Mediastenin Germ Hücreli Tümörleri Germ hücreli tümörlerin çoğu

Mediastenin Germ Hücreli Tümörleri
Göğüs Cerrahisi
Göğüs Cerrahisi
Alkın Yazıcıoğlu
Journal of Clinical and Analytical Medicine
Germ hücreli tümörlerin çoğu gonadlardan köken
alır. Gonadlardan kaynaklanan primer tümör olmadan ortaya çıkan germ hücreli tümörler, ekstragonadal germ hücreli tümörler olarak adlandırılır. Anterior mediasten bu tümörlerin ikinci en sık orijin
alanıdır. Tüm germ hücreli tümörlerin % 5 – 10 kadarı anterior mediastende yerleşim göstermektedir. Mediastinal yerleşimli ekstragonadal germ
hücreli tümörlerin patogenezini açıklamada yaygın
kabul edilen teoriye göre primordial germ hücreleri embriyonik göç boyunca orta hat yapılarına yerleşen hücrelerdir. Migrasyonunu tamamlayamayan
bu hücrelerden ekstragonadal germ hücreli tümörler ortaya çıkmaktadır.
Mediastinal germ hücreli tümör tanısı konulmadan
önce mutlaka primer testiküler tümör olasılığı dışlanmalıdır. Bunun için hastalara skrotal USG dahil
ürolojik inceleme yapılmalıdır. Tümör markerlarından α-fetoprotein ve/veya β-hCG artışı olabilir.
Teratomlar, Seminomatöz germ hücreli tümör,
Non-seminomatöz germ hücreli tümör olarak 3
grupta incelenirler (Tablo 1).
Matür Teratom: Benign teratom olarak da adlandırılır. En sık görülen germ hücreli tümördürler. Her
üç germinal tabakadan (endoderm, ektoderm ve
mezoderm) köken alan matür dokuların varlığı ile
karakterizedir. Histopatolojik olarak bu tümörler
genellikle kıkırdak, kemik, yağ, skuamöz ve glandüler epitel içerirler.
1
418
Tablo 1. Mediastinal germ hücreli tümörlerin sınıflandırılması
1
Teratomlar
Matür Teratom
İmmatür Teratom
Teratokarsinom
2
Seminomatöz germ hücreli kanser
3
Nonseminomatöz germ hücreli kanser
Yolk sac tümörü
Embriyonel karsinom
Koriokarsinom
Miks tümör
Her iki cinste eşit sıklıkta görülürler. Çoğunlukla infant ve çocukluk dönemlerinde ortaya çıkarlar. Genellikle asemptomatik olmalarına rağmen tümörün çevre organlara yaptığı basıya bağlı olarak göğüs ağrısı, dispne, öksürük, post-obstrüktif pnömoni gibi semptom ve bulgular ortaya çıkabilir.
Asemptomatik olgular genellikle radyolojik tetkiklerde tesadüfen saptanırlar. Toraks BT’ de genellikle multiloküler fakat iyi çevrelenmiş kistik anterior mediastinal kitle görülür. Bu kitle sıvı ve yağ
dansiteleri içerir. Bu tümörlerin yarısında radyolojik olarak kalsifikasyon, kemik veya diş mevcuttur.
Serum α-fetoprotein ve β-hCG düzeyleri ise genellikle normaldir.
Matür teratomların tedavisi cerrahi eksizyon olup
cerrahi küratif tedavi sağlar. Normal serum tümör
markerları ve tipik BT bulguları varsa komplet eksizyon önerilir. Cerrahi eksizyonda en iyi yaklaşım
2
419
medyan sternotomi ile sağlanır. Posterolateral torakotomi, VATS uygulanan diğer cerrahi girişimlerdir. Komplet rezeksiyondan sonra lokal veya uzak
rekürrens bildirilmemiştir.
İmmatür Teratom: Bu tümörler her 3 germinal tabakadan köken alan matür elementlerle karakterize olup bu elementler bir araya gelerek immatür
doku oluştururlar. Tedavilerinde 4 kür BEP (Bleomisin, Etoposid, Sisplatin) kemoterapisi uygulanmaktadır. Kemoterapi sonrası teknik olarak mümkün ise cerrahi rezeksiyon uygulanmalıdır.
Teratokarsinom: Teratom içerisinde karsinom ve
sarkom odakları mevcuttur. Teratomların malign
transformasyon göstermiş halidir.
Seminomatöz Germ Hücreli Tümör: Genellikle 20
– 40 yaş arası genç erişkin erkeklerde görülür. Seminomlar tipik olarak yavaş büyürler ve genellikle
semptomlar ortaya çıkmadan önce oldukça büyük
kitle haline gelirler. Göğüs ağrısı, dispne, öksürük,
kilo kaybı ve vena cava süperior sendromu sık görülen semptom ve bulgularıdır.
Hastaların %60 – 70’inde tanı anında kötü prognoz göstergesi olan lenf nodu, kemik, karaciğer, akciğer, beyin metastazı saptanmaktadır.
α-fetoprotein ve β-hCG gibi tümör markerları genellikle normal serum değerlerinde olmakla birlikte hastaların %10’unda serum β-hCG seviyesi hafif yüksek olabilir. Seminomlar α-fetoprotein üret3
420
medikleri için serum α-fetoprotein düzeyinde artış
seminom tanısından uzaklaştırır.
Hem sisplatin bazlı kemoterapiye hem de radyoterapiye oldukça duyarlıdırlar. Tanı anında cerrahi
tedavi genellikle mümkün değildir ve daha çok tanı
amaçlı biyopsilerde kullanılır. Anterior mediastinotomi tanı için en sık tercih edilen yöntemdir.
Sisplatin bazlı kombinasyon kemoterapi rejimleri
ilk basamak tedavi seçeneği olarak değerlendirilir. Adjuvan kemoterapi sonrasında lokalize rezidüel tümör saptanan seminomlu hastalarda komplet
cerrahi eksizyon gerçekleştirilebilir. Seri radyografik ve klinik takip önerilir. Seminomlar metastazları olmadığı sürece iyi seyirlidirler ve 5 yıllık sağ kalım oranı %90’dan fazladır.
Nonseminomatöz Germ Hücreli Tümör: Histolojik subtipleri sıklık sırasına göre yolk sac tümörü, embriyonel karsinoma veya koriokarsinomadır.
Mikst germ hücreli tümörler ise teratom ve/veya
seminomlara ait birden fazla komponent içerebilirler.
Büyük çoğunluğu 20 – 40 yaş arası erkeklerde görülmektedir. Çoğu hasta tanı anında semptomatiktir. Neredeyse tüm hastalarda öksürük, dispne, kilo
kaybı, vena cava süperior sendromu gibi semptom
ve bulgular mevcuttur.
Anterior mediastinal kompartmanda kitle ile başvuran genç erişkin erkek hastada serum tümör markerlarına bakılması klinik değerlendirmenin önem4
421
li bir basamağıdır. α-fetoprotein ve β-hCG değerleri yüksektir ve diagnostiktir. β-hCG yüksekliğine
bağlı olarak jinekomasti görülebilir. α-fetoprotein
ve β-hCG düzeyi takibi tedaviye yanıt ve rekürrenslerin saptanmasında da faydalıdır.
BT eşliğinde ince iğne aspirasyonu ile sitolojik konfirmasyon idealdir. Eğer ince iğne aspirasyon biyopsisi tanısal değilse sadece tümör markerlarının
belirgin olarak yükselmesi temel alınarak kemoterapiye direkt başlanabilir.
Tanı anında hastaların %20-25’inde en sık akciğer
ve mediastinal lenf nodlarında olmak üzere metastatik hastalık vardır. Tanı konulmasından sonra
standart başlangıç tedavisi sisplatin bazlı kemoterapidir. Tedaviye yanıt tümör markerları ile takip edilir. Hastaların çoğunda kemoterapi sonrası rezidüel tümör bulunur ancak tümör çaplarında
genellikle belirgin olarak küçülme saptanır. Kemoterapi sonrası radikal rezeksiyon yapılması önerilir. Rezidüel kitlelerin çoğu sternumun hemen arkasına yerleşmiş olduğundan medyan sternotomi
en sık uygulanan yaklaşımdır. Daha lateralize olan
rezidüel kitleler için posterolateral torakotomi optimal yaklaşım sağlar. Cerrahi rezeksiyonda rezidüel kitle, timus ve kitlenin invaze olduğu yapıların en-blok disseksiyonu ve eksizyonu gerekmektedir. Mediastinal nonseminamatöz germ hücreli tümörler seminomlar ve teratomlara göre daha kötü
prognozludur.
5
422