AKUT BATIN AMELİYATI İÇİN
HASTA ONAM FORMU
DOKÜMAN KODU: HD.RB.14
YAYIN TARİHİ:ARALIK 2015
REVİZYON TARİHİ:00
REVİZYON NO:00
SAYFA SAYISI:1
 Hasta olarak size uygulanacak olan işlem hakkında karar verebilmeniz için, işlem öncesinde, durumunuz ve önerilen cerrahi,
tıbbi ya da tanısal işlem ve diğer tedavi seçenekleri hakkında bilgi alma hakkına sahipsiniz.
 Bu belge ve açıklayıcı konuşma ile size önerilen cerrahi girişimin tanımı, gerekliliği, riskleri, tedavi seçenekleri, tedavi
uygulanmazsa karşılaşabileceğiniz sonuçlar hakkında bilgi verilmektedir.
 Girişim hakkında bilgilendirildikten sonra girişimi kendi isteğiniz ile kabul ya da reddedebilirsiniz.
 Size sunulan bilgilerden herhangi birini anlamakta güçlük çekerseniz hekiminize açıklaması için lütfen danışınız.
Bana yapılan muayene ve tetkikler sonucu doktorlarım tedavim için Ameliyatı önerdiler.
Bu ameliyat ile ilgili aşağıda belirtilen risk ve olası tehlikeler tarafıma anlatıldı:
1. Her ameliyatta olduğu gibi genel anestezinin komplikasyonlar olabilir.
Ameliyat sırasında hastaya narkoz verilecek ve soluk borusuna bir tüp yerleştirilerek solunumu oradan sağlanacaktır. Bu işlem sonrası tüpün çıkarılması
gecikebilir ya da mümkün olmayabilir. Bu durumda hasta yoğun bakımda tedavi edilir. Yine anesteziye bağlı komplikasyonlar sonucu 1000’de 1’den
daha düşük oranlarda ölüm riski söz konusu olabilir. Ameliyat spinal veya epidural anestezi ile, yani belden yapılan iğne ile yapıldığı taktirde yine çok
düşük oranlarda baş ağrısı, kanama ve enfeksiyon ile ilgili problemler olabilir. Anestezi ile ilgili komplikasyonlar hakkında bilgi anestezi ekibinden
alınacaktır ve bu konudaki sorumluluk anestezi ekibine aittir.
2.Gereken tüm önlemlerin alınmasına rağmen ameliyatta ya da ameliyat sonrasında damarlarda kan pıhtılaşması sonucu akciğer embolisi görülebilir.
Bu çok ciddi bir durum olup ölüm riski mevcuttur.
3.Ameliyat sonrası içeriye ya da dışarıya kanama olabilir. Buna bağlı olarak hastaya kan ve kan ürünleri verilmesi gerekebilir. Bunlarında kendilerine
has komplikasyon ve ölüm riskleri mevcuttur.
4.Ameliyat sonrası karın içinde, akciğerler ve sonlum yollarında, idrar yollarlında, yarada iltihaplar gelişebilir. Bunlar bazı durumlarda tekrar ameliyat
ya da küçük cerrahi müdahaleler gerektirebilir.
Yukarıda geçen hastalığıma ve yapılan tedaviye özgü kabul edilebilir komplikasyonlar dışında kalmamak şartıyla ameliyata bağlı gelişen
komplikasyonlar nedeniyle hukuki yola başvurmayacağım.
İşlemden beklenen faydalar:

Organ delinmesi ise; organ tamiri

Kanama var ise kanamanın durdurulup dalak gibi bir organ ise organın alınması.

Eğer organın iltihaplanması ile ilgili bir problemse organın temizliği, gerekirse alınması, karın boşluğunda iltihap varsa drenajı gerekir.

Hastanın şifa bulmasıdır.
İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar:
Hastalığın ilerlemesi
Hayati tehlike oluşması ve ölümle sonuçlanması kaçınılmaz olur.
İşlemin alternatifleri:
Cerrahi girişimi gerektiren durumların alternatifi yoktur. Şayet bu durumda medikal yollar denenirse hastanın hayatı tehlikeye girer.
Hasta,veli veya vasinin onam açıklaması:
 Doktorum bana sağlık durumum ile ilgili gerekli açıklamaları yaptı.
 Planlanan tedavi/girişimin ne olduğu, girişimin seyri ve diğer tedavi seçenekleri, bunların riskleri, tedavi olmadığım takdirde
ortaya çıkabilecek sonuçlar, tedavinin başarı olasılığı ve yan etkileri hakkında ayrıntılı bilgi edindim.
 Tedavi/girişimden önce ve sonra dikkat etmem gereken hususları anladım.
 Doktorum tüm sorularımı anlayabileceğim bir biçimde yanıtladı.
 Tedavi/ girişim uygulayacak kişiler hakkında bilgi edindim.
 Aklım başımda ve kendimi karar verecek yeterlilikte görüyorum.
 İstemediğim takdir de tedavi ve girişime onam vermek zorunda olmadığımı ve istediğim aşamada işlemi durdurabileceğimi,
tedavi kararından vazgeçebileceğimi biliyorum.
 Yapılacak ameliyat sırasında sağlığım için gereklilik halinde kan ve kan ürünlerinin nakline de bu belge ile izin veriyorum.
Yukarıda sayılan tehlike ve riskleri biliyor ve bana önerilen ameliyatı bilinçli olarak kabul ediyorum.
Not: Lütfen el yazınızla “ 1 sayfadan oluşan bu onamı okudum , anladım ve kabul ediyorum” yazınız ve imzalayınız.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adı – Soyadı
İmza
Tarih /Saat
Hasta / Hastanın Yakını Yasal Temsilcisi(*)
Hastanın Yakını-Yakınlık Derecesi: Vasiyet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne - baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1.
derece kanuni mirasçılar Hastanın Yasal Temsilcisinden Rıza Alınma Nedeni:
□ Hastanın bilinci kapalı □ Hasta 18 yaşından küçük □ Hastanın karar verme yetisi yok □ Acil
Adı – Soyadı
İmza
Tarih /Saat
Bilgilendirmeyi yapan Hekim
Tanık
Tercüman (kullanılması halinde)
Tahmini ameliyat süresi:
NOT:Bu form 2 nüsha düzenlenir 1 nüshası hastaya verilir.
Diğeri hasta dosyasına konulur.
Bir nüshasını teslim aldım.
Hasta adı soyadı:
İmza:
Download

HD.RB.14 AKUT BATIN AMELİYATI İÇİN HASTA ONAM FORMU