Ketamin
advertisement
KÜÇÜK HAYVAN HEKİMLİĞİNDE ANESTEZİ VE AĞRI YÖNETİMİ Doç. Dr. Zeynep PEKCAN Kırıkkale Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi ABD “DOĞRU” OLARAK BİLİNEN “YANLIŞ” UYGULAMALAR! Doğru olarak bilinen yanlışlar! Ksilazin veya Medetomidin’den önce atropin yapılmalı mı? Ksilazin, medetomidin Anestezi sırasında tansiyon üzerine bifazik etkisi vardır; yani önce hipertansiyon ve bunu takip eden uzun süreli hipotansiyon gelişir. İlk etki: Periferal vazokonstriksiyon Koroner vazokonstriksiyon Hipertansiyon Kalp kan akışının azalması İkinci etki: Sempatik tonun azalmasına bağlı Hipotansiyon Ksilazin Medetomidin Koroner Vasokonstruksiyon Kalp kan akımında azalma Sempatik Tonusta Azalma ATROPİN Kalbin O2 ihtiyacı artar Kardiak Sirkülasyon ARTMAZ ! 1 Bradikardi Kalp krizi, kalp iletim bozuklukları DOĞRU OLARAK BİLİNEN YANLIŞLAR! Atipamezol (Antisedan, Reversal) hangi ilacın antagonistidir? Medetomidin (Domitor, Tomidin) Ksilazin (Xylazinbio, Rompun, Alfazin) Deksmedetomidin (Precedex) Ksilazin için uygulanacak Antisedan dozu (ml) = Uygulanan ksilazin miktarı (ml) 2 DOĞRU OLARAK BİLİNEN YANLIŞLAR! Anestezide olan bir hayvan ağrıyı hisseder mi? Analjezikler kullanılmalı mıdır? Analjezik etkisi olan anestezik maddeler hangileridir? -Ksilazin -Medetomidin a-2 agonistleri -Deksmedetomidin -Ketamin NMDA agonistleri DOĞRU OLARAK BİLİNEN YANLIŞLAR! a-2 agonistleri kullandığımız bir hayvana antagonistini ne zaman yapmamalıyız? Opioidler NSAID Ağrısı varsa Ketamin uygulamasının üzerinden en az 1 saat geçmemişse Diazepam Midazolam Propofol Tiyopental DOĞRU OLARAK BİLİNEN YANLIŞLAR! Anestezide fazla sıvı verilmesi akciğer ödemi yapar mı? Sağ kalp yetmezliği Renal problemler Akciğer enfeksiyonları var ise yapar Normalde anestezide verilmesi gereken sıvı miktarı 10 ml/kg/saat’tir. DOĞRU OLARAK BİLİNEN YANLIŞLAR! Anestezik maddeler ve kan testi ile olan ilişkileri! Ksilazin ya da medetomidin yapılan tüm hayvanlar şeker hastası mıdır? Propofol yapılan tüm hayvanların trigliserid değerleri neden yüksek çıkmaktadır? Propofol enjeksiyonu yapılan hayvanların kan serumları neden beyaz çıkıyor ve bu durum neyi etkiler? DOĞRU OLARAK BİLİNEN YANLIŞLAR! KAFEİN ???? DOĞRU OLARAK BİLİNEN YANLIŞLAR! Serum uygulanması uyanmayı hızlandırır mı? ??? Hayvanlar anestezi sırasında mutlaka kateterize edilmelidir. • Serum uygulamak • Anestezik ek doz verilmesi AKUT AĞRI ve ANALJEZİKLER Doç. Dr. Zeynep PEKCAN Kırıkkale Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi ABD • Dengeli anestezi Preanestezik+Anestezik+Analjezik • Multimodal analjezi AĞRI NEDİR? Vücudun herhangi bir yerindeki olası ya da gerçek doku hasarına karşı hissedilen hoş olmayan duyusal ve duygusal deneyimdir. Ağrı tedavi edilmez ise hiperaljezi gelişir. • Tek bir protokol, tek bir ilaç ve doz, her hastaya uygun değildir. • Ağrı tedavileri düşünülmelidir. bireysel olarak AĞRI İLETİM YOLLARI Periferal sinirler •Lokal anestezikler, opioidler, NSAID Afferent sinir lifleri •Lokal anestezik, a-2 agonistler Spinal kord •Lokal anestezikler, opioidler, a-2 agonistler, NSAID, ketamin Beyin •Opioidler, a-2 agonistler Efferent sinir lifleri •Opioidler, a-2 agonistler Ağrı SENSİTİZASYON (DUYARLILAŞMA) Hiperaljezi • Primer hiperaljezi: Doku hasarının olduğu bölge • Sekonder hiperaljezi: Doku hasarının olduğu bölgeye komşu bölge Sentral sensitizasyon Normalde eşik düzeyi düşük ve inaktif olan sinirlerin devreye girmesi ile oluşur. Periferal sensitizasyon Primer ve sekonder hiperaljezi sonucunda oluşur. Analjezik özellikleri olmayan anestezik maddeler Asepromazin Diazepam Midazolam Propofol Tiyopental İzofloran Sevofloran Analjezik özellikleri olan anestezik maddeler Ksilazin Medetomidin Ketamin Anestezide En Çok Tercih Edilen Analjezik Maddeler Opioidler Ketamin a-2 agonistleri (Ksilazin, Medetomidin) NSAID ANALJEZİ YÖNTEMLERİ Epidural • Morfin • Lokal anestezik • Morfin+Lokal anestezik • Medetomidin+Lokal anestezik • Ksilazin • Ksilazin+lokal anestezik İntraartiküler • Morfin • Morfin+Lokal anestezik • Medetomidin+Lokal anestezik Hep birlikte bir analjezi kombinasyonu yapmaya ne dersiniz? NSAI ilaçlar Anestezi sırasında fark edilmeden yapılan böbrek hasarları Akut tubuler nekroz NSAI ilaçlar Anestezi Hipotansiyo n Hep birlikte bir analjezi kombinasyonu yapmaya ne dersiniz? NSAI ilaçlar Ketamin Analjezi amacı ile ketamin kullanılması • Spinal korddaki NMDA reseptörlerini bağlar İntravenöz KETAMİN 1000 • Operasyondan önce 0.5 mg/kg • İntraoperatif CRI 0.6 mg/kg/saat • Postoperatif 0.12 mg/kg/saat ml FTS + 0.6 ml ketamin İntraoperatif analjezi amacı ile 10 ml/kg/saat Postoperatif analjezi amacı ile 2 ml/kg/saat Hep birlikte bir analjezi kombinasyonu yapmaya ne dersiniz? NSAI ilaçlar Ketamin Lidokain Analjezi amacı ile İntravenöz Lidokain •Operasyondan önce 2 mg/kg, bolus •İntraoperatif CRI 7 mg/kg/saat •Operasyon 1 saatten daha uzun sürerse toksik plazma düzeyine ulaşmamak için doz 2-5 mg/kg/saate indirilmelidir. •Bu uygulamadan sonra gerekli olan inhalant miktarının %43 azaldığı kaydedilmiş. •Kedilerde henüz kabul görmüş bir doz bulunmamaktadır. Köpek dozlarının kardiovasküler depresyona neden olduğu kaydedilmiştir. Analjezi amacı ile İntravenöz Lidokain 3 mg/kg/saat 1000 ml serum+300 mg lidokain simpleks Köpeklere 10 ml/kg/saat Bu uygulamadan sonra gerekli olan inhalant miktarının %20 azaldığı bildirilmiştir. ANALJEZİK AMACI İLE KOKTEYL UYGULANMASI 1000 ml FTS + 0.6 ml ketamin+300 mg lidokain İntraoperatif analjezi amacı ile 10 ml/kg/saat Postoperatif analjezi amacı ile 2 ml/kg/saat OPİOİDLER Narkotik analjezikler olarak bilinirler. Bilinen en kuvvetli analjeziklerdir. (Morfin, fentanil, remifentanil, butorfanol, buprenorfin, vb ) Opioid reseptörlerine bağlanarak etki ederler (m, k, s) Agonist, kısmi agonist, antagonist Etki süreleri 1 dakikadan 24 saate kadar değişebilir. Antagonisti naloksan’dır. İntraoperatif, postoperatif ve kanser ağrılarında tercih edilirler. OPİOİDLERİN YAN ETKİLERİ: Solunum depresyonu Bradikardi Kusma Ajitasyon (özellikle kedilerde) Sedasyon Bağımlılık Hiperventilasyon GİS yan etkileri Hipotansiyon Entübasyon Atropin Asepromazin 3 haftadan sonra Serum uygulaması Safra yollarında spazm Sanıldığı kadar fazla değil !!!!! MORFİN En ucuz opioiddir. Uygulanan dozu arttıkça etkisi de artar (istenen ve istenmeyen). ANALJEZİ AMACI İLE MORFİN UYGULANMASI MORFİN •Kedide 0.2 mg/kg, •4 saatte bir tekrarlanabilir •Köpekte 0.5 mg/kg, •4 saatte bir tekrarlanabilir. BUTORFANOL Analjezik etkisi morfinden daha zayıf ve süresi daha kısadır. Köpeklerde 45 dakika, kedilerde ise 90 dakika ile sınırlıdır. ANTAGONİST Morfin uygulanmış bir hayvanda morfine bağlı yan etkilerin ortadan kaldırılması amacıyla butorfanol kullanılabilir. Üstelik analjezi de devam eder. Fentanil Bant Hep birlikte bir analjezi kombinasyonu yapmaya ne dersiniz? NSAI ilaçlar Ketamin Lidokain Morfin ANALJEZİK AMACI İLE KOKTEYL UYGULANMASI 500 ml FTS + 30 mg ketamin+150 mg lidokain+12 mg morfin İntraoperatif analjezi amacı ile 10 ml/kg/saat Postoperatif analjezi amacı ile 2 ml/kg/saat KIRMIZI VE YEŞİL REÇETE İÇİN YAPILMASI GEREKENLER İl Sağlık Müdürlüğüne kırmızı reçete almak istediğinizi bildiren bir dilekçe verilmeli Verilen hesap numarasına reçete başına belirlenen para yatırılmalı Dekont ile İl Sağlık Müdürlüğünden reçeteler alınabilir. Morfin Butorfanol Fentanil Durogesic Hangi opioid? Kısa etkili: İntraoperatif Fentanil Remifentanil Uzun etkili: Postoperatif Morfin Butorfanol Fentanil bant Kısa etkililerin solunum depresan etkileri daha fazla iken uzun etkililerin solunum depresan etkileri daha az ancak analjezik etkileri de daha azdır. Hastalıkları önlemek için antibiyotik yapıyoruz!!! Antibiyotikler enfeksiyon durumunda uygulanan ilaçlardır. Ancak esas doğru olan enfeksiyon oluşmadan önce antibiyotiğin verilmesidir. Böylece enfeksiyon yapacak etken hastalığı oluşturmadan önlemi alınmış olur. Operasyon için antibiyotik uygulamasında en doğru zamanlama preoperatif dönemdir. Antibiyotik Analjezik Enfeksiyon, hastalık Ağrı Analjezikler ağrı durumunda uygulanan ilaçlardır. Ancak esas doğru olan ağrı oluşmadan önce analjeziklerin verilmesidir. Böylece ağrı yapacak etken ağrıyı oluşturmadan önlemi alınmış olur. Operasyon için analjezik uygulamasında en doğru zamanlama preoperatif dönemdir. KRONİK AĞRI VE TEDAVİ SEÇENEKLERİ Neler kronik ağrıya girebilir? Kemik ağrısı Kemik iliği nekrozu ağrısı (Kemoterapiye bağlı) Artritisler Yatmaya bağlı ağrı Nöropatiler İyi tedavi edilmemiş operasyon ağrısı Kanser ağrıları Kronik ağrıda tedavi seçenekleri Kronik yumuşak doku ağrısı ise Masaj Fizik tedavi Isıtma Akupunktur Amantadin Tramadol NSAI ilaçlar Lazer Kapsaisin Mentol Kronik ağrıda tedavi seçenekleri Sistemik uygulamalar Osteoartritis ağrısı ise Glukozamin Kondroitin Omega-3 Avokado Soya Vitamin E Hyaluronik asit Üzüm çekirdeği S-adenil methionin Yeşil yosun ekstraktı Eklem içine Hyaluronik asit PRP Kök hücre Steroid Kıkırdak hasarını azaltmak Fonksiyonu arttırnak Synovial sıvı üretimini arttırmak Yangıyı azaltmak İlaç uygulamaları NSAI ilaçlar Gabapentin Amantadin Tramadol Nonsteroidal Antiinflamatuar İlaçlar (NSAID) •Kaprofen •Meloksikam •Ketoprofen •Fluniksin meglumin •Mavacoksib RENAL ETKİLERDEN KORUNMA Daha çok hipotansif hastalarda önemli Dehidre Anestezi Asites Hipotansiyonda verilirse renal hipoksi renal nekroz NSAID’s mümkünse anesteziden sonra kullanılmalıdır. İntraoperatifte ilk tercih Carprofen (Rimadyl) olmalıdır GASTROİNTESTİNAL ETKİLERDEN KORUNMA Yemekle birlikte alınmalı Enterik kaplı ilaçlar tercih edilmeli Sükralfat (Antepsin) 0.5 mg/kg, oral, günde 3 defa Boş mideye verilmeli Yemeklerden 1 saat önce verilmeli • Misoprostol (Cytotec) PGE1 analoğu 2-4 mg/kg, oral, TID Aynı zamanda alınmamalıdır. Misoprostol 1 saat önce ya da 2 saat sonra alınmalıdır. Gebelerde Misoprostol (Cytotec) Epilepsili hayvanlarda • Ranitidin • Omeprol X KARACİĞER ENZİM DEĞERLERİ YÜKSELMESİ • Doza bağlı olmayan idiosinkratik hepatotoksisite olabilir, bu nedenle karaciğer enzimlerinin takibi önerilir. • Karaciğer enzimlerindeki hafif yükselmeler ihmal edilebilir ancak takip edilmelidir. TROMBOSİT AGREGASYONUNDA GECİKME Kanama riski yüksek hastalarda kullanılmamalı Koagülopatiler Travma Kanamalar (epistaksi, hemangiosarkoma, kafa travması) Akut intervertebral disk hastaları Laminektomi öncesinde Rhinotomi Diş çekimi Ketoprofen (Rifen) X Aspirin NSAID KULLANILMAMASINI YA DA KULLANILMASINI GEREKTİREN DURUMLAR DİKKATLİ Anamnez iyi alınmalıdır. Yüksek oranda proteinlere bağlanırlar. Hastanın kullandığı diğer ilaçlarla bileşik yapabilir. O ilacın dozunun arttırılması ya da azaltılması gerekebilir. Kortikosteroidlerle Diğer NSAID Mide bağırsak ülserli hastalarda Konjestif kalp yetmezliği olanlarda Diüretik kullananlar Enalapril kullananlar Karaciğer hastaları Böbrek hastaları Geriatrikler Pediatrikler Astım hastaları Şiddetli pnömonisi olanlar •Gebelerde X PG sentezi engellendiği için - Abort - Duktus arteriosus’un erken kapanması - Fötal dolaşımın bozulması •Üretim amaçlı kullanılan dişilerde X •Epidural kateterizasyondan önce X •Yeni doğanlarda X - ovulasyon olmaz -implantasyon Böbrek gelişimini bozar. Anne sütünden de geçer EN SIK KULLANILAN NSAID Kaprofen Preoperatif Kronik osteoarthritis Hepatotoksikoz Kanamayı arttırma insidensi düşüktür Köpeklerde uzun süreli kullanılabilirken, kedilerde tek sefer kullanılabilir. • Kedi ve köpeklerde Kanama insidensini arttırır 5 günden fazla kullanımı önerilmez Ketoprofen • Meloxicam Kronik osteoarthritis Kanamayı arttırma insidensi düşüktür • Fluniksin meglumin • Metamizol Uzun süreli kullanılmamalı Kedilerde doza dikkat Daha çok GİS ağrılarda spazm çözücü olarak kullanılır. •Naproksen (Apranax, Aprol) Yarı ömrü 74 saat Köpeklerde doza dikkat ederek kısa süreli kullanılabilir. •Parasetamol (Calpol, Termalgine,Tylol) Kedilerde kullanılmaz X Aspirin(10 mg/kg) Atlarda plazma yarı ömrü 1 saat Köpeklerde 8 saat Kedilerde 38 saat Yüksek doz aspirin alan kedilerde hipertermi respiratorik alkaloz metabolik asidoz methemoglobinemi hemorajik gastritis karaciğer hasarı böbrek hasarı 3. Kuşak NSAI ilaçlar: Yüksek oranda COX-2 selektif ilaçlardır. Firocoxib: Sadece köpeklerde kullanılır. Oral formu bulunur, SID. Robenacoxib: Kedi ve köpeklerde kullanır. Aç karna alınır. Enjektabl ya da oral, SID. Mavacoxib (TROCOXİL): Sadece köpeklerde kullanılır. Oral formu bulunur, ayda bir verilir. Kanama riski varsa meloksikam, carprofen ketoprofen X İntraoperatif kullanılacaksa Osteoarthritis carprofen carprofen, meloksikam, mavacoxib 30-60 dakikada analjezik etkisini gösterir. Bu nedenle ekstübasyondan 45 dk önce yapılmalıdır. T4 konsantrasyonunu düşürür Yine de tüm dikkat etmelere ve uygun kullanılmalarına rağmen NSAI ilaçların uzun süreli kullanımları her hastada mümkün olmamaktadır. Özellikle de kediler NSAI ilaçların uzun süreli kullanımı pek mümkün olmamaktadır. Peki ne yapacağız? • Dozu minimumda tutacağız. • Kullanılan ilaçları rotasyona sokmalıyız. • DİĞER ANALJEZİKLERİ de prosedürümüze ekleyerek minimum dozda kullanmaya özen göstermeliyiz. DİĞER ANALJEZİKLER: GABAPENTİN Antikonvulzan. Spinal kord dorsal doynuzuna etkili Kedilerde de güvenli bir ilaçtır. Kronik osteoarthrit, nöropatik ve kanser ağrılarında tercih edilebilir. Doz aralığı geniştir. Yüksek dozları sedasyon yapar. Yan etkisi: Kusma, halsizlik, kilo alımı En çok görülen yan etki sedasyondur. Bu yan etkiyi tölere edebilmek için düşük doz başlanır sonrasında etkin doza ulaşana kadar yavaş yavaş arttırılır. TID, eğer böbrek ve karaciğer problemi varsa BID. DİĞER ANALJEZİKLER: AMANTADİN Antiviral Parkinson hastalarının kullandığı ilaç NMDA antagonisti. Kanin osteoartritiste kullanılabilir. Mide bulantısı yapabilir. Ancak geriatrikler daha iyi tolere ederler. Yapılan bir çalışmada amantadin 3-5 mg/kg + Meloksikam 0.1 mg/kg, oral, SID uygulanması ile topallama skorlarının çok daha iyi olduğu kaydedilmiş. DİĞER ANALJEZİKLER: TRAMADOL Kodein analoğu. Norepinefrin ve serotonin gerialımını engeller. Hastanın tedavisi devam ederken gelişen akut durumlarda el altında bulundurulması gereken bir ilaçtır. Osteoartritis Fibromiyalji Diyabetik nöropati Nöropatik ağrı Perioperatif ağrı Kanser ağrısı Köpek dozu: 3-10 mg/kg, oral, BID, TID Kedi dozu: 3-5 mg/kg, oral, BID Tramadolün parasetamollü preparasyonları kullanılacak ise doz parasetamole göre ayarlanmalıdır. Kedilerde parasetamol kullanılmadığı için bu preparasyonlar kedilerde kullanılmamalıdır. DİĞER ANALJEZİKLER: AMİTRİPTİLİN Trisiklik Akut antidepresan, antihistaminik ve kronik ağrıda tercih edilir. Kedilerde doz 2.5-12.5 mg/kg oral, SID DİĞER ANALJEZİKLER: ANTİHİSTAMİNİKLER Özellikle H1 reseptörüne etkileyenler Tümör yangılarına bağlı ağrıda (pankreas, meme ve mast hücre tümörleri yangısal tümörlerdir). Postoperatif Radyasyon Kemoterapi İştahı ağrıda dermatitinde dermatitinde açar Kusmayı keser HASTALIKLARA GÖRE TERCİH EDİLEN ANESTEZİK MADDELER BÖBREK HASTALARI Ksilazin Medetomidin Ketamin Tiyopental X KARACİĞER HASTALARI Ksilazin Medetomidin Ketamin Tiyopental Propofol (?) X KALP HASTALARI KETAMİN: Sempatik sistem uyarıcısıdır. UNUTMA! Sağlıklı hayvanlarda myokard depresan etkisi yoktur. kalp hızı kardiak output kan basıncı Düşkün hayvanlarda sempatik sistem baskılandığı için myokard depresan etki gösterir. KALP HASTALARI KETAMİN: Hipertrofik kardiyomyopati Restrüktif kardiyomyopati X Dilate kardiyomyopati Kardiojenik şok Kalp kontraksiyonu zayıftır, ketamin arttırır Diazem Midazolam Fentanil İzofloran Sevofloran Tiyopental (?) Kalp kontraksiyonu fazladır Kalbin oksijen ihtiyacını arttırır KAFA TRAVMASI Kusmaya neden olan ilaçlar Tansiyonu arttıran ilaçlar Ksilazin Medetomidin Ketamin Morfin Propofol Tiyopental X X SEZERYAN ANESTEZİSİ Yavru çıkmadan önce • Propofol • İzofloran Bir tanesi ile başlanır. • Sevofloran Yavru çıktıktan sonra Opioid Eklenmelidir. NSAID ASTIM HASTALARI Propofol tercih edilir. Ketamin de olabilir. SORULARINIZ??? Birlikte bir anestezi kombinasyonu yapalım mı? Diazem Propofol Sevofloran Butomidor Ketamin Lidokain İkinci anestezi kombinasyonuna ne dersiniz? Midazolam Domitor Ketamin Butomidor Lidokain Diazepam Propofol Ksilazin Ketamin Medetomidin Tiyopental İzofloran Sevofloran Butomidor Morfin Naloksan Atipamezol NSAID Atropin
