HASTA ONAY FORMU* Sağlığım ile ilgili olarak yapılan muayene ve

HASTA ONAY FORMU*
Sağlığım ile ilgili olarak yapılan muayene ve tetkiklerimin değerlendirilmesi sonucunda:
A) Hastalığımın tanısının
olduğu, bu hastalığın
bağışıklık sistemini ilgilendiren bir hastalık oldugu, bu güne kadar kullandığım
ilaçların hastalığımın ilerlemesini durduramadığı ve hastalığım ın hala aktif olarak
devam ettiği, bu aşamada. .. .. ......... .. ..... ilacını kullanınam
gerektiği ve
kullanmadığım takdirde hastalığım ın şiddetlenebileceği,
B) Tedavimde kullanılacak olan bu ilaçların bağışıklık sistemi üzerine ve diğer sistemler
üzerine çeşitli yan etkilerinin olduğu ve bu yan etkilerin: Tüberküloz, mantar
enfeksiyonları ve diğer enfeksiyonlara meyili arttırabileceği, ilaca karşı alerjik
reaksiyonların olabileceği, nadir de olsa demyelizan hastalık gibi bazı nörolojik
hastalıkları, lenf kanseri, solid tümör ve nadir olarak kan kanseri gibi bazı kanserleri
artırabileceği, nadir de olsa kan değerlerinde düşme yapabileceği, kalp yetmezliğinde
yetmezliği artırabileceği bana anlatılmıştır. İlacın oluşabilecek yan etkilerinin ve
etkinliğinin gözlenebilmesi için 3 ayarayla ve gerektiğinde daha kısa sürelerde
kontrollere gelmem gerektiği, tedavi sırasında bir sorunla karşılaştığımda doktorurna
ulaşabilmek için onu arayabileceğim ve bilgilendirilebileceğim bana bildirilmiştir.
C) Doktoruıncil taraftma- açıklanan tüm bilgileri anladım ve gerekli gördüğüm tüm
konularda aydınlatıldım. Hiçbir baskı altında kalmaksızın, tamamen kendi irademe
dayanarak, istediğim takdirde tedavimi durdurup, vazgeçme hakkım saklı kalmak
koşulu ile önerilmiş olan
etkin maddeli
.isimli
ilacı kullanmayı, bu ilacın parenteral kullanımı sırasında oluşabilecek yan etkiler için
tıbben gerekli, şahsıma ek girişimde bulunulabileceğine dair rıza gösteriyorum.
Hastanın Adı-Soyadı:
Tarih:
İmza:
Dr.
Tanık: Ad-Soyad
Tarih:
İmza:
:
Tarih:
İmza:
* Bu form etanercept, infliksimab, adalimumab, abatacept, kanakinumab etkin maddeli ilaçlar
için kullanılmaktadır.
...
İLAÇ GÜVENLİK İZLEM FORMU*
Otokopili 3 nüsha (Hekim, TÜFAM, Geri Ödeme Kurumu)
Hastanın adı, soyadı:
Hastanın yaşı ve cinsiyeti:
Hastane adı ve hastanın dosya numarası:
Hastanın tanısı ve tanı tarihi:
.
~
Bu tedavi öncesinde ilgili tanı ve endikasyon için kullanılan ilaçlar:
~
,
tedavisini
.....................
endike kılan durum:
Başlangıçta tüberküloz değerlendirmesi
INH profılaksisi yapılacaksa
PPD: .......................
Akciğer grafisi: ................................
başlangıç ve bitim tarihi: .................................................................
Malign veya pre-malign hastalık öyküsü: .................................................................................
Tarih
Verilen
Oluşan advers
Elde edilen
Birlikte kullanılan ilaçlar
doz
etkiler
olumlu etkiler .
-,
1. uygulama
_ _. - - ~_.__ ...•
3. aydakicevap
i
Kaçıncı uygulama
olduğu ........
-
-
-----
i---
~
~f-
•
Hastada halen klinik olarak aktiftüberküloz
•
Hasta, fungal enfeksiyon
gelişimi riski yönünden değerlendirilmiştir.
•
•
Hasta, ilacın tüberküloz,
lenfoma ve malignite dahil riskleri konusunda uyarıimıştır.
veya malignite bulunmamaktadır.
tedavisi almasında medikal sakınca yoktur.
..........................................
.........................
.............................
İmza
İmza
Adı Soyadı (Kaşe)
Adı Soyadı (Kaşe)
Reçete Eden Hekim
İç Hastalıkları
. .................................
İmza
Adı Soyadı (Kaşe)
Uzmanı
Göğüs Hastalıkları
veya
Çocuk Hastalikları
* Bu form
etanercept,
* Bu form,
tedavi süresince üç ayda bir doldurulmalıdır.
* Hasta
çocuk hastalıkları)
*
ınflıksımab,
adalımumab,
başlangıçta ve ilaç kullanıldığı
yönünderi''reçete
bildirilmelidir.
Uzmanı
Enfeksiyon
abatacept, kanakınumab
ile göğüs hastalıkları
uzmanlarınca
yakından izlenmelidir.
"Advers
Hastalıkları
Uzmanı
ıçın kullanılmaktadır.
~
sürece tüberküloz,
durumunda
Uzmanı
veya
eden hekimler
Ciddi advers etki gelişmesi
-
fungal enfeksiyon,
(veya enfeksiyon
Etki Bildirim
(Adres: S.B. ilaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü
lenfoma ve malign hastalıkların
hastalıkları)
Formu"
ve iç hastalıkları
doldurularak
TÜFAM'a
gelişimi
(çocuklar için
i5 gün içinde
Söğütözü Mah.2 J 76. Sok. No:S, Tel: 21830 00, Faks:
2 J 8032096; e-posta: [email protected])
İlacın alındığı eczanenin adı ve adresi:
.