Klik ABR - Klinik Odyoloji

ABR UYGULAMASI
Asuman Alnıaçık
Mehmet Akşit, Ph.D.
DUYSEL
Odyolojik Tanı Merkezi
İşitsel Uyarılmış Potansiyeller
İşitsel sistem içinde akustik uyaran ile üretilip
kaydedilen aktivite veya cevaptır.
D
DUYSEL
Odyolojik Tanı Merkezi
ABR
ABR Auditory Brainstem Response’un kısaltılmışıdır.
Literatürde aynı anlamda yaygın olarak kullanılan diğer
kısaltmalar:
•BERA (Brainstem Evoked Response Audiometry )
•AEP (Auditory Evoked Potentials)
•BAEP: (Brainstem Auditory Evoked Potentials)
D
DUYSEL
Odyolojik Tanı Merkezi
ABR işitme testi değildir!
DUYSEL
Odyolojik Tanı Merkezi
Çünkü..
1. ABR testinde işitsel cevaplar beyin sapı düzeyinden elde
edilmektedir. Bu nedenle daha üst sistemlerde işitmeyi
etkileyen bir lezyon ABR tarafından tespit edilememektedir.
D
DUYSEL
Odyolojik Tanı Merkezi
Çünkü..
2. ABR cevapları işitme siniri ve işitme yollarındaki sinir
liflerinin senkronizasyonu temelinde ortaya çıkmaktadır.
Eğer senkronizasyonu bozan bir patoloji mevcutsa (örneğin
köşe tümörü veya işitsel nöropati) ABR dalgalarının tümü
veya bir kısmı elde edilememektedir. Ancak dalgaların elde
edilmemesi işitmenin olmayacağı anlamına gelmemektedir.
Örneğin bazı işitsel nöropatilerde hafif derece işitme kaybı
olmasına rağmen, ABR dalgaları tümüyle kaybolmaktadır.
D
DUYSEL
Odyolojik Tanı Merkezi
Çünkü..
3- Çok ileri derece işitme kayıplarında ABR cevapları
elde edilememektedir.
D
DUYSEL
Odyolojik Tanı Merkezi
Çünkü..
4.
ABR
testinde
yaygın
olarak
klik
uyaran
kullanılmaktadır. Klik uyaran geniş frekans bandına sahip
olmakla birlikte, kalın ve orta frekanslardaki işitme
hakkında güvenilir bilgi vermemektedir. Klik uyaran
kullanıldığında elde edilen ABR eşiği en yüksek uyumu
3000 – 4000 Hz işitme eşiği ile göstermektedir.
D
DUYSEL
Odyolojik Tanı Merkezi
ABR Nedir?
• İşitsel uyaran ile kayıt yapılır.
• 8. sinir ve beyin sapından kaydedilir.
• Kayıt için nöronların senkronizasyonu gereklidir.
• Kayıt kafa üstüne konan elektrotlarla yapılır.
D
DUYSEL
Odyolojik Tanı Merkezi
Anatomik Yeri
Auditory cortex
Medial geniculate body
Inferior colliculus
V
Lateral lemniscus
IV
III
Superior Olivery Complex
II
I
Dorsal cochlear nucleus
Ventral cochlear nucleus
Cochlear
D
DUYSEL
0
1
2
3
4
Odyolojik Tanı Merkezi
5
6
7
8
9
10
Uygulama
ABR testinde temel noktalar:
1.Hastayı teste doğru olarak hazırlamak
2.Test ortamının uygun olmasını sağlamak
3. Neyi test edeceğimizi iyi bilmektir.
4. Sonuçları doğru yorumlamaktır.
D
DUYSEL
Odyolojik Tanı Merkezi
İpsilateral Elektrot Montajı
Cz
Fz
Uyaran
Referans: Negatif
Sağ kulak memesi
veya mastoid (A2_M2)
D
DUYSEL
Odyolojik Tanı Merkezi
Aktif: Pozitif
Verteks veya Frontal orta
veya Frontopolar orta hat
Fpz
Ground: Common
Sol kulak memesi
veya mastoid (A1-M1)
İpsi/Kontralateral Elektrot Montajı
Cz
Aktif: Pozitif
Verteks
Fz
Ground: Common
Forehead
Uyaran
Referans: Negatif
Sağ kulak memesi
veya mastoid (A2_M2)
D
DUYSEL
Odyolojik Tanı Merkezi
Kontralateral:
Sol kulak memesi
veya mastoid (A1-M1)
İmpedans Kontrolü
1. Elektrotları
kontrol
edin.
Elektrotlar birbirine değdirerek
test
edildiğinde
impedans
değerlerinin “0” olması gerekir.
Yüksek
impedans
veren
elektrotta kablo kopukluğu veya
temassızlık vardır.
2. Hastaya elektrotlar takıldığında
impedans “5” Kohm’un altında
olmalıdır. Eğer değilse “idare”
etmeyin.
Hastayı
yeniden
temizleyin.
D
DUYSEL
Odyolojik Tanı Merkezi
Normal EEG
D
DUYSEL
Odyolojik Tanı Merkezi
Hastaya Bağlı Artefakt
EEG dalga formunda hastaya bağlı artefakt düzensiz
dalgalanma şeklindedir.
D
DUYSEL
Odyolojik Tanı Merkezi
Elektriksel Kirlilik
EEG dalga formunda elektrik kirlilik periyodik çentikler şeklinde görülür.
D
DUYSEL
Odyolojik Tanı Merkezi
Post Auricular Kas Artefaktı
1
D
DUYSEL
2
3
4
5
6
7
8
9 10 msn/div
Odyolojik Tanı Merkezi
Artefakt Nasıl Önlenir?
• Hasta rahat bir konumda ve mümkünse uyku durumunda olmalı.
• Elektrotlar iyi yerleştirilmeli. Elektrot kas üstünde olmamalı,
kemiğin üzerine yerleştirilmeli.
• Gerekirse mastoid yerine kulak memesine yerleştirilebilir.
• Boyun bölgesinin rahat olması gerekir.
D
DUYSEL
Odyolojik Tanı Merkezi
Artefakt Nasıl Önlenir?
• Bağlantı kablolarını birbirine dolayın.
• Elektrik prizinde “gerçek” toprak hattı olmasını sağlayın.
• Bazı ABR sistemlerinin düzgün çalışabilmesi için FARADAY
KAFESİ gerekmektedir.
D
DUYSEL
Odyolojik Tanı Merkezi
Insert Kulaklık
• Dış kulak yolunun kapanmasını engeller.
• Interaural attenuasyonu 20-30 dB artırır.
• Kullanım kolaylığı sağlar.
D
DUYSEL
Odyolojik Tanı Merkezi
Insert Kulaklık
Insert kulaklık ile tüm dalga latanslarında yaklaşık 0.8 msn uzama
görülür. Parametrelerde gerekli değişiklik yapılması gerekir.
D
DUYSEL
Odyolojik Tanı Merkezi
Test Parametreleri
Klik ABR:
Tonal ABR:
Kemik yolu ABR:
• Filtre: 100-1500/2500 Hz
• Filtre: 30-1500 Hz
• Filtre: 30-1500 Hz
• Analiz zamanı: 12-15 msn
• Analiz zamanı: 30 msn
• Analiz zamanı: 30 msn
• Rate: 21-31/sn
• Rate: 21-31/sn
• Rate: 7/sn
• Averajlama: 1000-2000
• Averajlama: 1000
• Averajlama: 1000
• Alterne polarite
• Alterne polarite
• Alterne polarite
• Çift kanallı kayıt
D
DUYSEL
Odyolojik Tanı Merkezi
• Çift kanallı kayıt
A- Filtre
Filtrelemede amaç sinyal/gürültü oranını artırmaktır.
Yaygın olarak kullanılan filtre değerleri:
Klik ABR: 100 Hz -1500/2500 Hz
Tonal ABR: 30Hz -1500 Hz
Kemik ABR: 30 Hz -1500 Hz
D
DUYSEL
Odyolojik Tanı Merkezi
B- Analiz Zamanı: Yetişkin 10-15 msn
Göz önünde bulundurulması gereken faktörler:
Hasta yaşı, Uyaran tipi, Uyaran şiddeti
5.65 msn
D
DUYSEL
Odyolojik Tanı Merkezi
B- Analiz Zamanı: Bebek 15 msn
V. dalga latansı 70 dBnHL’de 7 ms’ye kadar uzayabilir.
D
DUYSEL
Odyolojik Tanı Merkezi
B- Analiz Zamanı: Tonal 20-30 msn
70 dBnHL’de V. dalga latansı 7-10 msn arasında görülebilir.
D
DUYSEL
Odyolojik Tanı Merkezi
C- Rate
• Rate arttıkça latans uzar;
amplitud azalır.
5.94 msn
• Tüm dalgalar eşit oranda
uzamaz.
Rate:11/sn
6.23 msn
Rate:71/sn
D
DUYSEL
• Genellikle geç dalgaların
latans artışı daha fazladır.
• Çok yüksek rate özellikle
erken dalgaların
bozulmasına neden
olabilir.
• Rate bağlı latans
değişiklikleri ayırt edici
tanıda kullanılabilir.
Odyolojik Tanı Merkezi
D- Averajlama
• Genellikle yüksek şiddetlerde 1000 sweep yeterlidir.
• Ancak eşik seviyesine düştükçe sweep sayısı artırılabilir.
D
DUYSEL
Odyolojik Tanı Merkezi
E- Polarite Seçimi
D
DUYSEL
Odyolojik Tanı Merkezi
Uyaran Seviyesi
• Tanısal amaçlı ABR testi saf ses eşikleri saptandıktan sonra
yapılır.
• Test seviyesi kötü kulağa göre belirlenir. Her iki kulakta da aynı
seviyede uygulanır.
4 kHz. Eşiği:
• 40 dB veya daha iyi ise ABR uyaran seviyesi 70 dBnHL;
• 50 – 60 dB ise ABR uyaran seviyesi 80 dBnHL;
• 4 kHz eşiği 70 ve üzerinde ise ABR’nin tanısal değeri azalır.
D
DUYSEL
Odyolojik Tanı Merkezi
Uyaran Seviyesi
Saf ses eşikleri saptanamamış çocuklarda:
• Teste 70 dBnHL’de başlanır.
• Cevap alınamazsa 10’ar dB yükseltilir.
• Cevap alınırsa 60 dB ve 30 dB uyaran seviyesinde
tekrarlanır
• İstenirse eşik bulununcaya kadar uyaran seviyesi
düşürülür.
D
DUYSEL
Odyolojik Tanı Merkezi
Çift Trasenin Önemi
Dalgaların tekrarlanabilir özellikte olması gerekir.
D
DUYSEL
Odyolojik Tanı Merkezi
Mutlaka Çift Trase!!!
İpsi kayıt
Kontra kayıt
V?
İpsi kayıt
Kontra kayıt
D
DUYSEL
Odyolojik Tanı Merkezi
Kontra Kayıt
6.07
4.01
1.Kontra kayıtta genellikle
III ve V. dalga gözlenir.
2.Kontra III. dalga latansı
ipsi
ipsi kayıta göre daha
3.20
6.51
kısadır.
3.Kontra V. dalga latansı
kontra
D
DUYSEL
Odyolojik Tanı Merkezi
ipsi kayıta göre daha
uzundur.
Şiddet-Latans Fonksiyonu
7.07 msn
• Uyaran şiddeti azaldıkça
dalga latansı uzar,
7.86
amplitud azalır ve
8.78
morfoloji bozulur.
• V. dalga düşük şiddet
9.02
seviyelerinde en belirgin
gözlenen dalgadır.
D
DUYSEL
Odyolojik Tanı Merkezi
Tonal ABR
Tonal ABR de erken sürelerde görülen dalgalar koklear mikrofonik
veya ABR dalgaları değil, uyaran artefaktıdır.
D
DUYSEL
Odyolojik Tanı Merkezi
Kemik Yolu ABR
Dikkat edilecek noktalar:
• Elektrod mastoid üzerine değil kulak memesine
yerleştirilmeli.
• İpsi kayıtta I. Dalga elde ediliyorsa kontralateral maskeye
gerek yoktur.
• I. Dalga elde edilmiyorsa mutlaka kontralateral maske
uygulanmalıdır.
• 60 dBnHL şiddet seviyesinin üstünde artefakt oluşur.
D
DUYSEL
Odyolojik Tanı Merkezi
Teste Hazırlık
Kesinlikle aceleye getirilmemesi gereken bir süreçtir.
• Elektrot bölgesinin temizliği,
• Elektrodun doğru yapıştırılması ve
• Elektriksel kirlilikten izolasyon güvenilir sonuç
almanın ilk adımlarıdır.
D
DUYSEL
Odyolojik Tanı Merkezi
Teste Hazırlık
 Elektrotları yapıştırırken iletken jel değil, iletken pasta
tercih edilmeli.
 İletken jeller EEG testlerinde kullanılmakla beraber,
ABR testinde yeterli iletkenlik sağlayamayabilir.
D
DUYSEL
Odyolojik Tanı Merkezi
Teste Hazırlık
• Her hasta için mutlaka temiz elektrot kullanılmalı.
• Her hastanın elektrot tipleri aynı(altın veya gümüş) ve
kablo uzunlukları eşit olmalı.
D
DUYSEL
Odyolojik Tanı Merkezi
Teste Hazırlık
• Bağlantı kablolarının yerleştirilmelerini kontrol edin.
• Elektrik prizinde “gerçek” toprak hattı olmasını sağlayın.
Gerçek toprak hattı yoksa ABR yapmayın. Gerçek
toprak hattı olmayan prizlerde ABR testi sırasında
“anlamsız” rejektlerle karşılaşırsınız.
D
DUYSEL
Odyolojik Tanı Merkezi
Teste Hazırlık
• Bazı ABR sistemlerinin düzgün çalışabilmesi için
FARADAY KAFESİ gerekmektedir. Faraday kafesi,
test ortamındaki elektriksel aktiviteden kaynaklanan
manyetik alan etkisini ortadan kaldırmaktadır. Bu
manyetik alan, test sırasında sürekli artefakta neden
olmaktadır. Eğer test ortamı bu artefaktları elemine
edemiyorsa, test sonuçları kesinlikle güvenilmezdir.
D
DUYSEL
Odyolojik Tanı Merkezi
Teste Hazırlık
• Mastoid yerine kulak memeleri temizlenebilir.
• Teste ne yapılacağı hastaya iyi anlayabileceği bir
şekilde anlatılmalıdır. Bu hastanın stresini azaltarak
teste uyumunu arttırır.
• Hastayı yatırarak test edin. Hastanın yatacağı yer
boyuna ve kilosuna uygun olmalıdır. Dar ve kısa
sedyeler hastanın rahat yatmasını engelleyecektir.
D
DUYSEL
Odyolojik Tanı Merkezi
Teste Hazırlık
Terlemeyi engelleyecek tedbirler alın.
Oda mümkün olduğu kadar havalandırılmalı, gerekiyorsa
sıcak havalarda vantilatör kullanılmalı, sedyenin üzerinde
pamuk bir örtü olmalı vb.
D
DUYSEL
Odyolojik Tanı Merkezi
Bebek ve Küçük Çocuklarda
• Elektrotlar kas üzerine yapıştırılmamalıdır. Özellikle
bebeklerde temizleme ve yapıştırma sırasında bebeğin
hareketlenmesi veya ağlaması nedeniyle elektrotlar
yanlışlıkla sık sık mastoidin altındaki boyun kaslarının
üzerine yapıştırılabilmektedir.
D
DUYSEL
Odyolojik Tanı Merkezi
Bebek ve Küçük Çocuklarda
• Çocuklar terlediğinde elektrotları tutan yapışkan bant
çözülüp, elektrotlar ciltten ayrılabilir.
• Çocuklarda yapıştırıcı özelliği daha yüksek olan bantlar
tercih edilmeli.
• Test ortamı ne çok sıcak ne de çok soğuk olmalıdır.
• Çocuğun test süresince terlemeden ve üşümeden
rahatça uyuyabileceği bir koşul sağlanmalıdır.
D
DUYSEL
Odyolojik Tanı Merkezi
Bebek ve Küçük Çocuklarda
 6 ay ve daha küçük bebekler doğal uykularında test
edilebilirler.
Ancak
özellikle
1
yaşından
büyük
çocukların doğal uykularında test edilmesi testi çok
fazla uzatacağı gibi, testin yarım kalmasına da neden
olabilir. En ideali çocuk doktoruna başvurarak çocuğa
uygun sedasyonun verilmesidir.
D
DUYSEL
Odyolojik Tanı Merkezi
SON SÖZ
Testten sonra
elektrotları temizlemeyi unutmayınız!..
D
DUYSEL
Odyolojik Tanı Merkezi