., Given, B., Azzouz, F., et.al. (2001). Predictors Of Pain And Fatigue İn The Year Following Diagnosis Among Elderly Cancer Patients, J Pain Symptom Manage, 21 (6): 456–466. 71. Given, B., Given, C.W., Azzouz, F., Stommel, M., (2001). Physical Functioning Of Elderly Cancer Patients Prior To Diagnosis And Following İnitial Treatment, Nursing Research, 50 (4): 222–232. 72. Gleason, J. F., Case, D., Rapp, R. S, et.al. (2007). Symptom Clusters in Patients With Newly Diagnosed Brain Tumors, J Support Oncol, 5:427–433. 73. Haworth, S. K., Dluhy, N. M., (2001). Holistic Symptom Management: Modelling The Interaction Phase, Journal of Advanced Nursing, 36(2): 302310. 74. Hedström, M., Haglund, K., Skolin, I., et. al. (2003). Distressing Events For Children And Adolescents With Cancer: Child, Parent, And Nurse Perceptions, J Pediatr Oncol Nurs, 20:120-132. 75. Hedström, M., Ljungman, G., Essen, L., (2005). Perceptions of Distress Among Adolescents Recently Diagnosed With Cancer, Journal of Hematology Oncology, 27 (1):15-21. 76. Hickok, J.T., Morrow, G. R., McDonald, S., et.al. (1996). Frequency and Correlates of Fatigue in Lung Cancer Patients Receiving Radiation Therapy: Implications for Management, J Pain Symptom Manage,11:370–377. 77. Hicks, J., Bartholomew, J., Ward-Smith, P., et. al. (2003). Quality of Life Among Childhood Leukemia Patients, Journal of Pediatric Oncology Nursing, 20 (4) :192-200. 105 78. Hinds, P.S., Hockenbery, M., Gilger, E., Kine, N., et.al. (1999).Comparing Patient, Parent and Staff Descriptions of Fatigue in Pediatric Oncology Patients, Cancer Nursing, 22:277-289. 79. Hockenberry, M., (2004). Symptom Management Research in Children With Cancer, Journal of Pediatric Oncology Nursing, 21 ( 3) : 132-136. 80. Hockenberry, M., Hooke, M. C., (2007). Symptom Clusters In Children With Cancer, Seminars in Oncology Nursing, 23 (2) : 152-157. 81. Hoffman, A. J., Given, B. A., Eye von. A., et.al.(2007). Relationships Among Pain, Fatigue, Insomnia,and Gender in Persons With Lung Cancer, Oncology Nursing Forum, 34( 4):785-792. 82. Homsi, J., Walsh, D., Rivera, N., et.al. (2006). Symptom Evaluation In Palliative Medicine:Patient Report Vs Systematic Assessment, Support Care Cancer, 14: 444–453. 83. Hoskins, C. N., (1997). Breast Cancer Treatment-Related Patterns in Side Effects, Psychological Distress and Perceived Health Status. Oncology Nursing Forum, 24(9):1575-1583. 84. Irvine, D. M., Vincent, L., Graydon, J. E., et. al. (1998). Fatigue in Women With Breast Cancer Receiving Radiation Therapy, Cancer Nursing, 21 (2): 127-135. 85. Ivanova, M.O., Ionova, T. I., Kalyadina, S. A., (2005). Cancer-Related Symptom Assessment in Russia: Validation and Utility of the Russian M. D. Anderson Symptom Inventory, Journal of Pain and Symptom Management, 30 (5): 443-453. 106 86. Jacob, E., Hesselgrave, J., Sambuco, G., et. al. (2007). Variations in Pain, Sleep, and Activity During Hospitalization in Children With Cancer, Journal Of Pediatric Oncology Nursing, 24 ( 4 ):208-219. 87. Jacobsen, P.B., Hann, D.M., Azzarello, L. M., et. al. (1999). Fatigue in Women Receiving Adjuvant Chemotherapy for Breast Cancer: Characteristics, Course, and Correlates, J Pain Symptom Manage,18 (4):233– 242. Johnson, G., Fortner, B., Moore, K., et.al. (2005). Baseline Evaluation of Assessment, Information, and Management Patterns in a National Quality Improvement Project, The Journal Of Supportive Oncology,3(6):Suppl 4,3637. 88. Kim, H. J., McGuire, D. B., Tulman, L., Barsevick, A. M., (2005). Symptom Clusters Concept Analysis and Clinical Implications for Cancer Nursing, Cancer Nursing, 28 (4):270-282. 89. Kim, H. J., (2006). Treatment-Related Symptom Clusters In Breast Cancer: A Secondary Analysis, University of Pennsylvania,; AAT 3225481 http://proquest.umi.com 90. Kirkova, J., Walsh, D., (2007). Cancer Symptom Clusters—A Dynamic Construct, Support Care Cancer,15(9):1011-1013. 91. Kozachik, S. L., (2006). Symptom Clusters In Elderly Cancer Patients The Johns Hopkins University Baltimore, Maryland (AAT 3213738). http://proquest.umi.com 92. Kotagal, P., Luders, H.O., Williams,G., Nichols, T.R., McPherson, J., (1995). Psychomotor seizures of Temporal Lobe Onset: Analysis of Symptom Clusters and Sequences, Epilepsy Res.20 (1):49–67. 107 93. Kutluk, T., (2002). Türk Pediatrik Onkoloji Grubu 2002 Yılı Ulusal Çocukluk Çağı Kanserleri Kayıtları, XII. Türk Pediatri Onkoloji Grubu Kongresi, Istanbul (poster sunumu). 94. Kutluk, T., (2007). Çocukluk Çağı Kanserlerinin Epidemiyolojisi, Klinik Gelişim, 20 (2): 5-12. 95. Ladas, E. J., Post-White, J., Hawks, R., et. al. (2006). Evidence for Symptom Management in the Child With Cancer, J Pediatr Hematol Oncol, 28 (9): 601-615. 96. Ladas, E.J., Sacks, N., Meacham, L.R., et. al. (2005). A Review Of The Nutritional Practices For The Pediatric Oncology Population; Assessment, Intervention, Nursing, Pharmacology, Quality Of Life, And Survivorship, Nutr Clin Practice,20:377–393. 97. Lenz, E., Pugh, L.C., Milligan, R.A., Gift, A., Suppe, F., (1997).The Middle Range Theory Of Unpleasant Symptoms, Adv Nurs Sci,l19 (3):14–27. 98. Lindemalm, C., Strang, P., Lekander, M.. (2005). Support Group for Cancer Patients. Does it Improve Their Physical and Psychological Well Being? A Pilot Study, Support Care Cancer, 13: 652–657. 99. Linder, A. A., (2005).Measuring Physical Symptoms in Children and Adolescents With Cancer, Cancer Nursing, 28 (1):16-26. 100. Multinational Association of Supportive Care in Cancer Consensus Conference On Antiemetic Therapy Perugia, March 29-31, 2004, Latest Update: December 2007. 101. Miaskowski, C., Aouizerat, B. E., Dodd, M., et.al. (2007). Conceptual Issues in Symptom Clusters Research and Their Implications for Quality-of- 108 Life Assessment in Patients With Cancer, J Natl Cancer Inst Monogr,37: 39 – 46. 102. Miaskowski, C.,Aouizerat, B.E., (2007). Is There a Biological Basis For the Clustering of Symptoms? Seminars in Oncology Nursing, 23 (2):99-105. 103. Miaskowski, C., Cooper, B. A., Paul, S, M., et. al. ( 2006). Subgroups Of Patients With Cancer With Different Symptom Experiences And Quality-OfLife Outcomes: A Cluster Analysis, Oncology Nursing Forum,33 (5) E79E89. 104. Miaskowski, C.,(2006). Symptom Clusters: Establishing The Link Between Clinical Practice And Symptom Management Research, Support Care Cancer,14:792-794. 105. Miaskowski, C., Dodd, M., Lee, K., (2004).Symptom Clusters: The New Frontier İn Symptom Management Research, J Natl Cancer Inst Monogr. 32:17–21. 106. Miaskowski, C., (2002). The Need To Assess Multiple Symptoms, Pain Manage Nurs. 3 ( 4):115-116. 107. Mystakidou, K., Cleeland, C., Tsilika, E., et.al. (2004). Greek M.D. Anderson Symptom Inventory: Validation and Utility in Cancer Patients, Oncology,67:203–210. 108. Paice, J. A., (2004). Assessment of Symptom Clusters in People With Cancer, J Natl Cancer Inst Monogr, 32:98-102. 109. Parker, K. P., Kible, L. P., Dunbar, S. B., Clark, P. C., (2005). Symptom İnteractions as Mechanisms Underlying Symptom Pairs and Cluster, Journal of Nursing Scholarship, 37 (3): 209-215. 109 110. Partridge, A, H., Bursttein, H., Winer, E. P.,(2001). Side Effets Of Chemotherapy And Combined Chemohormonal Therapy In Women With Early-Stage Breast Cancer, Journal of National Cancer Institute Monographs, 30:135-142. 111. Pater, J. L., Zee, B., Palmer, M.,et.al (1997).Fatigue In Patients With Cancer: Results With National Cancer Institute Of Canada Clinical Trials Group Studies Employing The Eortc Qlq-C30, Supportive Care In Cancer, 5(5):410-413. 112. Platin, N., (Ç.Editör) (1998). Hemşireler için Kanser El Kitabı, 2.Basım.Ankara 113. Portenoy,R. K., Thaler H. T., Kornblith, A. B., (1994). The Memorial Symptom Assessment Scale: An Instrument For The Evaluation Of Symptom Prevalence, Characteristics And Distress ,European Journal of Cancer,30 (9):1326-1336. 114. Ream, E., Gibson, F., Edwards, J., et. al.( 2006). Experince of Fatigue in Adolescents Living With Cancer, Cancer Nursing, 29 (4) :317-326. 115. Recklitis, C. J., (2007). Screening Childhood Cancer Survivors With the Brief Symptom Inventory-18: Classification Agreement With the Symptom Checklist-90-Revised, Psycho-Oncology, 16: 429–436. 116. Reindl, T. K., Geilen, W., Hartmann, R., et al. (2005). Acupuncture against chemotherapy induced nausea and vomiting in pediatric oncology Interim results of a multi center crossover study. Supportive Care in Cancer, 14(2), 172-176. 110 117. Rheingans, J.I.,(2007). A Systematic Review of Non pharmacologic Adjunctive Therapies for Symptom Management in Children With Cancer, Journal of Pediatric Oncology Nursing, 24: 81-94. 118. Rhodes, V. A., McDaniel, R.W., Homan, S. S, et.al. (2000). An Instrument To Measure Symptom Experience: Symptom Occurrence And Symptom Distress, Cancer Nursing, 23(1): 49-54. 119. Rhodes, V. A., Watson, P.M., (1987). Symptom Distress—The Concept: Past and Present, Seminars in Oncology Nursing, 3: 242–247. 120. Robinson, D.L., Carr, B. A., (2007).Delayed Vomiting in Children With Cancer After Receiving Moderately High or Highly Emetogenic Chemotherapy, Journal of Pediatric Oncology Nursing, 24( 2): 70-80. 121. Roila,F., Feyer, P., Maranzano, E., et.al.(2005). Antiemetics in Children receiving Chemotherapy, Support Care Cancer, 13:129–131. 122. Sarna, L., (1993). Correlates Of Symptom Distress İn Women With Lung Cancer, Cancer Pract,l1 (1):21–28. 123. Smets, E. M., Visser, M. R., Willems,G., et. al. (1998). Fatigue And Radiotherapy Experince In Patients 9 Months Following Treatment, British Journal of Cancer, 78(7):907-912. 124. Stein, K. D., Denniston, M., Baker, F., et. al. ( 2003).Validation of a Modified Rotterdam Symptom Checklist for Use with Cancer Patients in the United States , J Pain Symptom Manage, 26:975–989. 125. Svavarsdottir, E. K., (2005). Caring For A Child With Cancer: A Longitudinal Perspective, Journal of Advanced Nursing, 50(2): 153–161. 126. Varni, J. W., Burwinkle, T. M., Katz, E. R., et. al. ( 2002). The PedsQL™ in Pediatric Cancer Reliability and Validity of the Pediatric Quality of Life 111 Inventory™ Generic Core Scales, Multidimensional Fatigue Scale, and Cancer Module, Cancer:94:2090–2106. 127. Vainio, A., Auvinenen, A., (1996). Prevalence of Symptoms Among Patients With Advanced Cancer: an International Collabotive Study. Symptom Prevalence Group, Journal of Pain and Symptom Management 12 (1):3-10. 128. Walsh, D., Rybicki, L., (2006). Symptom Clustering In Advanced Cancer, Support Care Cancer, 14: 831–836. 129. Wang, X. S., Wang, Y., Guo, H., et.al. ( 2004). Chinese Version of the M. D. Anderson Symptom Inventory Validation and Application of Symptom Measurement in Cancer Patients, Cancer:101:1890–1901. 130. Wang, X. S., Laudico, A., Guo, H., et.al. ( 2006). Filipino Version of the M. D. Anderson Symptom Inventory: Validation and Multi symptom Measurement in Cancer Patients, Journal of Pain and Symptom Management, 31 6 :542-552. 131. Williams, P. D., Schmideskamp, J., Ridder, L., et. al. (2006). Symptom Monitoring and Dependent Care During Cancer Treatment in Children Pilot Study, Cancer Nursing, 29 ( 3):188-197. 132. Williams, L. A.,( 2007). Clinical Management of Symptom Clusters, Seminars in Oncology Nursing, 23 2: 113–120. 133. Wilmoth, M. C., Coleman, E. A., Smith, S., et.al. (2004). Fatigue,Weight Gain, and Altered Sexuality in Patients With Breast Cancer: Exploration of a Symptom Cluster, Oncology Nursing Forum, 31 ( 6):1069-1075. 134. Wolfe, J., Grier, H.E., Klar, N., et. al. (2000) Symptoms And Suffering At The End Of Life In Children With Cancer. N Engl J Med, 342: 326-333. 112 135. Woodgate, R. L., Degner, L. F., (2003). Expectations and Beliefs About Children’s Cancer Symptoms: Perspectives of Children With Cancer, Oncology Nursing Forum,30 ( 3) : 479-491. 136. Woodgate, R. L., Degner, L. F., (2004). Cancer Symptom Transition Periods of Children and Families, Journal of Advanced Nursing, l46 ( 4): 358-368. 137. Woodgate, R. L., Degner, L. F., Yanofsky, R., (2003). A Different Perspective to Aproaching Cancer Symptoms in Children, Journal of Pain Symptom Management, 26 (3):800-817. 138. Woodgate, R. L., (2001). Symptom Experiences İn The İllness Trajectory Of Children With Cancer And Their Families, Manitoba Üniversitesi, Yayınlanmış Doktora Tezi, Kanada. 139. Theunissen, J.M.J., Hoogerbrugge, P.M., Achterberg,T., et. al. (2007). Symptoms in the Palliative Phase of Children With Cancer, Pediatr Blood Cancer,49:160–165. 140. Yeh, C,H., Wang, F., (2004). Competence of and Emotional/Behavioral Problems in Pediatric Oncology Patients in Taiwan, Cancer Nursing, 27 (5): 413-422. 141. Yılmaz, Ç. M., (2006). Bilgi Ve Fiziksel Gereksinimlerine Yönelik Planlı Taburculuk Programi Ve Evde Bakımın Kanserli Çocuklarda Etkililiği E.Ü. Sağlık Bilimleri Enstitüsü Yayınlanmamış Doktora Tezi,İzmir. 142. ……www.tdk.gov.tr Erişim tarihi 20 Ekim 2007. 113 ÇOCUKLARA YÖNELİK BİLGİ FORMU (EKI) Adı soyadı: Tedavinin Sürdüğü Hastane Çocuğun yaşı:……. Çocuğun cinsiyeti: 1.Kız 2.Erkek Çocuğun öğrenim durumu: 1. Okuma yazma bilmiyor 2. İlkokul 3. Ortaokul 4.Lise 5.Üniversite Okul Başarısı: 1. Orta 2.İyi 3. Çok iyi Çocuğun tanısı:………….. Hastalığın evresi: Ne kadar önce bu tanıyı aldı: 1.Bir ay içinde 2. İki ay 3.Ay Annenin yaşı: Annenin eğitim durumu: 1. Okur-yazar değil 2. İlköğretim 3. Ortaokul 4. Lise 5.yüksek okul ve üzeri Annenin işi: 1. Çalışmıyor 2. İşçi 3.Emekli 4.Memur 5.Serbest meslek 6. Diğer Babanın yaşı Babanın eğitim durumu: 1. Okur-yazar değil 2. İlköğretim 3. Ortaokul 4. Lise 5.yüksek okul ve üzeri Babanın işi: 1. Çalışmıyor 2. İşçi 3.Emekli 4.Memur 5.Serbest meslek 6. Diğer Ailenin gelir durumu: 1. Gelir gider dengeli 2.Gelir giderken yüksek 3.Gelir giderden az Ailenin sosyal güvencesi: 1. Yok 2. SSK 3. Emekli Sandığı 4. Bağkur 5.Yeşil Kart 6.Diğer Çocuğun aldığı kemoterapi ilaçları: Kortikosteroid alma durumu: Semptom kontrolüne ilişkin ilaç alma durumu: 114 MEMORİAL SEMPTOM DEĞERLENDİRME ÖLÇEĞİ (10-18) (EK2) Adı Soyadı: Tarih: I. Bölüm: Açıklamalar: Aşağıda 22 rahatsızlık sınıflanmıştır. Her birini dikkatlice okuyup, son bir hafta içinde sende olan rahatsızlık için EVET’i işaretle. EVET’i işaretledinse şimdi bize bu rahatsızlığın ne sıklıkta olduğunu söyle, genellikle ne kadar kötü ve bunun seni ne kadar rahatsız ettiğini, uygun yanıtı daire içine alarak belirt. Eğer bu rahatsızlıklar sende olmadı ise HAYIR’ı işaretle. SON BİR HAFTADA HİÇ: DİKKATİNİ TOPLAMADA ZORLUĞUN OLDU MU? 1. EVET ya da 2. HAYIR EVET ise: Ne sıklıkta oldu? 1-Hemen hemen hiç 2-Bazen 3-Çok 4- Hemen her zaman Ne kadar şiddetliydi? 1-Hafif 2-Orta 3-Şiddetli 4-Çok şiddetli Bu seni ne kadar rahatsız etti? 0-Rahatsız etmedi 1-Çok az etti 2-Biraz etti 3-Oldukça etti 4- Çok fazla etti AĞRIN OLDU MU? 1. EVET ya da 2. HAYIR EVET ise: Ne sıklıkta oldu? 1-Hemen hemen hiç 2-Bazen 3-Çok 4- Hemen her zaman Ne kadar şiddetliydi? 1-Hafif 2-Orta 3-Şiddetli 4-Çok şiddetli Bu seni ne kadar rahatsız etti? 0-Rahatsız etmedi 1-Çok az etti 2-Biraz etti 3-Oldukça etti 4- Çok fazla etti HALSİZLİĞİN YA DA ENERJİ KAYBIN OLDU MU? 1. EVET ya da 2. HAYIR EVET ise: Ne sıklıkta oldu? 1-Hemen hemen hiç 2-Bazen 3-Çok 4- Hemen her zaman Ne kadar şiddetliydi? 1-Hafif 2-Orta 3-Şiddetli 4-Çok şiddetli Bu seni ne kadar rahatsız etti? 0-Rahatsız etmedi 1-Çok az etti 2-Biraz etti 3-Oldukça etti 4- Çok fazla etti ÖKSÜRÜĞÜN OLDU MU? 1. EVET ya da 2. HAYIR EVET ise: Ne sıklıkta oldu? 1-Hemen hemen hiç 2-Bazen 3-Çok 4- Hemen her zaman Ne kadar şiddetliydi? 1-Hafif 2-Orta 3-Şiddetli 4-Çok şiddetli Bu seni ne kadar rahatsız etti? 0-Rahatsız etmedi 1-Çok az etti 2-Biraz etti 3-Oldukça etti 4- Çok fazla etti 115 KENDİNİ SİNİRLİ HİSSETTİĞİN OLDU MU? 1. EVET ya da 2. HAYIR EVET ise: Ne sıklıkta hissettin? 1-Hemen hemen hiç 2-Bazen 3-Çok 4- Hemen her zaman Ne kadar şiddetliydi? 1-Hafif 2-Orta 3-Şiddetli 4-Çok şiddetli Bu seni ne kadar rahatsız etti? 0-Rahatsız etmedi 1-Çok az etti 2-Biraz etti 3-Oldukça etti 4- Çok fazla etti AĞIZ KURULUĞUN OLDU MU? 1. EVET ya da 2. HAYIR EVET ise: Ne sıklıkta oldu? 1-Hemen hemen hiç 2-Bazen 3-Çok 4- Hemen her zaman Ne kadar şiddetliydi? 1-Hafif 2-Orta 3-Şiddetli 4-Çok şiddetli Bu seni ne kadar rahatsız etti? 0-Rahatsız etmedi 1-Çok az etti 2-Biraz etti 3-Oldukça etti 4- Çok fazla etti BULANTIN OLDU MU ya da KUSACAKMIŞ GİBİ HİSSETTİN Mİ? 1. EVET ya da 2. HAYIR EVET ise: Ne sıklıkta oldu? 1-Hemen hemen hiç 2-Bazen 3-Çok 4- Hemen her zaman Ne kadar şiddetliydi? 1-Hafif 2-Orta 3-Şiddetli 4-Çok şiddetli Bu seni ne kadar rahatsız etti? 0-Rahatsız etmedi 1-Çok az etti 2-Biraz etti 3-Oldukça etti 4- Çok fazla etti KENDİNİ UYKULU YA DA SERSEMLEMİŞ GİBİ HİSSETTİN Mİ? 1. EVET ya da 2. HAYIR EVET ise: Ne sıklıkta hissettin? 1-Hemen hemen hiç 2-Bazen 3-Çok 4- Hemen her zaman Ne kadar şiddetliydi? 1-Hafif 2-Orta 3-Şiddetli 4-Çok şiddetli Bu seni ne kadar rahatsız etti? 0-Rahatsız etmedi 1-Çok az etti 2-Biraz etti 3-Oldukça etti 4- Çok fazla etti EL VE AYAKLARINDA KARINCALANMA,UYUŞUKLUK ya da İĞNELER BATIYOR GİBİ HİSSETTİN Mİ? 1. EVET ya da 2. HAYIR EVET ise: Ne sıklıkta oldu? 1-Hemen hemen hiç 2-Bazen 3-Çok 4- Hemen her zaman Ne kadar şiddetliydi? 1-Hafif 2-Orta 3-Şiddetli 4-Çok şiddetli Bu seni ne kadar rahatsız etti? 0-Rahatsız etmedi 1-Çok az etti 2-Biraz etti 3-Oldukça etti 4- Çok fazla etti 116 UYUMAKTA ZORLUK ÇEKTİN Mİ? 1. EVET ya da 2. HAYIR EVETSE: Hangi sıklıkta zorluk çektin? 1-Hemen hemen hiç 2-Bazen 3-Çok 4- Hemen her zaman Ne kadar zorluk çektin? 1-Hafif 2-Orta 3-Şiddetli 4-Çok şiddetli Bu seni ne kadar rahatsız etti? 0-Rahatsız etmedi 1-Çok az etti 2-Biraz etti 3-Oldukça etti 4- Çok fazla etti İDRAR (ÇİŞ)YAPMADA SORUNUN OLDU MU? 1. EVET ya da 2. HAYIR EVET ise: Ne sıklıkta oldu? 1-Hemen hemen hiç 2-Bazen 3-Çok 4- Hemen her zaman Ne kadar şiddetliydi? 1-Hafif 2-Orta 3-Şiddetli 4-Çok şiddetli Bu seni ne kadar rahatsız etti? 0-Rahatsız etmedi 1-Çok az etti 2-Biraz etti 3-Oldukça etti 4- Çok fazla etti KUSMAN OLDU MU? 1. EVET ya da 2. HAYIR EVET ise: Ne sıklıkta oldu? 1-Hemen hemen hiç 2-Bazen 3-Çok 4- Hemen her zaman Ne kadar şiddetliydi? 1-Hafif 2-Orta 3-Şiddetli 4-Çok şiddetli Bu seni ne kadar rahatsız etti? 0-Rahatsız etmedi 1-Çok az etti 2-Biraz etti 3-Oldukça etti 4- Çok fazla etti NEFES DARLIĞIN OLDU MU? 1. EVET ya da 2. HAYIR EVET ise: Ne sıklıkta oldu? 1-Hemen hemen hiç 2-Bazen 3-Çok 4- Hemen her zaman Ne kadar şiddetliydi? 1-Hafif 2-Orta 3-Şiddetli 4-Çok şiddetli Bu seni ne kadar rahatsız etti? 0-Rahatsız etmedi 1-Çok az etti 2-Biraz etti 3-Oldukça etti 4- Çok fazla etti İSHALİN OLDU MU? 1. EVET ya da 2. HAYIR EVET ise: Ne sıklıkta oldu? 1-Hemen hemen hiç 2-Bazen 3-Çok 4- Hemen her zaman Ne kadar şiddetliydi? 1-Hafif 2-Orta 3-Şiddetli 4-Çok şiddetli Bu seni ne kadar rahatsız etti? 0-Rahatsız etmedi 1-Çok az etti 2-Biraz etti 3-Oldukça etti 4- Çok fazla etti 117 KENDİNİ ÜZGÜN HİSSETTİN Mİ? 1. EVET ya da 2. HAYIR EVET ise: Ne sıklıkta hissettin? 1-Hemen hemen hiç 2-Bazen 3-Çok 4- Hemen her zaman Ne kadar şiddetliydi? 1-Hafif 2-Orta 3-Şiddetli 4-Çok şiddetli Bu seni ne kadar rahatsız etti? 0-Rahatsız etmedi 1-Çok az etti 2-Biraz etti 3-Oldukça etti 4- Çok fazla etti TERLEMEN OLDU MU? 1. EVET ya da 2. HAYIR EVET ise: Ne sıklıkta oldu? 1-Hemen hemen hiç 2-Bazen 3-Çok 4- Hemen her zaman Ne kadar şiddetliydi? 1-Hafif 2-Orta 3-Şiddetli 4-Çok şiddetli Bu seni ne kadar rahatsız etti? 0-Rahatsız etmedi 1-Çok az etti 2-Biraz etti 3-Oldukça etti 4- Çok fazla etti ENDİŞELERİN OLDU MU? 1. EVET ya da 2. HAYIR EVET ise: Ne sıklıkta endişelendin? 1-Hemen hemen hiç 2-Bazen 3-Çok 4- Hemen her zaman Ne kadar şiddetliydi? 1-Hafif 2-Orta 3-Şiddetli 4-Çok şiddetli Bu seni ne kadar rahatsız etti? 0-Rahatsız etmedi 1-Çok az etti 2-Biraz etti 3-Oldukça etti 4- Çok fazla etti KAŞINTIN OLDU MU? 1. EVET ya da 2. HAYIR EVET ise: Ne sıklıkta oldu? 1-Hemen hemen hiç 2-Bazen 3-Çok 4- Hemen her zaman Ne kadar şiddetliydi? 1-Hafif 2-Orta 3-Şiddetli 4-Çok şiddetli Bu seni ne kadar rahatsız etti? 0-Rahatsız etmedi 1-Çok az etti 2-Biraz etti 3-Oldukça etti 4- Çok fazla etti İŞTAHSIZLIĞIN YA DA CANININ YEMEK İSTEMEDİĞİ OLDU MU? 1. EVET ya da 2. HAYIR EVET ise: Ne sıklıkta oldu? 1-Hemen hemen hiç 2-Bazen 3-Çok 4- Hemen her zaman Ne kadar şiddetliydi? 1-Hafif 2-Orta 3-Şiddetli 4-Çok şiddetli Bu seni ne kadar rahatsız etti? 0-Rahatsız etmedi 1-Çok az etti 2-Biraz etti 3-Oldukça etti 4- Çok fazla etti 118 BAŞ DÖNMEN OLDU MU ? 1. EVET ya da 2. HAYIR EVET ise: Ne sıklıkta oldu? 1-Hemen hemen hiç 2-Bazen 3-Çok 4- Hemen her zaman Ne kadar şiddetliydi? 1-Hafif 2-Orta 3-Şiddetli 4-Çok şiddetli Bu seni ne kadar rahatsız etti? 0-Rahatsız etmedi 1-Çok az etti 2-Biraz etti 3-Oldukça etti 4- Çok fazla etti YUTMA GÜÇLÜĞÜN OLDU MU? 1. EVET ya da 2. HAYIR EVET ise: Ne sıklıkta oldu? 1-Hemen hemen hiç 2-Bazen 3-Çok 4- Hemen her zaman Ne kadar şiddetliydi? 1-Hafif 2-Orta 3-Şiddetli 4-Çok şiddetli Bu seni ne kadar rahatsız etti? 0-Rahatsız etmedi 1-Çok az etti 2-Biraz etti 3-Oldukça etti 4- Çok fazla etti HUZURSUZLUK DUYGUSU YAŞADIN MI? 1. EVET ya da 2. HAYIR EVET ise: Ne sıklıkta yaşadın? 1-Hemen hemen hiç 2-Bazen 3-Çok 4- Hemen her zaman Ne kadar şiddetliydi? 1-Hafif 2-Orta 3-Şiddetli 4-Çok şiddetli Bu seni ne kadar rahatsız etti? 0-Rahatsız etmedi 1-Çok az etti 2-Biraz etti 3-Oldukça etti 4- Çok fazla etti II.BÖLÜM: AÇIKLAMA: Aşağıda 10 rahatsızlık var. Her birini dikkatle oku. Son bir haftada sende bu rahatsızlıklar oldu ise, bunun şiddetini bize söyle ve bunun seni ne denli rahatsız ettiğini ya da sana sıkıntı verdiğini,uygun yanıtı daire içine alarak belirt. Eğer bu rahatsızlıklar sende olmadı ise HAYIR yanıtını daire içine al. SON BİR HAFTADA HİÇ: AĞZINDA YARALAR OLDU MU? 1. EVET ya da 2. HAYIR EVETSE Ne kadar şiddetliydi? 1-Hafif 2-Orta 3-Şiddetli 4-Çok şiddetli Bu seni ne kadar rahatsız etti? 0-Rahatsız etmedi 1-Çok az etti 2-Biraz etti 3-Oldukça etti 4- Çok fazla etti 119 YEMEKLERİN TADINDA DEĞİŞİKLİK OLDU MU? 1. EVET ya da 2. HAYIR EVETSE Ne kadar şiddetliydi? 1-Hafif 2-Orta 3-Şiddetli 4-Çok şiddetli Bu seni ne kadar rahatsız etti? 0-Rahatsız etmedi 1-Çok az etti 2-Biraz etti 3-Oldukça etti 4- Çok fazla etti KİLO KAYBIN OLDU MU? 1. EVET ya da 2. HAYIR EVETSE Ne kadar şiddetliydi? 1-Hafif 2-Orta 3-Şiddetli 4-Çok şiddetli Bu seni ne kadar rahatsız etti? 0-Rahatsız etmedi 1-Çok az etti 2-Biraz etti 3-Oldukça etti 4- Çok fazla etti SAÇ DÖKÜLMEN OLDU MU? 1. EVET ya da 2. HAYIR EVETSE Ne kadar şiddetliydi? 1-Hafif 2-Orta 3-Şiddetli 4-Çok şiddetli Bu seni ne kadar rahatsız etti? 0-Rahatsız etmedi 1-Çok az etti 2-Biraz etti 3-Oldukça etti 4- Çok fazla etti KABIZLIK YA DA KAKA YAPAMAMAYA BAĞLI RAHATSIZLIK HİSSETTİN Mİ? 1. EVET ya da 2. HAYIR EVETSE Ne kadar hissettin? 1-Hafif 2-Orta 3-Şiddetli 4-Çok şiddetli Bu seni ne kadar rahatsız etti? 0-Rahatsız etmedi 1-Çok az etti 2-Biraz etti 3-Oldukça etti 4- Çok fazla etti EL VE AYAKLARINDA ŞİŞME OLDU MU? 1. EVET ya da 2. HAYIR EVETSE Ne kadar şiddetliydi? 1-Hafif 2-Orta 3-Şiddetli 4-Çok şiddetli Bu seni ne kadar rahatsız etti? 0-Rahatsız etmedi 1-Çok az etti 2-Biraz etti 3-Oldukça etti 4- Çok fazla etti “BEN KENDİME BENZEMİYORUM” DEDİĞİN OLDU MU? 1. EVET ya da 2. HAYIR EVETSE Ne düzeyde benzemediğini düşündün? 1-Çok az 2-Orta 3-Ciddi 4-Çok farklıyım Bu seni ne kadar rahatsız etti? 0-Rahatsız etmedi 1-Çok az etti 2-Biraz etti 3-Oldukça etti 4- Çok fazla etti DERİNDE DEĞİŞİKLİKLER OLDU MU? 1. EVET ya da 2. HAYIR EVETSE Ne kadar şiddetliydi? 1-Hafif 2-Orta 3-Şiddetli 4-Çok şiddetli Bu seni ne kadar rahatsız etti? 0-Rahatsız etmedi 1-Çok az etti 2-Biraz etti 3-Oldukça etti 4- Çok fazla etti 120 121 122 123 124 125 ÖZGEÇMİŞ Araştırmacı 1992 Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu’ndan mezun olmuştur. 1994-1997 yılları arasında Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Hemşirelik Yüksek Lisans Programını tamamlamıştır.1992 – 1999 yılları arasında Hacettepe Üniversitesi İhsan Doğramacı Çocuk Hastanesinde, klinik hemşiresi, denetici hemşire ve eğitim hemşiresi olarak görev yapmıştır. 1999-2000 yılları arasında Başkent Üniversitesi Hemşirelik Koordinatör Yardımcısı, 2000 yılında İstanbul Memorial Hastanesi eğitim hemşiresi olarak görev yapmış, 2001-2003 yılları arasında Akdeniz Üniversitesi Antalya Sağlık Yüksek Okulunda öğretim Görevlisi olarak çalışmıştır. Halen Dokuz Eylül Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu’nda Öğretim Görevlisi olarak çalışmaya devam etmektedir. 126
