KY.YD.03 Hastane Yonetimi Oz Degerlendirme Raporu 44.63

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU
Çanakkale İli Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliği
Lapseki Devlet Hastanesi
HASTANE YÖNETİMİ ÖZ DEĞERLENDİRME RAPORU
KOD
KY.YD.03
YAYIN TARİHİ
26/08/2015
REV. TAR
REV. NO:00
Sayfa No: 1/5
04/05/2015 – 11/05/2015 tarihleri arasında gerçekleştirilen “2015 yılı 1. Dönem Hizmet Kalite
Standartları Hastane Öz Değerlendirmesi sonucunda hastanemizde hizmet kalite standartları
açısından eksik olarak tespit edilenler aşağıda listelenmiştir. Bilgilerinize arz ederim.
2015 yılı 1. Dönem HKS Öz Değerlendirmesi Sonucu Tespit Edilen Eksik Listesi
Acil Servis




Karşılama, Yönlendirme ve danışma birimi çalışanlarının diğer çalışanlardan ayırt
edilebilecek kıyafet giymedikleri görülmüştür.
Kişisel temizlik alanlarının kapıları dışarı doğru açılmamaktadır.
Acil servis girişi diğer girişlerden bağımsız ve üstü kapalı aydınlatılmış değil.
Resusitasyon için ayrılmış ayrı bir oda mevcut değil.
Görüntüleme Hizmetleri



Hasta ve yakınları için radyasyon koruyuculara yönelik olarak çocuk boy kurşun önlük
bulunmamakta.
Hastaların kullanacağı önlük bulunmamakta.
Dozimetre takip dönemi sonlarında ve yıllık olarak radyasyon dozunun yasal sınırlarla
karşılaştırılması gerekiyor. Ayrıca röntgen biriminde geçici görevli bulunan personelin
dozimetresinin bulunmadığı görüldü.
Biyokimya Laboratuvar Hizmetleri






Örnek kabul biriminde pencere olmazı hasta ile iletişimi engelleyici düzenleme olarak
görüldüğünden pencerenin kapatılması gerekiyor.
Laboratuvar test rehberinin revizyon aşamasında olduğu görülmüş ve kitapçık haline
getirilerek sağlık hizmeti sunan bütün alanlara dağıtımının yapılması gerekmekte.
Laboratuvar sonuçlarında istem zamanı ile barkod zamanı arasında uygunsuzluk
görülmüştür.
Dış Laboratuvarda çalışılan testlerin hangi laboratuvarda çalışıldığına dair bilgi sonuç
belgesinde bulunmamakta.
Kan alma biriminde hasta mahremiyeti ile ilgili düzenleme yapılması gerekiyor.
Güvenlik rehberinde giriş ve çıkış kurallarının tekrar kontrol edilerek güncellenmesi
gerekiyor.
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU
Çanakkale İli Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliği
Lapseki Devlet Hastanesi
HASTANE YÖNETİMİ ÖZ DEĞERLENDİRME RAPORU
KOD
KY.YD.03
YAYIN TARİHİ
26/08/2015
REV. TAR
REV. NO:00
Sayfa No: 2/5
Klinik Hizmetleri




Hasta odalarında refakatçilerin dinlenebilmelerine yönelik düzenleme ile ilgili olarak
odadaki yatak sayısına göre refakatçi koltuğu sayısı yetersizdir.
Tedavi planlarının hekim tarafından hazırlanması, ilacın tam adı uygulama zamanı,
dozu ve uygulama şekli, veriliş sürelerinde eksiklikler mevcut.
Sözel istem uygulamasına yönelik olarak insülinlerde sözel order verilebildiği görüldü.
Hasta mahremiyetini sağlamaya yönelik olarak yataklar arasında perde
bulunmamakta.
Hasta Bakım Hizmetleri

Herhangi bir eksiklik tespit edilmemiştir.
Poliklinik Hizmetleri






Karşılama danışma ve yönlendirme hizmeti veren personelin diğer hastane
çalışanlarında ayırt edilebilecek kıyafet giymeleri gerekmekte.
Poliklinik muayene masa örtülerinde ticari reklam bulunmakta.
Emzirme odası poliklinik katında değil.
Kan alma biriminde hasta mahremiyetine yönelik düzenleme yapılması gerekmekte.
65 yaş üstü ve yaşlıların ve engellilerin oturma alanlarında öncelik sağlayabilmeleri
için oturma alanlarının durumunu bildirir tabela asılması gerekiyor.
Kişisel temizlik alanlarının kapıları dışarı doğru açılmıyor.
Eczane Hizmetleri


Eczane işleyişine yönelik yazılı düzenlemenin tüm standardı karşılamadığı görülmüş
olup, revize edilmesi gerekiyor.
Eczane iklimlendirmesi dışarıdaki salondan karşılanmakta olup, iklimlendirmenin
yeterli olup, olmadığı hususunun tekrar değerlendirilmesi uygun görülmüştür.
Ağız ve Diş Sağlığı Hizmetleri






Engelli hastalar için düzenlemeye yönelik olarak, diş ünitini arkasında en az iki
metrelik boşluk bulunması gerekmekte.
Temiz ve kirli aletlerin konulduğu kap ve küvetler kirli ve temiz olarak tanımlı değil.
Ünitelerden birinde amalgam atık toplama kabının bulunmadığı görüldü.
İlaç ve kitlerin muhafaza edildiği buzdolabında ısı ölçer bulunmamakta ve ölçüm
yapılarak kayıt altına alınamamakta.
Kişisel koruyucu ekipman olarak tek kullanımlık önlük temin edilmesi gerekmekte.
Tıbbi cihaz envanterinin güncellenmesi gerekmekte.
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU
Çanakkale İli Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliği
Lapseki Devlet Hastanesi
HASTANE YÖNETİMİ ÖZ DEĞERLENDİRME RAPORU
KOD
KY.YD.03
YAYIN TARİHİ
26/08/2015
REV. TAR
REV. NO:00
Sayfa No: 3/5
Enfeksiyon Hizmetleri

Antibiyotik kontrol ekibi tarafından “ Antibiyotik proflaksi rehberi”nin tekrar gözden
geçirilmesi gerekmekte.
Arşiv Hizmetleri



Arşiv Birimi İşleyiş prosedüründe “Arşiv planı ve yetkilendirme” ile “ İlgililere
dosyaların arşivden teslimi ve geri alınması”nı içeren düzenlemenin yer almadığı
görülmüştür. Arşiv işleyiş prosedürünün eksiklerin tamamlanarak revize edilmesi
gerekmektedir.
Arşivi biriminde alan darlığı sebebi ile düzensiz yerleşim göze çarpmakta ve arşiv
yerleşim planı hazırlanması gerekmekte.
Arşiv ısı nem ölçümlerinin düzenli olarak kayıt altına alındığı görülmüş ancak arşiv
sıcaklığının 12-15 derecenin üstünde olduğu tespit edilmiştir.
Mutfak Hizmetleri




Yemek hazırlama ve bulaşık yıkama alanı perde ile ayrılmış durumda.
Ortam sıcaklık ve nem ölçümleri depolarda düzenli olarak kayıt altına alınmıyor.
Ayrıca ortam sıcaklığı normalin üzerinde (27° olarak görülmüştür.)
Şahit numunelerin 1 gün süre ile saklandığı görüldü. Üzerine tarih atılarak 3 gün (72
saat) saklanması gerekmekte.
Kişisel koruyucu ekipmanlar yemekhane için tanımlanmamış tanımlama yapılması
gerekiyor.
Çamaşırhane Hizmetleri

Kişisel koruyucu ekipman listesinde çamaşırhane için bölüm bazında ekipmanın
tanımlanmamış olduğu görülmüştür.
Atık Yönetimi


Evsel atık geçici depolama alanının açık bir alanda üstü de açık olarak toplandığı
görüldü. Evsel atık geçici depolama alanının kapalı bir alanda ve standartlara uygun
olarak depolanması gerekmekte.
Ayrıca tehlikeli atık deposunda ayrı kaplara alınması gereken bazı atıkların açıkta
kenara bırakılmış olduğu görüldü. ( florasan, kartuş, amalgam atıklar gibi) Konu ile
ilgili düzenleme yapılması gerekiyor.
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU
Çanakkale İli Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliği
Lapseki Devlet Hastanesi
HASTANE YÖNETİMİ ÖZ DEĞERLENDİRME RAPORU
KOD
KY.YD.03
YAYIN TARİHİ
26/08/2015
REV. TAR
REV. NO:00
Sayfa No: 4/5
Acil Durum ve Afet Yönetimi










Tüm hastane çalışanlarına yangın söndürücü ve hortumların kullanımına yönelik
eğitim verilmesi gerekiyor.
YOTA uygulamasının olmadığı görüldü.
Acil çıkış kapıları panik barlı değil.
Elektrik kesildiğinde devreye giren acil aydınlatma lambaları bulunmuyor.
Acil durum erken uyarı sistemi yok. (ses ve ışık uyaranlı)
Yangın algılama sistemi yok.
Otopark, depo vb. alanlarda tekerlekli tip yangın söndürme tüpü yok.
Yangın dolapları aktif değil.
Bina çatısında yangına karşı alınmış önlem yok. Çatılar belirli aralıklarla
temizlenmiyor.
Elektrik aksamı yalıtımları yok.
Tesis Yönetimi
 Araç giriş çıkışlarının kontrollü olmasını sağlayan bir düzenleme bulunmamakta.
 Çalışan ve hastaların kullanımı için otopark alanı belirlenmiş değil. Ayrıca otopark
alanının çizgilerle belirlenmiş olması gerekmekte.
 Yemekhane katı koridorunda alçak tavan uyarı levhası eksiklikleri mevcut.
 Hastanemiz su deposu bulunmadığından bu hizmetin kesintiye uğraması durumunda
alternatif ihtiyacı karşılama kapasitesi belirlenememekte.
 Jeneratörün ruhsatı ve ya geçici kabul belgesi bulunmamakta.
 Oksijen tüplerinin duvara sabitlemesi yok.
Stok Yönetimi

Tehlikeli madde kullanıcılarına tehlikeli madde sınıfını gösteren simgeler hakkında
eğitim verilmediği görülmüştür.
Bilgi Yönetimi







HBYS’de satın alma ve ayniyat modülü aktif kullanılamamakta.
Bölümlerin malzeme ve demirbaş istemlerinin HBYS üzerinden yapılması yok.
Bilgisayar donanım ve yazılımlarının güncel envanter listesi bulunmamakta.
Bilgi güvenliği ekibi oluşturulmamış.
HBYS ile ilgili sorunlar ve çözümler kayıt altına alınması gerekiyor.
HBYS de oluşan sorunların çözümüne yönelik düzenleme yetersiz.
Yedekli olarak çalışan klima mevcut değil.
Kalite İndikatörleri

Herhangi bir eksiklik tespit edilmedi.
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU
Çanakkale İli Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliği
Lapseki Devlet Hastanesi
HASTANE YÖNETİMİ ÖZ DEĞERLENDİRME RAPORU
KOD
KY.YD.03
YAYIN TARİHİ
26/08/2015
REV. TAR
REV. NO:00
Sayfa No: 5/5
Yönetim Hizmetleri









Kalite dokümanlarının intranet ortamında tekrar güncellenmesi gerekmekte.
Hastane içi yönlendirmelerde değişiklikler yapılması gerekiyor.
Web sayfasında komite üyeleri, ziyaret saatleri ve bölüm sorumluları kısmında
güncelleme yapılması gerekiyor.
Tedavi planlarında hekimin doldurması gereken alanlara yönelik eksiklikler mevcut.
İnsülünlerde zaman zaman sözel order verildiği tespit edildi.
Bölüm bazında risk değerlendirmesinin tekrar gözden geçirilmesi uygun görülmüştür.
Beyaz kod ve pembe kod için tatbikat yapılması gerekiyor.
Tıbbi cihaz envanterleri ve kalibrasyon planlarının güncellenmesi gereken bölümler
mevcut.
Engellilere yönelik düzenlemeler yetersiz( Otopark, oturma alanları, lavabo vb)
Mülkan ÇAKIRCA
Kalite Yönetim Direktörü
20/05/2015