121-hasta transfer formu
advertisement
HASTA TRANSFER FORMU KODU: HB.FR.121 YAYIN TARİHİ: OCAK 2013 REVİZYON NO: 01 REVİZYON TARİHİ: 04.01.2016 Hasta Adı Soyadı Tanı: Kan Grubu: Transfer Nedeni: SAYFA NO: 1/1 Transfer Edileceği Klinik / Ameliyathane : Klinikten / Ameliyathaneden Ayrıldığı Tarih/Saat ……./….../………. ……..:…….. Kliniğe / Ameliyathaneye Kabul Edildiği Tarih/Saat ……./……./………. ……….:…….. TRANSFER NOTLARI □ Açık VİTAL BULGULAR Ates: Tansiyon: BİLİNÇ □ Konfüze DURUMU □ Kapalı Saat: Nabız: Solunum: Saat: Alerjileri: □ Yok □ Var ............................. Kronik Hastalıkları: □ Yok □ Var .............................. Bulasıcı Hastalık: □ Yok □ Var .............................. İsitme Bozukluğu: □ Yok □ Var .............................. Görme Bozukluğu: □ Yok □ Var .............................. Bu bölümü SEZERYAN SERVİSleri dolduracaktır. Gestasyon Yası :…………………………………………. . Bebeğin Kilosu : ……………………………………………. Doğum Sekli : ……………..……………………….. ….. Anne Kan Grubu : …………………………………………… Cinsiyet. : …………………………………….. ….. TAKILIŞ TARİHİ İNVAZİV GİRİŞİMLER YOK: IV KATATER: SANTRAL KATATER: GÖĞÜS TÜPÜ: DREN: NAZOGASTRİK TÜP: ÜRİNER KATATER: DİĞER: İLAÇ DOZU SAATİ HASTAYA BİRİMDE UYGULANAN TEDAVİLER DEVAM ETMEKTE OLAN PERFÜZYON VE TEDAVİLER ADI HASTA İLE VERİLEN EKİPMAN/EŞYA Geri İadeli □ □ Yok □ Var □ □ TESLİM EDİLEN EVRAK □ Hasta Dosyası sureti EKLENMEK İSTENEN / DİKKAT EDİLECEK KONULAR Hastayı Teslim Eden Sağlık Personeli □ Epikriz □ Tetkikler □ Adli Vaka Formu □ Diğer ............... Hastayı Teslim Alan Sağlık Personeli NOT: 1.Bu form kurum içi ve ek binalar arası hasta transferlerinde ve Acil Ünitesinden Kliniklere hasta transferlerinde ilgili Sağlık Personeli tarafından doldurularak kullanılır. 2.Bu form 2 nüsha (fotokopili) doldurulur. 1. Nüsha hasta ile beraber transfer edilen yere verilir, 2. nüsha ise hastanın kendi kliniğinde saklanır.
