LAR*NKS S*TOLOJ*S*
advertisement
Arkıdeşlee Hoca istisnasız bütün slaytları okudu. ( her bir kelimesini.) Kolay gelsin Baş ve Boyun • Baş ve boyunun hastalıkları basit bir soğuk algınlığından kulak ve burunun nadir tümörlerine kadar değişir. • Burada tartışılacak konular; • Ağız mukozası hastalıkları • Tükürük bezi hastalıkları • Sinonazal ve larengeal hastalıklardır. AĞIZ BOŞLUĞU • Ağız boşluğunu etkileyen patolojik durumlar genel olarak, ağız mukozasını, tükürük bezlerini ve çene kemiklerini etkileyenler olarak gruplandırılırlar. • Bu bölümde, bu bölgelerin daha sık olarak görülen hastalıklarından söz edilmekte ve sık görülmekle birlikte, dişlere ve destekleyici dokularına ait hastalıklardan bahsedilmemektedir. • Diş gelişimi ile ilgili epitelyal ve mezenkimal dokulardan kaynaklanan odontojenik kistler ve tümörler de (benign ve malign) burada kısaca konu edilmektedir. AĞZIN iNFLAMATUAR LEZYONLARI • Aftöz Ülserler • Bu sık görülen yüzeysel mukozal ülserasyonlar popülasyonun %40’ında görülmektedir. • Hayatın ilk iki dekadında daha sık olup, son derece ağrılı ve tekrarlayıcı lezyonlardır. Aftöz ülser Aftöz ülser görüyorsunuz. Beyaz renkli, kabarık. Herpes Simpleks Virusu Enfeksiyonları • Orofasial herpes enfeksiyonlarının büyük bir kısmı Herpes simpleks virüsü tip I'in (HSV-1) neden olduğu enfeksiyonlardır. • Geri kalanı ise HSV-2 enfeksiyonudur (genital herpes). • Cinsel ilişki çeşitlilikleri nedeniyle oral HSV-2 enfeksiyonları da sıkça görülmeye başlanmıştır. • Primer enfeksiyonlar tipik olarak 2 ile 4 yaş arasındaki çocuklarda görülür, bunlar genellikle asemptomatiktir. • Bununla birlikte, primer enfeksiyon olgularının %1020'si akut herpetik jinjivostomatit şeklindedir. Herpes Simpleks Virusu Enfeksiyonları • Yetişkinlerin büyük bir çoğunlugunda HSV-1 latent olarak bulunur ve reaktive olabilir. • Reaktive olması tekrarlayıcı herpetik stomatit ile sonuçlanır. • HSV reaktivasyonu ile ilişkili faktörler; travma, alerjiler, ultraviyole ışınlara maruz kalma, üst solunum yolu enfeksiyonları, gebelik mensturasyon, immunsupresyon ve çok yüksek ve çok düşük sıcaklıklara maruz kalma olarak sıralanabilir. • Primer enfeksiyonun meydana geldiği bölgede ya da bu bölge ile aynı sinir ganglionunu paylaşan çevre mukozada oluşan bu tekrarlayıcı lezyonlar tipik olarak küçük boyutlu (13 mm) vezikül grupları şeklindedir. Herpes Simpleks Virusu Enfeksiyonları • Dudaklar (herpes labialis), burun delikleri, bukkal mukoza, jinjiva ve sert damak en sık lezyon bölgeleridir. • Lezyonlar 7-10 gün içinde iyileşmekle birlikte, bağışıklığı baskılanmış kişilerde kalıcı olabilir. • Bu kişilerde sistemik antiviral tedavi gereklidir. • Morfolojik olarak, lezyonlar özofagusta (Resim 14-8) ve genital bölgelerde görülen herpes lezyonlan ile benzer yapıdadır. • Enfekte hücreler balonlaşır ve geniş eozinofilik intranükleer inklüzyonlar içerirler. Yanyana yerleşimli hücreler birleşerek multinükleer hücreleri oluştururlar. Oral Kandidiazis (Pamukçuk) • Kandidiazis ağız boşluğunun en sık görülen fungal enfeksiyonudur. • Candida albicans normalde ağız florasında bulunur ve ancak normal dışı durumlarda hastalık yapar. • Bu durumlar: • • immünsüpresyon • • C. albicans SUŞU • • Ağız içindeki mikrobik floranın (microbiota) yapısı Oral Kandidiazis (Pamukçuk) • Normal mikrobiata yapısını bozan geniş spektrumlu antibiyotikler de oral kandidiazis için zemin hazırlar. • Oral kandidiazisin üç ana klinik şekli vardır: pseudomembranöz, eritematöz ve hiperplastik. • Psödomembranöz kandidiazis en sık görüleni olup, pamukçuk olarak bilinir. • Bu tip kandidiazis yüzeysel, kesilmiş süt benzeri gribeyaz inflamatuar bir membran ile karakterizedir. Ağızın inflamatuar lezyonları: Özet • Aftöz ülserler, nedeni tam olarak bilinmeyen yüzeysel ağrılı ülserlerdir ve sistemik hastalıklar ile ilişkili olabilirler. • Herpes simpleks virüsü; • Veziküller ile karakterize, kendiliğinden geçen bir enfeksiyona neden olur. • Veziküller parçalanır ve iz bırakmadan iyileşir. • Genellikle virus sinir ganglionlarında latent kalır. • Reaktivasyon meydana gelebilir. • Oral kandidiazis; • Oral mikrobiata dengesi bozulduğunda (Örn; antibiyotik tedavisinden sonra) meydana gelir. • İmmünsuprese kişilerde invaziv hastalık görülebilir. AĞIZ BOŞLUĞUNUN PROLiFERATiF VE NEOPLASTiK LEZYONLARI • Fibroz Proliferatif Lezyonlar: • Fibromlar, kronik irritasyon nedenli reaktif bağ dokusu gelişimi sonucu meydana gelen submukozal nodüler fibröz doku kitleleridir. • Genellikle, bukkal mukozada ısırma çizgisi boyunca yerleşim gösterirler ve kronik irritasyona karşı reaksiyon oldukları düşünülmektedir. • Tedavisi, lezyonun cerrahi olarak çıkarılması ve irritasyon kaynağının yok edilmesidir. Isırılmanın sık olduğu bölgede ona karşı fibröz doku artışı meydana gelir. Dudak mukozasında fibroma Pyojenik granulomlar • Çocuklarda, genç erişkinlerde ve gebelerde jinjivada görülen saplı kitlelerdir. • Bu lezyonlar ileri derecede vasküler yapıda olup, ülserasyon gösterirler. • Bazı durumlarda daha hızlı büyürler ve malignite kuşkusu doğururlar. • Ancak, histolojik incelemede, granülasyon dokusundakine benzer şekilde immatür damarların yoğun proliferasyonu saptanır. • Pyojenik granülomlar regrese olabilirler, yoğun fibröz dokuya matürleşirler, ya da periferik kemikleşen (ossifying) fibroma dönüşürler. • Cerrahi olarak tamamen çıkanlmaları kesin tedavi sağlar. Gingivada pyojenik granülom Lökoplaki ve Eritroplaki • Lökoplaki, Dünya Sağlık Örgütü tarafından ”yüzeyden kazınamayan, klinik ve patolojik olarak başka bir hastalık ile karakterize olmayan beyaz leke ya da plak" olarak tanımlanmıştır. • Bu klinik terim ağız boşluğunda bilinen herhangi bir etiyolojik faktör olmadan ortaya çıkan lezyonlar için kullanılır. Lökoplaki ve eritroplaki kanser öncülleridir. Önemli lezyonlardır. Lökoplaki: iyi sınırlı ve düz lezyon. Bu resimdekinin ne olduğunu anlamak için biyopsi alınır. Lökoplaki • Buna göre, bilinen kronik irritasyona bağlı olarak ya da liken planus, kandidiazis gibi nedenlerle oluşan beyaz lekeler lökoplaki olarak adlandırılmazlar. Neden? Çünkü lökoplakinin sebebi belli değildir… • Dünya nüfusunun yaklaşık %3’ünde lökoplaki bulunur. • Bunların %5-25'i premaligndir ve skuamoz hücreli karsinoma progrese olur. • Sonuç olarak, histolojik inceleme ile aksi kanıtlanmadıkça tüm lökoplaki lezyonları prekanseröz kabul edilmelidir. Eritroplaki • Lökoplaki ile ilişkili, ancak daha az görülen bir lezyon olan eritroplaki ise kırmızı renkte, kadifemsi görünümde düz ya da çevre mukozadan hafif kabarık bir alan şeklindedir. • Eritroplakinin malign transformasyon riski lökoplakininkinden daha yüksektir. • Lökoplaki ve eritroplaki yetişkinlerde herhangi bir yaşta görülmekle birlikte, tipik olarak 40-70 yaş arası kişilerde daha sıktır ve 2/1 oranında erkeklerde daha fazla görülür. • Etiyoloji multifaktoriyel olsa da, tütün kullanımı (sigara, pipo, sigara, tütün çiğneme) lökoplaki ve eritroplaki oluşumunda en sık risk faktörleridir. MORFOLOJi • Lökoplakide görülen histolojik özellikler kalınlaşmış, akantotik, ancak düzenli mukoza üzerinde hiperkeratozdan belirgin displaziye ve in situ karsinoma kadar çeşitlilik gösterir. • En ağır displazik degişiklikler eritroplaki ile ilişkilidir. Bu olguların %50'sinden fazlasında malign transformasyon görülür. • Displazi ve anaplazi arttıkça, beraberinde sıklıkla lenfositler ve makrofajlardan oluşan inflamatuar, infiltrat mevcuttur. Lökoplaki, şiddetli displazi Hücre sayısı artmış. Hücrelerin polarizasyonu değişmiş. Anarşik bir hal almış Eritroplaki Eritroplaki kırmızı alan Eritroplaki; CIS Skuamoz Hücreli Karsinom (SCC) • Ağız boşluğu kanserlerinin yaklaşık %95'i skuamoz hücreli karsinomdur. Geri kalanını ise, tükürük bezlerinin adenokarsinomları oluşturur. • Bu agressif epitelyal malignite günümüzde dünyada en sık görülen kanserler arasında altıncı sırada yer almaktadır. • Tedavide bir çok ilerleme kaydedilmiş olmakla birlikte, hayatta kalma oranı geçtiğimiz 50 yıl boyunca %50'den daha düşük olmuştur. • Bu olumsuz gidişte birkaç faktörün rolü vardır. • Bunlardan en önemlisi ağız kanserlerinin ileri evrelerde tanısının konabilmesidir. Arkıdeşle kısaca tükrük deeyoz emmee yazılışı tükürükmüş. Hoca dikkatimizi oraya vermemizi istedi SCC • Multipl primer tümörler, ilk tanı sırasında saptanabilir, fakat bunlar daha sıklıkla sonradan fark edilirler. • Tahmini rastlanma oranı yılda %3-7'dir. • İlk tanı konduktan sonra 5 yıl hayatta kalan hastalarda bu süre içinde yeni bir primer tümor gelişme riski %35' e kadar çıkmaktadır. SCC • Bu tümörlerin gelişmesi yıkıcı sonuçlar doğurabilir. • Küçük tümörü olan hastaların 5 yıllık sağ kalım oranı her ne kadar %50' den yüksek olsa da, bu hastalar genellikle ikinci primer tümör nedeniyle kaybedilirler. • Sonuç olarak, yeni premalign lezyonların izlemi ve erken saptanması, ağız skuamoz hücreli kanser hastalarının uzun süreli sağ kalımı için kritik öneme sahiptir. SCC • Oral skuamöz hücreli karsinomlar klasik olarak tütün ve alkol kullanımı ile ilişkilidir, ancak HPV ilişkili lezyonların insidansı artış göstermektedir. HPV daha çok genital organların virüsüdür. PATOGENEZ • Orofarenksin skuamoz hücreli kanserlerinin gelişiminde iki farklı patojenik yolak mevcuttur. • Ağız boşluğu tümörlerinin bir kısmı kronik alkol ve tütün (içimi ya da çiğnenmesi) kullanan kişilerde daha yoğun olarak görülür. • Bu kanserlerin sekanslaması yapıldığında, tütün içindeki karsinojenlere maruz kaldığında görülen mutasyonların aynısı görülmüştür. PATOGENEZ • Bu mutasyonlar sıklıkla, TP53'te ve p63 ve NOTCH1 gibi skuamöz hücrelerin diferansiasyonunu regüle eden genlerdedir. • İkinci tümor grubu ise daha çok tonsil ve dil kökünde yer alır ve human papilloma virus'un (HPV) onkojenik varyantlarını, özellikle de HPV16 içerir. HPV ilişkili oral SCC • Bu tümörler tütün kullanımı ile ilişkili tümörlerden çok daha az sayıda mutasyon içerirler ve sıklıkla bir siklin bağımlı kinaz inhibitörü olan p 16 fazla ekspresyonu (overekspresyon) gösterirler. • Gelecek on yılda HPV ilişkili orofarengeal skuamöz hücreli karsinom insidansının serviks kanserininki geçeceği tahmin edilmektedir. HPV ilişkili oral SCC • Bunun nedeni kısmen, tümörün kaynaklandığı anatomik bölgelerin –tonsil, dil kökü ve orofarenks(serviksten farklı olarak) sitolojik taramaya elverişli olmaması iddia edilmektedir. • Ancak, son zamanlarda bu bölgelerin sitolojik taramasına yönelik çalışmalar yapılmaktadır. • HPV pozitif tümörlerin prognozu, HPV negatif tümörlerin prognozundan daha iyidir. • Serviks kanserine karşı koruma sağlayan HPV aşısı, artmakta olan HPV ilişkili orofarengeal skuamoz hücreli karsinom sıklığını sınırlamada umut vaad etmektedir. Hpv aşısı 11-26 yaş arası önerilir. MORFOLOJi • Skuamoz hücreli karsinom ağız boşluğunda herhangi bir yerde gelişebilir. • Yine de, en sık tümör gelişim bölgeleri dilin ventral yüzü, ağız tabanı, alt dudak, yumuşak damak ve jinjivadır. • Bu kanserler erken evrelerde yüzeyden kabarık, sert, parlak beyaz plaklar ya da düzensiz yüzeyli ya da verrüköz mukozal kalınlaşmalar şeklinde izlenir. • Her iki lezyon tipi de lökoplaki ya da eritroplaki zemininde olabilir. SCC Morfoloji • Bu lezyonlar genişlerken tipik olarak düzensiz, sert ya da kıvrımlı kenarlara sahip, ülsere ve yüzeyden çıkıntı oluşturan kitleler meydana getirirler. • Histopatolojik inceleme, skuamöz hücreli karsinomun displastik öncül lezyondan kaynaklandığını gösterir. • Histolojik patternler, keratinize iyi diferansiye neoplaziden, anaplastik, bazen de sarkomatoid tümöre kadar değişen bir çeşitliliğe sahiptir. Skuamoz hücreli karsinomlarda keratin üretimi varsa iyi diferasiye denilir. SCC Kanser oluşmuş, dokuya invazyon göstermiş. Morfoloji • Ancak, keratinizasyon derecesine göre karar verilen histolojik diferansiasyon derecesi, tümörün biyolojik davranışı ile her zaman bağlantılı değildir. • Tipik olarak, oral skuamöz hücreli karsinom metastaz yapmadan önce lokal invazyon gösterir. • Servikal lenf bezleri en sık bölgesel metastaz yeridir; uzak metastazların sık görüldüğü yerler ise mediastinal lenf bezleri, akciğerler ve karaciğerdir. Oral normal mukoza Normal histoloji Hiperkeratoz Hiperkeratoz Hafif/orta displazi Hafif/orta displazi Şiddetli displazi Şiddetli displazi SCC Oral SCC mikroskopi SCC Bu resim robinste yok. Hoca kendisi çekmiş. İyi diferansiye yassı hücreli karsinom. Bu bir dil. ÖZET: AĞIZ BOŞLUĞU LEZYONLARI • Fibromlar ve pyojenik granülomlar ağız mukozasının sık görülen reaktif lezyonlandır. unutmayın • Lökoplaki malign transformasyon gösterme olasılığına sahip mukozal plaklardır. • Eritroplakide malign transformasyon riski lökoplakidekinden daha yüksektir. • Ağız boşluğu kanserlerinin büyük bir çoğunluğu skuamöz hücreli karsinomdur. • Oral skuamoz hücreli karsinomlar klasik olarak tütün ve alkol kullanımı ile ilişkilidir, ancak HPV ilişkili lezyonların insidansı da artış göstermektedir. Odontojenik epitel tümörleri • Benign: • • • • Ameloblastoma Calcifying epithelial odontogenic tumor (Pindborg tumor) Squamous odontogenic tumor Adenomatoid odontogenic tumor • Malign • • • • • Ameloblastic carcinoma Malignant ameloblastoma Clear-cell odontogenic carcinoma Ghost cell odontogenic carcinoma Primary intraosseous squamous cell carcinoma Bunların detaylarını bilmenize gerek yok. İsimlerini bilin yeter. Odontojenik ektomezenşim tümörleri • Odontojenik fibroma • Odontojenik miksoma • Cementoblastoma Odontojenik epitel ve ektomezenşimden gelişen tümörler • Benign • • • • • • • Ameloblastic fibroma Ameloblastic fibro-odontoma Adenomatoid odontogenic tumor Odontoameloblastoma Complex odontoma Compound odontoma Calcifying cystic odontogenic tumor (calcifying odontogenic cyst) • Dentinogenic ghost cell tumor Malign • Ameloblastic fibrosarcoma Ameloblastoma • Odontojenik epitelden gelişir ve ektomezenşimal diferansiasyon göstermez. • Genellikle kistik, yavaş büyüyen, lokal invaziv bir tümördür. • Tedavi, nüksleri önlemek için geniş cerrahi eksizyondur. Odontoma • Epitelden gelişen en sık görülen odontojenik tümördür. • Bol miktarda enamel ve dentin içerir. • Odontomalar muhtemelen gerçek bir neoplazi değil hamartomadır. • Lokal eksizyon tam tedaviyi sağlar.
