Kanser Hastaları ve Kemik İliği Transplantasyonu
advertisement
Kanser Hastaları ve Kemik İliği Transplantasyonu Yapılanlarda Aşılama Prof. Dr. Neşe Saltoğlu Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD KLİMİK, 4. Ulusal Erişkin Bağışıklama Çalışma Grubu Simpozyumu 3 Haziran 2017, İstanbul Kanser hastaları, kanser ve devam eden tedavileri nedeniyle enfeksiyon riski altındadırlar • Kanser ve tedavisi, immün sistemi zayıflatabilir; özellikle • • • • hematolojik kanserler, kemoterapi, radyasyon tedavisi, kortikosteroidler ve kök hücre transplantasyonu 1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16153857 https://www.nccn.org/patients/resources/life_with_cancer/managing_ symptoms/infections.aspx • Kanser hastalarında aşılamanın amacı aşı ile korunabilir hastalığı ve mortaliteyi önlemek Kanser hastalarında aşılama sorunlar • Kanser hastaları ve KİT transplantasyonu yapılan hastalardanbağışıklığın baskılanmış olması nedeni ile aşılama ile *Yeterli koruyucu yanıt oluşmayabilir, • Aşı yanıtı kanserin tipi, hastanın yaşı, kemoterapinin yoğunluğu ile ilişkili *Canlı virus aşıları ile atenüe suşların istenmeyen çoğalması sorununa dikkat edilmeli Kanser hastalarında aşılar ne zaman uygulanmalı? • Aşılar mümkünse immun supresyon öncesi yapılmalı – Canlı aşılar en az 4 hafta öncesinden yapılmalı – İnaktive aşılar en az ≥2 hafta öncesinde planlanmalı, • Şiddetli immunosupresyonu olmayan ve tedavi öncesi yeterli süre bulunan seronegatif hastalara Varisella aşısı önerilir. • Zona aşısı ciddi immunsupresyonu olmayan ve tedavi öncesi yeterli süre bulunan 60 yaş ve üzerinde hastaya önerilir. İmmunsuprese hastanın ev halkının aşılanması • İmmunsuprese kişilerle yaşayan ev bireylerine inaktive aşılar uygulanabilir. • Hasta ve yakınlarına İnaktive influenza her yıl önerilir. – Canlı attenüe influenza aşıda uygulanabilir. – ( KİT hastası transplantasyon sonrası 2 ay, – GVHD ya da – şiddetli immun yetmezlikli hastanın yakını hariç) – Aksi durumda hasta ile 7 gün süre ile temas etmemelidir. İmmunsuprese hastanın ev halkının aşılanması • Canlı aşılar uygulanabilir (MMR, Kabakulak, varisella, zoster v.b).. – Varisella. Aşı sonrası deri lezyonu gelişmesi durumunda hasta ile temastan lezyon kaybolana değin kaçınılmalı • Oral polio aşısı hasta yakınlarında uygulanmamalıdır. – Eğer canlı virus aşıları (polio, gibi) kullanılmış ise >2hafta immunsuprese kişi ile temastan kaçınılmalı • Rota virus aşısı şiddetli immun yetmezliği olan hastanın yakınına yapılmış ise 4 hafta süre ile çocuk bezlerinin taşınmasından kaçınmalı ≥200 h/L Splenektomi <200 h/L akciğer hastalığı, Kronik alkolizm Tetanoz, difteri, (Td) boğmaca Kabakulak, kızamık, kızamıkçık Her 10 yılda bir doz rapel Td Gebelik dönemi dışında bir doz Td yerine Tdap yer alabilir Kontrendike Hepatit B Bir veya iki doz 0,1-2, 4-6 aylarda 3 doz İnfluenza Yılda bir 1 doz TIV Pnömokokal polisakkarit aşı Hepatit A Suçiçeği Meningokokal aşı Zoster Kronik karaciğer hastalığı CD4+ T lenfosit sayısı 1-2 doz 2 doz (0, 6-12 veya 0, 6-18 aylarda) Kontrendike 2 doz (0, 4-8 haftalarda) 1 veya daha fazla doz Kontrendike 1 doz Kanser hastalarında aşılama • Tetanoz ve difteri (Td) boster aşılama tüm kanser hastaları için önerilir. • Erişkin hastalara tetanoz toksoid, azalmış doz difteri toksoid aşı ve aselüler boğmaca aşı uygulanmalıdır (Tdap). • Td veya Tdap aşıları tedaviye başlamadan önce yapılmalı ve yoğun kemoterapi süresi boyunca tercih edilmemelidir. Kanser hastalarında aşılama • İnaktif influenza aşısı yaşı ≥6 ay tüm kanser hastalarına her yıl yapılmalı, – Anti -B hücre antikor alıcıları – yoğun kemoterapi alanlar( akut lösemi için indüksiyon ya da konsolidasyon) hariç – İntranazal uygulanan canlı-attenüe aşı önerilmez. • Hastanın aile bireylerine ve sağlık personeline de hastayı koruma amaçlı inaktif influenza aşısı uygulanmalı Kanser hastalarında aşılama *Kanseri olan çocuklarda influenza dışındaki , CDCnin önerdiği İnaktif aşılar kemoterapi sırasında kullanılabilir. – Ancak koruyucu antikor düzeyinin olmadığı durumlar hariç geçerli dozlarda kullanılmamalı – Canlı aşılar kemoterapi süresince kullanılmamalıdır CDC 2014 önerisi • Kemoterapiden 3. ay sonrasında inaktive ve canlı aşılar kullanılabilir. • Canlı aşılar Anti-B hücre antikoru alanlarda 6. aydan sonraya ertelenmeli Kanser hastalarında aşılama • Polio aşısı – İmmunsuprese hastaya ve ev temaslılarına inaktive polio aşısı önerilir. Kanser hastalarında invazif pnömokok hastalık görülme riski 10 kat daha fazladır. Kanser tedavisinin aktif fazında B ve T lenfositlerin sayısı yetersizdir. Bu dönemde fırsatçı enfeksiyonların immün sistemi baskılanmış kanser hastalarında görülme riski artar, ayrıca toplumdan enfeksiyon olasılıkları yükselir. 1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2 5461457 PCV13 Risk Group PPSV23* Recomm ended Recommended ✓ ✓ Revaccinat ion at 5 years after first dose ✓ ✓ ✓ ✓ Chronic renal failure ✓ ✓ ✓ Nephrotic syndrome ✓ ✓ ✓ Leukemia ✓ ✓ ✓ Lymphoma ✓ ✓ ✓ Hodgkin disease ✓ ✓ ✓ Generalized malignancy ✓ ✓ ✓ ‡ Iatrogenic immunosuppression ✓ ✓ ✓ Solid organ transplant ✓ ✓ ✓ Multiple myeloma ✓ ✓ ✓ Underlying Medical Condition Immunoco Congenital or acquired ¶ mpromise immunodeficiencies d persons HIV infection Kanser hastalarında aşılama Pnömokok aşısı • Kemoterapi başlangıcı öncesi aşıya yanıt iyidir. • Eğer mümkünse, aşılama immünsüpresyondan 2 hafta önce uygulanmalıdır. • Pnömokok aşısı yoğun kemoterapi süresi boyunca tercih edilmemelidir. • İmmünsüprese hastalarla aynı evde yaşayan immünkompetan kişiler de CDC ve ACIP önerilerine göre aşılanmalıdır. IDSA 2013 aşılama kılavuzu, kemoterapi öncesi veya sırasında ve kemoterapiden sonraki en az 3 ayda PREVENAR13®’ü öneriyor1,2 1. Rubin LG. et al. Clinical Infectious Diseases 2014;58(3): 309-18. 2. Rubin LG., et al. Clinical Infectious Diseases 2014; 58:e44–100. • Erişkin kanser hastalarına 13 valan konjuge aşı, (PCV13) önce yapılmalı • En az 8 hafta sonra 23 valan konjuge aşı (PPSV23) uygulanmalıdır.² – Önceden 1 veya daha fazla doz PPSV23 almışsa son dozdan sonraki 1 yıl ve üzerinde sürede bir doz PCV13 almalı, • İlave PPSV23 aşısı için son PPSV23’den sonra 5 yıl geçmeli 1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4266633/ 2. https://www.nccn.org/patients/resources/life_with_cancer/managing_symptoms/infections.aspx Kanser hastalarında aşılama • Haemophilus influenza aşısı – HIB aşısı sadece kemik iliği tranplantasyonu yapılması planlanan erişkin hasta için önerilir. • Human papilloma virus aşısı – Kanseri olan genç kadın hastalar HPV için aşılanmalıdır. • Bununla birlikte antikor yanıtı düşük olabilecektir Kanser hastalarında aşılama • Hepatit B aşısı • – Kanser hastaları hepatit B virus için 3 doz (0.-1. ve 6. aylarda) aşılanmalıdır. – Hepatit B aşısına yanıt suboptimal olabilir. Çift doz veya ilave doz uygulanması yanıtı arttırabilir. • Hepatit A aşısı – Hepatit A ile karşılaşmamış, riski olan kanser hastalarında önerilmelidir • Kanser hastalarında hepatit B ve hepatit A aşıları kombine uygulanabilir Kanser hastalarında aşılama Canlı aşılar • Kızamık, kızamıkçık, kabakulak, Suçiçeği aşısı • CDC tarafından kanser hastasında tedavi tamamlandıktan en az üç ay sonra, remisyonda MMR, Suçiçeği gibi canlı virus aşılarının yapılabilirliği bildirilmiştir. • Anti -B lenfosit alanlarda canlı aşılar en az 6 ay sonraya ertelenmelidir. KİT alıcılarında aşılama Ne zaman? Nasıl? Storek J,Kemik Smaililiği T. transplant Vaccinationalıcılarında of hematopoietic cell transplant immunizasyon recipients. Bone Marro Tranplant 2009; 44: 521-26. •Hilgendorf I1, Freund M, Jilg W, Einsele H, Gea-Banacloche J, Greinix H, Halter J, Lawitschka A, Wolff D, Meisel R. Vaccination of allogeneic hematopoetic stem cell transplant recipients: Report from the International Consensus Conference on Clinical Practice in chronic GVHD. Vaccine. 2011 Apr 5;29(16):2825-33. •Lee Don-Gun. Vaccination on hematopoetic stem cell transplantation recipients: Perspective in Korea. Infect Chemother 2013; 45 (3): 272-82. Vaccine 2011; 29: 2825-33. •Kim DK, Bridges CB, Harriman KH; Centers for Disease Control and Prevention (CDC); Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP); ACIP Adult Immunization Work Group. Advisory committee on immunization practices recommended immunization schedule for adults aged 19 years or older--United States, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015 Feb 6;64(4):91-2.. KİT hastalarında aşılama KİT öncesi yaklaşım • KİT alıcılarında donörün rutin aşılar için önceden immun olması tercih edilir. • Ancak özellikle KİT ten 4 hafta öncesinde donöre canlı aşıların yapılması önerilmez. • Transplantasyon öncesi • KİT alıcıları; önceden immunize değil iseler CID önerilerine göre immun normal kişilerde önerilen aşıların uygulanması tercih edilir. – En az 4 hafta öncesinde canlı aşılar ve en az 2 hafta öncesinde inaktive aşılar yapılabilir. • Transplantasyon öncesi aşılama – ≥12 ay üzerinde İmmun olmayan KİT hastaları yeterli zaman var ( ≥4 ) ve immunsupresyon yok ise 2 doz varisella aşısı almalı Kemik iliği transplant alıcılarında immunizasyon • Transplantasyon öncesi Tetanus-difteri boğmaca için immun olmalıdır. ve • Transplantasyon sonrası Tetanoz difteri aşısı • 6.ayda başlanmalı ve 3 doza tamamlanmalıdır. Bir dozu TDaP, Diğer dozlar TD ya da Td olmalı. • Bir dozu asellüler boğmaca (Tdap) aşısının – yapılma zamanı konusunda net bir öneri yoktur. KİT alıcılarında immunizasyon İnfluenza aşısı • KİT adaylarına ve KİT alıcılarında transplantasyon sonrası 4-6 ayda ve yaşam boyunca yıllık inaktive influenza aşısı önerilir. • Transplantasyon sonrası altı aydan az süre içerisinde aşı uygulananlarda ikinci bir doz aşıya gerek vardır. • Canlı influenva aşısı uygulanmamalıdır. KİT hastalarında immunizasyon Pnömokok aşılaması • Pnömokok konjuge aşı (PCV) • PPSV23 ‘e karşı immun yanıt düşük bulunmuştur. Bu nedenle PCV en az 3 doz önerilir. • Dördüncü dozu PPSV 23 yapılır. • Revaksinasyon önerilir. Hemopoetik kök hücre alıcılarında aşılama Pnömokok için aşı uygulaması HSKT 6 ay sonra 3 doz PCV13 aşısı Nakil sonrası 6. ay, 7. ay, 8. ay, GVHD yok ise 12 ay sonra 1 doz PPSV23 yapılmalı PPV23 18. ay uygulanır. Kronik GVHD varlığında 4. doz da PCV13 olarak yapılmalı Hemopoetik kök hücre alıcılarında aşılama İnfluenza ile pnömokok aşıları birlikte verilebilir • Transplant sonrası 6-12 ayda önerilen diğer aşılar – Hib – Menengokok konjuge – Hepatit B – İnaktive polio – HPV KİT alıcılarında immunizasyon • İnaktive poliovirus kemik iliği transplantasyonu sonrası 6-12 ay içerisinde 3 doz aşı; 1-3 ay ara ile tüm alıcılar için önerilir. • Oral polio aşısı hastalarda ve yakınlarında, ayrıca bakım veren sağlık personelinde kesinlikle kullanılmamalıdır. KİT alıcılarında immunizasyon • Haemophilus influenza aşısı • Transplantasyonu izleyen 6-12 aylık dönemde 3 doz HIB konjuge aşı 1-3 aylık aralıklar ile KİT alıcıları için önerilmiştir. KİT alıcılarında immunizasyon • Menengokok aşısı – 11-18 yaşları arası KİT alıcılarında transplantasyondan 6-12 ay sonra MCV4 aşısı 2 doz uygulanmalı – 11-15 yaş arasında menengokok aşısı yapılmış ise 16-18 yaş arasında ek doz verilmeli KİT alıcılarında immunizasyon • Hepatit B aşısı riski olan tüm KİT alıcılarına önerilir. – HBV negatif hastalarda transplantasyon sonrası 6- 12 aylık dönemde yüksek doz üç doz HBV aşı önerilir. – Üç doz sonrasında antikor istenmesi önerilir. – Üç doz aşıya yanıt yok ise ikinci üç doz aşının yapılması önerilir. – Erişkinde HBV aşı yüksek doz 40 µg önerilir. – Kronik HBV’si olan transplant alıcılarında donör hepatit B aşısı ile aşılanmalı ve erken postransplant dönemde de alıcıya aşı uygulanmalıdır. • Hepatit A aşısı – Genel populasyona benzer koşulda seronegatif KİT alıcılarına önerilir. HPV aşısı HPV aşısı • Transplantasyon sonrası 6-12 ayda, • HPV4 aşısı 11-26 yaş altı kadında ve 1121 yaş erkekte 3 doz önerilir. KİT alıcılarında immunizasyon • Canlı Aşılar • Varisella ve MMR için seronegatif , aktif GVHD olmayan veya immunsupresif tedavi almayan KİT alıcılarına transplantasyon sonrası 24. aydan itibaren iki doz önerilir. • Eğer kızamık salgını var ise IV Ignin son dozundan, 8-11 ay sonra ya da daha erken MMR verilebilir. KİT alıcılarında immunizasyon • • • • • • • • KİT alıcılarında kontrendike aşılar BCG, oral poliovirus aşı, intranazal influenza aşısı, kolera aşısı, oral tifo aşısı, i.m tifo aşısı, zoster aşısı • Pasif immunizasyon • GVHD veya immunsupresif tedavi alan KİT alıcılarında riskli bir kişi ile yakın temas söz konusu ise 96 saat içerisinde VZV immunglobulin kullanılabilir. • Eğer Ig yok ise temas sonrası valasiklovir verilebilir.
