Brucella Brucella insan ve hayvanların zorunlu hücre içi paraziti

Brucella
Brucella insan ve hayvanların zorunlu hücre içi paraziti olan bakteridir. Genellikle Brucella
melitensis koyun ve keçileri; Brucella abortus sığırları; Brucella suis domuzları ve Brucella canis
köpekleri enfekte eder. Ancak daha nadir olarak diğer konakları da enfekte edebilirler. Bu dört türün
dışındaki diğer türler sadece hayvanlarda bulunurlar. İnsanlarda neden oldukları hastalığa Bruselloz,
Ondülan Ateş, Malta Humması gibi isimler verilir.
Morfoloji
Tipik olarak hücre içinde yerleşim gösterir. Kısmen inaktif metabolizması vardır. Genç kültürlerden
yapılan preparatlarda koklardan 1-1,5 m uzunluğundaki basillere kadar değişik formlarda görülmesine
karşılık en fazla kokobasil formunda karşımıza çıkarlar. Gram-negatif olmasına karşılık homojen
boyanmazlar. Aerobik, hareketsiz ve sporsuzdurlar. Üretmek için besiyerlerinde amino asit, vitamin,
tuz ve glukoz olması gereklidir. Zengin besiyerlerinde 2-7 gün içinde küçük, konveks, düzgün ve
yumuşak koloniler yaparlar.
Genellikle triptik soy agar veya kan kültür besiyerlerinde üretilirler.
B.abortus üremek için %5-10 CO2’e ihtiyaç duyarken diğer türler istemez. Brucella karbonhidratları
kullanır ancak asit ve gaz oluşturmaz. Katalaz ve oksidaz pozitif olup genellikle H2S oluştururlar,
nitratları nitrite indirgerler.
Bakterinin virulan ve avirulan suşları farklı koloniler oluşturur. Virulan mikroorganizmalar düzgün,
yumuşak ve saydam kolonilere sahiptirler. Avirulan suşlar ise pürtüklü koloniler oluşturur. Hassas
hayvanlarda bulunan globülin ve lipoprotein avirulan kolonilerin oluşmasını baskılar, düzgün, yumuşak
ve saydam kolonilerin oluşmasını destekler. Dirençli hayvanlarda bu faktörler eksiktir.
Bu dört türde değişik miktarlarda olmak üzere, lipopolisakkarit A ve M antijenleri vardır. Bunun
yanında Salmonella Vi antijenine benzeyen yüzeyel L antijenleri bulunmaktadır.
Patogenez
Daha önce de belirttiğimiz gibi Brucella türleri konakçı tercih etmesine rağmen geniş bir hayvan
topluluğu bu enfeksiyona tutulmaktadırlar. İnsanlara enfeksiyon başlıca; kontamine süt ve süt
ürünlerin oral yoldan alınması, mukozalardan damlacık yoluyla ve enfekte hayvan dokularına temas
sonucu hasarlı deriden girmesi ile ortaya çıkmaktadır.
Bakteri, doku makrofajları ve monositler tarafından fagosite edilir. Fagolizozom içindeki asit ortam
virB operonundaki genin aktifleşmesine ve bakterinin hücre içi çoğalmasını kontrol etmeye başlar.
Bakteriye ait bazı faktörlerin, lizozim içindeki primer ve sekonder granüllerin ve miyeloperokisidaz-H2O
sistemini engellediği düşünülmektedir. Ayrıca Cu-Zn süperoksit dismutaz enzimi ile serbest oksijen
radikallerini etkisiz hale getirdiği sanılmaktadır. Monositler içinde kan ile yayılırlar. Kan dolaşımı
bakteriyi diğer doku ve organlara taşır. Lenf dokusu, karaciğer, dalak, kemik iliği ve retiküloendotelyal
sistemin diğer kısımlarında mikroorganizmaların neden olduğu granulamatöz lezyonlar apse formlarına
dönüşebilir. Brucella, lezyonlarda hücre içinde bulunur. Genellikle osteomyelit, kolesistit ve menenjit
gibi klinik tablolar gelişir. İnsanları enfekte eden Brucella türlerinin neden olduğu hastalıkların şiddeti
ve patolojisi farklıdır. B.abortus ve B. canis hafif şiddette enfeksiyona neden olur. B.suis enfeksiyonu
ise süpuratif lezyonlarla seyreden kronik bir gidiş gösterir. B.melitensis enfeksiyonu ise daha akut ve
şiddetlidir.
Sığır, domuz, koyun ve keçi gibi hayvanların plasenta ve fetal membranları eryhritol içermektedir.
Bu madde Brucella için üreme faktörüdür. Bu tür gebe hayvanlarda mikroorganizmanın çoğalması
plasenta enfeksiyonuna ve düşüklere neden olmaktadır. İnsan plasentasında eryhritol
bulunmamaktadır. Bu nedenle düşük Brucella enfeksiyonunun görülen bir bulgusu değildir.
Klinik
Bruselloz akut bakteriyemik dönemi takip eden uzun bir kronik devre ile karekterizedir. Kuluçka
dönemi 1-6 hafta arasında değişmektedir. Ateş, kırıklık, halsizlik, terleme, öksürük ve ağrılarla
seyreden sinsi bir başlangıcı vardır. Ateş, hastaların hepsinde görülür ve genellikle öğleden sonra
yükselir, geceleyin elbise değiştirecek derecede bir terlemeyle düşer. Tedavi edilmeyen hastalarda
görülen aralıklı ateş nedeniyle dalgalı ateş olarak tanımlanmaktadır. İştahsızlık, sinirlilik, halsizlik,
zayıflama diğer önemli yakınmalardır. Kemik ve eklem ağrıları hastaların az bir kısmında görülür.
Gastrointestinal sistem semptomları hastaların %70’inde ortaya çıkar. Bunlar karın ağrısı, kabızlık,
ishal, kusma şeklindedir. Karaciğer, dalak ve lenf bezlerinde büyüyeme görülebilir. Hepatit gelişebilir.
Vertebralar tutulmuş ve osteomyelit gelişmiş ise hareketler esnasında şiddetli ağrı görülür. Eritema
nodozum, apse, impetigo, ekzema, makulopapüler döküntü ve vaskülit deri lezyonları arasındadır.
Üveit, keratokonjunktivit, keratit ve katarakt gibi göz bulguları olabilir. Endokardit hastaların %2’sinde
görülmesine rağmen ağır seyreder. Sıklıkla kapak replasmanı gerekir. Hastaların %5’inde akut veya
kronik menenjit şeklinde SSS komplikasyonu görülür. Erkeklerin %20’sinde epididimoorşit görülür.
Erkeklerde daha fazla görülür. Bu semptom ve bulgular zaman içinde azalabilir.
Akut enfeksiyon tedavi edilmezse hastalığın kronik dönemi başlar. Bu dönem halsizlik, kırıklık,
ağrılar, düşük derecede ateş ve sinirlilik gibi özgül olmayan bir klinikle seyreder. Öyle ki bu klinik tablo
çok defa psikonörotik bir kliniği çağrıştırır. Bu dönemde Brucella izole edilemez ancak aglütinin titresi
yüksek olabilir. Lokal lezyonlar olmadığı sürece kronik bruselloz tanısı koymak oldukça zordur.
Yaşlılarda kronik enfeksiyon daha sıklıkla oluşur.
Laboratuvar
Bakterinin hücre içi yerleşim göstermesi ve lezyonda az sayıda olması nedeniyle direkt mikroskopik
tanı mümkün değildir.
Kan ve lenf bezi biyopsisi ve kemik iliği aspirasyon materyali kültür için kullanılabilir. Kural olarak
Brucella için kültür sadece akut dönemde veya rekürrens durumunda yapılır. Kronik dönemde ise
kültür yapılmaz. Kan kültürünün hassasiyeti %60, kemik iliği kültürünün ise %80-90’dır. Steril vücut
sıvılarından kültür yapılabilir ama nadiren üreme gözlenir. Bakteri zengin besiyerlerinde kolaylıkla ürer.
Beyin-kalp infüzyon agar, çikolata agar, triptik soy besiyeri, koyun kanlı agar Brucella üretmek için
uygun besiyerleridir. Tüm ekimler %10 CO2’li ortamda tutulur. Besiyerine ekilmesinden 1-2 gün sonra
1 mm’den küçük, hemoliz yapmayan koloniler oluşturur. İnce kokobasiller şeklinde görülür. Katalaz ve
oksidaz pozitif olması Brucella türlerinden şüphelenmemize yardımcı olur. Ticari olarak satılan otomatik
kan kültür sistemlerinde bir hafta içinde üreme görülür. Buna rağmen üç hafta tutulması
önerilmektedir. Ancak bu sürenin sonunda negatif olarak kabul edilir. İzole edilen mikroorganizma
Brucella’yı düşündürüyor ise H2S yapımı, boyalara hassasiyeti ve aglütinasyon absorsiyon testleri ile
tiplendirilir. Kültür sonuçlarının negatif olmasının bruselloz tanısını ekarte ettirmediği unutulmamalıdır
Hastalık esnasında IgM, IgG ve IgA tipi antikorlar oluşur. İlk haftada oluşan IgM yapısında
antikorlar üç ayda en yüksek seviyelere ulaşırlar. Hastalığın üçüncü haftasında IgG tabiatında
antikorlar oluşur ve bu antikorlar 6-8. haftalarda en yüksek seviyelerine ulaşırlar. Bruselloz kliniğinde
oluşan diğer bir antikor tipi IgA yapısındakiler olup bunlar da IgG yapısındaki antikorlara benzer seyir
takip ederler. Hastalık esnasında oluşan IgM ve IgG tipi antikorlar uygun tedaviye rağmen uzun süre
pozitif olarak kalabilirler. Bu nedenle antikor titresinde gözlenen artış klinik açıdan daha anlamlıdır.
Agglütinasyon testi referans laboratuvarlarından edinilen standart suşlar kullanılarak yapılan bir
testtir. Bu suşlardan ısı ve fenol kullanılarak hazırlanan antijenler kullanılır. Doğru bir test için 37 0C’de
24 saat beklemek gereklidir. Aglütinasyon testinde sonucun 1/80 veya üstünde olması enfeksiyonu
düşündürür. Eğer klinik brusellozu gösteriyor ve laboratuvar bulguları desteklemiyor ise blokan
antikorların varlığını düşünmek gereklidir. Bu antikorların varlığı antijen antikor karışımına anti-human
globülin ilave edilerek gösterilebilir. Kolera aşısı Brucella aglütinin titresinde yalancı yükselmelere
neden olur Bruselloz ve tularemi kliniklerinde oluşan antikorlar çapraz reaksiyon verirler. Her ikisi de
pozitif olmasına rağmen bir tanesinin titresi daha yüksektir. Değişik Brucella türleri aglütinasyon
testleri ile ayrılamazlar. Bu ayırım aglütinin absorsiyon testleri ile yapılabilir.
Hastalığın dönemini saptamak açısından 2-mercapto-ethanol kullanılabilir. Bu madde IgM
tabiatındaki antikorları tahrip eder. Aglütinasyon reaksiyonu tekrarlandığı zaman sonuçlardan IgG
yapısındaki antikorlar sorumludur. Standart tüp aglütinasyon testi kadar hassas değildir ancak sonuçlar
kronik aktif hastalarda klinik ile daha paraleldir.
Hastalık esnasında oluşan IgA yapısında antikorlar IgG ve IgM yapısındaki antikorların oluşturduğu
aglütinasyonu engellerler. Bunun sonucu olarak düşük serum dilusyonlarında yalancı negatiflik görülür.
Bu antikorlar hastalığın subakut döneminde görülmeye başlarlar ve hastalığın aktivitesinden bağımsız
olarak yıllarca kalırlar.
Son yıllarda ELISA yöntemi ile hastalık esnasında oluşan özgül IgG, IgM ve IgA ölçülebilmektedir.
Bu test daha hassas ve özgüldür. Test için sitoplazmik protein antijenleri kullanılmaktadır.
Bazı hastalara Brucellergen olarak isimlendirilen Brucella ekstresinin proteinleri deri içine verildiği
zaman, 24 saat içinde, eritem, ödem ve endurasyon meydana gelir. Bu test güvenilir değildir ve
nadiren kullanılır. Deri testi uygulanması aglütinasyon testi sonuçlarının değişmesine neden olur.
Tedavi
Brucella, tetrasiklinlere ve ampisiline duyarlıdır. Bakterinin hücre içi yerleşim göstermesi nedeniyle
konakçıdan tamamen temizlenmesi için uzun süre tedavi gereklidir. Tedavide tetrasiklin, streptomisin
veya rifampin ile kombine kullanılabilir.
Korunma
Brucella türlerinin neden olduğu enfeksiyonlar insanlara enfekte hayvan dokularının teması ve bu
hayvanların süt ve süt ürünlerinin oral yolla alınması ile geçer. Özellikle kesimhanelerde çalışanlarda
enfekte hayvanlarla karşılaşma olasılığı arttığından risk artmaktadır. Ayrıca hava yolu ile bulaş da söz
konusudur. Enfeksiyonların büyük çoğunluğu asemptomatikdir.
Hayvanlarda canlı suş 19 ile aşılama yapılmaktadır. İnsanlara karşı yapılan aşılama çalışmaları
deneme aşamasındadır. Hastalığın kontrolü için sütlerin pastörizasyonu ve enfekte hayvan dokuları ile
temasdan kaçınılması gereklidir. Brucella türleri ısıtmaya ve asitlere orta derecede hassastır.
Tablo. Brucella türlerinin temel özellikleri
Konak
CO2
H2S Tiyonin Bazik
İhtiyacı
Fuksi
n
B.abortus
Sığırlar
+
++ +
B.melitensis Koyun,
+
Keçi
B.suis
Domuz
+
+
B.canis
Köpek
+
-