ARDS_sunum_Yalim_Dikmen3.66 MB

ARDS
Akut Sıkıntıılı Solunum Sendromu
Prof. Dr. Yalım Dikmen ARDS’nin Önceki İsimleri
—  Şok akciğeri —  Islak akciğer —  Da Nang akciğeri —  Pompa akciğeri —  Hyalen membran hastalığı —  Artmış permeabilite akciğer ödemi —  Sert akciğer Colorado Üniversite Hastanesi 1965
—  Akut hemorajik pankreaEt hastası —  Hipotansif —  SiyanoEk —  PaO2 44 mmHg —  Engstrom venElatör ile 10 cmH2O PEEP —  PaO2 120 mmHg —  Arter basıncı normal —  PEEP 0 cmH2O —  Siyanoz —  PaO2 45 mmHg Asbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE: Acute
Respiratory Distress in Adults Lancet 1967;2:319-323
272 yeEşkin hasta 12 Hasta (travma, viral pnömoni, hemorajik pankreaEt) —  sert akciğerler —  oksijene yanıtsız hipoksemi —  bilateral infiltrasyon 5 Hastada tam ya da tama yakın iyileşme
Asbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE: Acute
Respiratory Distress in Adults Lancet 1967;2:319-323
Ölen 7 hastanın otopsisinde —  Ağır akciğerler —  Alveol ve intersEsyumda ödem —  Atelektazi gelişimi —  Hyalen membran gelişimi —  Akciğer sıvısının yüzey geriliminin azalması (surfaktan eksikliği) ARDS’de Prognoz
—  Mortalite % 40 á —  Ölüm nedeni, hipoksi (% 20) ve diğer organ yetersizlikleri —  Risk faktörleri ileri yaş ve ARDS nedeni —  Travma nedeniyle è Mortalite % 10 —  Sepsis nedeniyle è Mortalite % 50 á ARDS Mortalitesi
Yazar Yıl Tanım Mortalite Asbaugh 1967 % 58 Ulusal Sağlık EnsEtüleri 1983 % 50 Webster 1988 % 65 Knaus 1994 Lebandowski 1995 YB % 24 Hastane % 37 LIS 0-­‐2,5 % 41 LIS > 2,5 % 59 Luhr 1999 90 gün % 42 Valta 1999 YB % 37 6 ay % 42 ARDS İnsidansı
—  ABD yılda 75/100.000 —  Avustralya yılda 28-­‐34/100.000 —  Avrupa Topluluğu tüm YB hastalarının % 12,5 —  ABD yılda 150.000 ARDS olgusu ARDS tanımları
Avrupa-Amerikan Konsensus Tanımları
Akut Akciğer Hasarı
ARDS
—  Akut başlayan solunum —  Akut başlayan solunum yetersizliği —  Akc filminde bilateral infiltrasyon —  Kalp yetersizliği bulgusu olmaması PKUB< 18 mmHg —  PaO2/FiO2 < 300 yetersizliği —  Akc filminde bilateral infiltrasyon —  Kalp yetersizliği bulgusu olmaması PKUB< 18 mmHg —  PaO2/FiO2 < 200 Klinik Görünüm
—  Başlangıçta değişkendir —  Dispne, takipne, solunum sıkınksı —  Yüksek oksijen konsantrasyonuna rağmen —  Puls oksimetrede hipoksi —  Arter kan gazı analizinde hipoksemi —  Akciğer kompliyansının azalması —  Ölü mesafe solunumunun artması —  Akc grafisinde yaygın infiltrasyon —  Akciğer BT özellikle sırt bölgelerinde konsolidasyon buzlu cam görünümü Ayırıcı Tanı
Kardiyojenik akciğer ödemi Yaygın alveol kanaması Akut eozinofilik pnömoni HipersensiAvite pnömoniA Lösemik infiltrasyon BronşioliAs obliterans organize olan pnömoni Akut pulmoner emboli Sarkoidoz İntersAsyel pulmoner fibroz ARDS’de akciğer grafisi
Bilateral infiltrasyon ARDS’de BT incelemesi
Buzlu cam görünümü Konsolidasyon Pulmoner ve Ekstrapulmoner ARDS
Sebepleri
Pulmoner Nedenler
Ekstrapulmoner Nedenler
—  Pnömoni —  Sepsis – SIRS —  Asit aspirasyonu —  Şok, hipotansiyon —  İnhalasyon yaralanması —  PankreaEt —  Göğüs travması —  Travma —  Boğulayazma —  Masif transfüzyonlar —  Yanıklar —  Kardiyopulmoner bypass TRALI
Transfüzyon ile İlişkili Akut Akciğer Hasarı TRALI
—  Plazma içeren herhangi bir kan ürününün transfüzyonu ile oluşur —  Transfüzyon sırasında veya hemen ardından (1-­‐2 saat) gelişen akut hipoksemik solunum yetersizliği —  En önemli transfüzyon komplikasyonudur —  Mortalitesi % 3 düzeyindedir. —  Tüm transfüzyon ile ilişkili ölümlerin % 15’i —  Ayırıcı tanı sıvı yüklenmesi ve kardiyojenik akciğer ödemi ARDS Gelişimi
Hudson, AJRCCM, 1995
ARDS’nin Patalojik Seyri
Patalojik Görünüm
—  Alveol epiteli ve/veya kapiller endoteli hücre hasarı —  Alveolokapiller bariyer bozukluğu —  Proteinden zengin alveol ödemi —  İnflasyon hücresi infiltrasyonu —  Alveol surfaktanının inakEvasyonu —  Atelektaziler —  Sert akciğerler —  Gaz değişiminin bozulması Patalojik Görünüm
ARDS’de Alveoller Çöker
—  Surfaktan fonksiyonunun bozulması Vasquez de Anda, Intensive Care Med 2001 —  Ödemli akciğerin ağırlığı Pelosi, AJRCCM 1994 —  Kalp ve mediastenin ağırlığı Malbouisson, AJRCCM 2000 —  Karın içi basınç artması Froese, Anesthesiology 1976 —  Düşük Edal volüm ile mekanik venElasyon Bendixen, NEJM 1963 SÜNGER MODELİ
AÇILMA BASINÇLARI
Alveollerin içine hava girmesi için uygulanması gereken basınç düzeyi Alveollerin kapanması
ò Akciğer kompliyansı azalır ò VenElasyon – perfüzyon dengesi bozulur ò Şant akımı artar ò Hipoksemi gelişir ò Akciğer Kapasiteleri azalır è Akc hasarı Bebek Akciğeri
ARDS Tedavisi
—  Destek Tedavisi èMekanik venElasyon Akciğer Hasarından Kaçınılması Konvansiyonel Akciğer Koruyucu Ventilasyon
Stratejisi
— “Akciğerin Fizik Tedavisi” —  İnspirasyon sonu basıncı/hacmi kısıtla —  Ekspirasyon sonu bsıncı/hacmi arur —  Kapanmış alveollerin tekrar açılmasını sağla Ventilasyonun dağılımı
ARDS’de çökmüş alveoller ve döngüsel
açılıp kapanma
PEEP uygulaması
Konvansiyonel venElasyon Koruyucu venElasyon VT 12 ml/kg f 10-­‐24/dk PaCO2 35-­‐38 mmHg PİP< 40 cmH2O VT 6 ml/kg f < 30/dk Permisif hiperkapni PEEP
LİP
Her ventilatörden ayrılma sonrası ‘recruitment’ manevraları
Geleneksel Edal volüm 432 hasta Vt 12 ml/kg Plato P ≤ 50 cmH2O Düşük Edal volüm 429 hasta Vt 6 ml/kg Plato P ≤ 30 cmH2O 70% 65,70% 60% 55% 50% 40% 30% 39,80% 31% 20% 10% 0% 28. Gün Mortalite Geleneksel Vt 28. Gün "Weaning" Düşük Vt Recruitment Manevraları
—  Akciğerlerde kapalı olan alveollerin tekrar açılması —  VenElasyon perfüzyon oranının düzelElmesi —  Toplam akciğer kapasitesinin arurılması —  Akciğer kompliyansının arurılması —  Alveol hasarının engellenmesi ARDS’de Açılma ve Kapanma
ARDS’de Alveol Açılması
Recruitment manevraları
ne zaman?
—  ARDS tanısı konduğunda —  Kan gazlarında bir bozulma olduğunda —  Akciğerde krepitasyon duyulduğunda Pron Pozisyon