HD.RB.129 LAPAROSKOPİK KOLESİSTEKTOMİ AMELİYATI

LAPAROSKOPİK
KOLESİSTEKTOMİ AMELİYATI
AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM
FORMU
DOKÜMAN KODU: HD.RB.129
YAYIN TARİHİ:ARALIK 2015
REVİZYON TARİHİ:00
REVİZYON NO:00
SAYFA SAYISI:1
 Hasta olarak size uygulanacak olan işlem hakkında karar verebilmeniz için, işlem öncesinde, durumunuz ve önerilen
cerrahi,tıbbi ya da tanısal işlem ve diğer tedavi seçenekleri hakkında bilgi alma hakkına sahipsiniz.
 Bu belge ve açıklayıcı konuşma ile size önerilen cerrahi girişimin tanımı, gerekliliği, riskleri, tedavi seçenekleri, tedavi
uygulanmazsa karşılaşabileceğiniz sonuçlar hakkında bilgi verilmektedir.
 Girişim hakkında bilgilendirildikten sonra girişimi kendi isteğiniz ile kabul ya da reddedebilirsiniz.
 Size sunulan bilgilerden herhangi birini anlamakta güçlük çekerseniz hekiminize açıklaması için lütfen danışınız.
Hastalığınız hakkında bilmeniz gerekenler:
Safra kesenizdeki hastalık, sağlığınız için risk kaynağıdır ve hayatınızı tehdit eden boyutlara ulaşılabilecek gelişmelere yol açabilir.
Girişimin yapılmaması durumunda neler olabilir?:
Bu girişim yapılmadığı taktirde mevcut duruma ek olarak iltihaplanma ve bunun tehlikeli boyutlara ulaşması, iltihaplı safra
kesesinin delinmesi, tıkanma sarılığı, büyük taşların zamanla kansere zemin hazırlaması… gibi riskler söz konusudur.
Nasıl bir tedavi/girişim uygulanacak (Alternatif tedaviler hakkında bilgi içermelidir):
Karın sağ-üst bölgesine uygulanacak bu girişimde, 4 veya 5 ve 10 milimetrelik deliklerden takılacak araçlar kullanılarak önce karın
içi kamera ile muayene edilir ve safra kesesi çıkarılır. Muayene esnasında safra kesesi bölgesinde belirgin iltihap-yapışıklıklar vb.
kapalı ameliyatı riskli kılacak durumlar varsa cerrah açık ameliyat seçeneğine geçer. Açık ameliyatta 10-20 cm. uzunluğunda bir
kesi yapılacağı için iyileşme sürecinde böyle bir yaranın da iyileşmesi ve bunun da olası sıkıntıları (yara enfeksiyonu, yapışıklıklar,
fıtıklaşma…) mevcut tabloya eklenebilecektir. Bu ameliyatta kan verilmesi, çok nadir durumlarda söz konusu olabilir.
Ortaya çıkabilecek yan etkiler:
 Sık görülebilen yan etkiler
: Ağrı
 Nadir görülebilen yan etkiler : Yara problemleri, kanama, enfeksiyon, iç yapışıklıklar, fıtıklaşma
 Çok nadir görülebilen yan etkiler
: Barsak tıkanması, büyük damar veya barsak yaralanması, safra yolu
yaralanmaları, damar tıkanmaları (pıhtı).
Girişimden önce hastanın dikkat etmesi gereken hususlar:
Ameliyat öncesi akşam yemeğinden sonra yemek yenmemelidir. Gece yarısına kadar su
içilebilir. Kullanmakta olan ilaçlar varsa doktorunuzun bilgisi dahilinde ve önerilerine göre kullanılmalıdır.
Girişimden sonra hastanın dikkat etmesi gereken hususlar:
Ameliyat sonrası (genellikle ertesi sabah) kahvaltı ile gıda alımı başlar. 10 gün araç kullanılmamalıdır.
Hasta,veli veya vasinin onam açıklaması:
 Doktorum bana sağlık durumum ile ilgili gerekli açıklamaları yaptı.
 Planlanan tedavi/girişimin ne olduğu, girişimin seyri ve diğer tedavi seçenekleri, bunların riskleri, tedavi olmadığım
takdirde ortaya çıkabilecek sonuçlar, tedavinin başarı olasılığı ve yan etkileri hakkında ayrıntılı bilgi edindim.
 Tedavi/girişimden önce ve sonra dikkat etmem gereken hususları anladım.
 Doktorum tüm sorularımı anlayabileceğim bir biçimde yanıtladı.
 Tedavi/ girişim uygulayacak kişiler hakkında bilgi edindim.
 Aklım başımda ve kendimi karar verecek yeterlilikte görüyorum.
 İstemediğim takdir de tedavi ve girişime onam vermek zorunda olmadığımı ve istediğim aşamada işlemi
durdurabileceğimi, tedavi kararından vazgeçebileceğimi biliyorum.
 ameliyat sırasında sağlığım için gerekli görülmesi halinde kan ve kan ürünlerinin nakline de bu belge ile izin veriyorum.
Yukarıda sayılan tehlike ve riskleri biliyor ve bana önerilen ameliyatı bilinçli olarak kabul ediyorum.
Not: Lütfen el yazınızla “ 1 sayfadan oluşan bu onamı okudum , anladım ve kabul ediyorum” yazınız ve imzalayınız.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adı – Soyadı
İmza
Tarih /Saat
Hasta / Hastanın Yakını Yasal Temsilcisi(*)
Hastanın Yakını-Yakınlık Derecesi: Vasiyet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne - baba, bunların bulunmadığı
durumlarda 1. derece kanuni mirasçılar Hastanın Yasal Temsilcisinden Rıza Alınma Nedeni:
□ Hastanın bilinci kapalı □ Hasta 18 yaşından küçük □ Hastanın karar verme yetisi yok □ Acil
Adı – Soyadı
İmza
Tarih /Saat
Bilgilendirmeyi yapan Hekim
Tanık
Tercüman (kullanılması halinde)
Tahmini ameliyat süresi:NOT:Bu form 2 nüsha düzenlenir 1 nüshası hastaya verilir. Diğeri hasta dosyasına konulur.
Hasta adı soyadı:
İmza:
Bir nüshasını teslim aldım.