g*zl* kalmı* stres ür*ner *nkont*nansta nasıl tanı konulur yönet*m
advertisement
GİZLİ KALMIŞ STRES ÜRİNER İNKONTİNANSTA NASIL TANI KONULUR YÖNETİM SEÇENEKLERİ Doç. Dr. Dağıstan Tolga Arıöz Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D. Üriner İnkontinans • Kadınların yaklaşık yarısını etkileyen ve medikal-sosyalekonomik yük getiren bir problem • %15-80 oranında Stress Üriner İnkontinans (SUI) yeralır. • Daha çok genç ve orta yaş kadınlarda görülür. • Bunların da %4-10 kadarına cerrahi uygulanır. • Üriner İnkontinans-Türkiyeprevalans %35.7 Melville JL. et al. Arch Intern Med 2005 Hampell C. Urology 1997 Thom DH. et al. J Urol 2005 Cetinel B. et al. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007 Üriner İnkontinans Sınıflama 1- Üretral sfinkterik yetmezlik (Stres İnkontinans) a- Ürodinamik (Gerçek) Stres inkontinans (GSI) I- Anatomik destek yetersizliği II- İntrinsik sfinkter yetmezliği b- Üretral sfinkter relaksasyon (Üretral instabilite) 2- İstemsiz detrusör kontraksiyonu (Urge İnkontinans) a- İdiopatik Detrusör Overaktivitesi (DI) b- Nörojenik Detrusör Overaktivitesi (DH) 3- Miks tip inkontinans 4- Taşma inkontinansı (Overflow inkontinans) 5- Üretra dışında gelişen (Baypas) inkontinans 6- Geçici ya da fonksiyonel üriner inkontinans 7-Psikojenik İnkontinans SUI ve Cerrahi Tedavi • • • • Retropubik Kolposüspansiyonlar (Burch, MMK) Retropubik Slingler Obturator Slingler Mini Slingler Günümüzde artık retropubik ve transobturator midüretral slingler SUI’nin cerrahi tedavisinde ‘gold standart’ olarak kabul edilmektedir. Ogah J et al. Cochrane Database 2009 Gizli Kalmış Stres Üriner İnkontinans TANIM • • • • • Occult SUI (OSI) Potential SUI de novo SUI Iatrogenic SUI ‘Stres üriner inkontinans semptomu olmayan pelvik organ prolapsuslu hastada, muayenede veya ürodinamide stres üriner inkontinansın bulunmasıdır.’ • ‘Prolapsus redüksiyonu sırasında stres inkontinans’ Schierlitz L et al. Int Urogynecol J 2010 Haylen BT et al. Int Urogynecol J 2010 Gizli Kalmış Stres Üriner İnkontinans İNSİDANS • Literatürde oldukça farklı veriler bulunmaktadır (%25-100). • Farklılık, tanı yöntemleriyle ilişkili görünmektedir. • CARE çalışmasında; Pesser ile %6 Manuel %16 Ring forseps ile %21 Pamuklu çubuk ile %20 Spekulum ile %30 • Diğer prospektif çalışmalarda %11-17 Visco AG et al. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008 Maher CF et al. Am J Obstet Gynecol 2004 Gizli Kalmış Stres Üriner İnkontinans MEKANİZMA Gizli Kalmış Stres Üriner İnkontinans MEKANİZMA • Bilindiği gibi özellikle ciddi prolapsus, stres üriner inkontinans semptomlarını ‘zayıf üretral sfinktere rağmen’ baskılar. • Prolabe olan mesane üretrada kinkleşme yapar ve; -Üretral oklüzyon -İntraüretral basınç artışı • Büyük sistoseller intraabdominal basınç artışına karşı ‘tamponlama’ yaparak da yetersiz üretranın idrar kaçağını engeller. Üriner İnkontinans TANI • 1. Hasta Öyküsü • 2. Hasta Muayenesi Genel sistemik muayene Nörolojik muayene Genitoüriner sistem muayenesi • 3. Tanıya Yardımcı Özel Testler Tam idrar tetkiki ve idrar kültürü Rezidü idrar volümü saptanması Stres testi Boney-Marchetti testi Ped testi Q-tip testi Pesser testi • 4. Ürodinami Gizli Kalmış Stres Üriner İnkontinans TANI • Öncelikle Pelvik organ prolapsuslu tüm hastalar olası üriner inkontinans açısından değerlendirilmeli • Üriner inkontinans varlığı muayene ile veya ürodinamik değerlendirme ile araştırılmalı • Prolapsus redükte edilmeden inkontinans değerlendirilmemeli • Redükte edilmemiş olgularda SUI olasılığı düşük oranda Gizli Kalmış Stres Üriner İnkontinans TANI Redükte edilmeden ürodinamik SI oranı sadece %3.7 (12/313) Gizli Kalmış Stres Üriner İnkontinans TANI • Öncelikle mesane dolu iken prolapsus redüksiyonu uygulanır; -Pesser -El -Ring forseps -Pamuklu çubuk -Spekulum • Daha sonra supin pozisyondayken ‘Valsalva Manevrası’ yaptırılır. • Valsalva (-) ise ‘Öksürük Testi’ yapılır. • Her 2 test de (-) ise ayaktayken testler tekrarlanır. • Aynı işlemler Ürodinami sırasında da uygulanabilir. Gizli Kalmış Stres Üriner İnkontinans TANI • Pesser kullanımı, en düşük preoperatif OSI oranlarına sahiptir. Çünkü; • Aslında SUI tedavisinde kullanılabilirler • Maksimal üretral kapanma basıncını arttırırlar. • Fonksiyonel üretral uzunluğu arttırırlar. Gizli Kalmış Stres Üriner İnkontinans TANI • Çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir ki; Okült Stres İnkontinans tanısı konulmasında Ürodinamik Testler oldukça yararlı Gizli Kalmış Stres Üriner İnkontinans TANI-YÖNETİM • Ancak kritik sorular şunlar: • Prolapsuslu bir kontinan olguda Gizli Kalmış Stres Üriner İnkontinans tanısı konulmasının ne önemi var? • Hastaya bu tanının konması, eşzamanlı veya sonradan inkontinans cerrahisinin uygulanması gerekliliğini gösterir mi? Yönetim Seçenekleri • 1. Sadece POP cerrahisi • 2. POP cerrahisi + İnkontinans cerrahisi a. Eşzamanlı b. 2 Aşamalı Yönetim Seçenekleri • Bu konuda jinekologlar arasında bir görüş birliği yok • İngiltere ve Avustralya/Yeni Zelanda’dan 2 ayrı anket çalışmasına göre; -Jinekologlara POP+OSI olgularına mid-üretral sling uygulaması yapıp yapmadıkları sorulmuş; -%54 (İngiltere) ve %48 (ANZ) oranında ‘evet’ yanıtı alınmış -Ürojinekoloji ile daha çok uğraşanlarda ‘evet’ yanıtı fazla Jha S et al. Neurourol Urodyn 2007 Vanspauwen R et al. Aust N Z J 2010 • Stres kontinan ve Evre II-IV POP olan 322 hasta • Abdominal sakrokolpopeksi tüm hastalara uygulanmış • Randomize olarak bir kısım hastaya Burch kolposüspansiyon uygulanmış (SC+Burch: 157 hasta, SC: 165 hasta) • Tüm hastalara preoperatif standart ürodinami uygulanmış • Prolapsus redüksiyonu için 5 yöntem kullanılmış (Pesser, el, forseps, swab, spekulum) • Kullanılan 5 yönteme göre farklı OSI oranları saptanmış. • Redüksiyon uygulanmadan SUI oranı %3.7 (12/313) • Preoperatif olarak OSI saptanan kadınlarda postoperatif SUI oranları da daha fazla saptanmıştır. • Ancak bu durum Burch op. yapılmasından bağımsızdır. CARE Çalışması-SONUÇ • Stres kontinan POP olgularında, Abdominal sakrokolpopeksi ile eşzamanlı olarak Burch op. yapmak postoperatif SUI oranlarını belirgin olarak azaltmaktadır. • Burch op. eklemek sadece OSI olanlarda değil, tüm POP olgularında gereklidir (en azından abdominal sakrokolpopeksi yapılanlarda) • Preoperatif ürodinami yapılarak OSI saptanmış olması; inkontinans cerrahisi yapılacak grubu saptamada yetersizdir. • OSI saptanmış olması sadece; postoperatif dönemde bu hastaların inkontinan olacağını gösterebilir. (Burch var veya yok) • Sonuçta; ister preoperatif olarak ürodinami yapılsın isterse de Burch op. eklensin postoperatif stres inkontinansı tahmin etmede ve önlemede yetersiz kalır. • Mid-üretral slinglerle yapılan POP-OSI olgularında ilk sonuçlar Mid-üretral slinglerin ümit verdiği yönünde rapor edilmekteydi. • Bu çalışmaların ortak sorunu MUS uygulanmayan olguların bulunmaması veya takiplerinin olmamasıdır. • • • • • • • Prospektif dizayn, preliminer çalışma, 2001 yılı 30 hasta, tamamı POP+ OSI Tüm hastalara POP cerrahisine ek olarak profilaktik TVT Ortalama 14 ay takip Hiçbir hastada postop klinik SUI gelişmemiş. Ancak 3 hastada (%10) ürodinamik SUI gösterilmiş TVT, bu hastalarda efektif bulunmuş. • • • • • Prospektif dizayn, 100 hasta, tamamı POP+OSI, 2004 yılı POP cerrahisi uygulanan tüm hastalara TVT yapılmış Ortalama takip süresi 27 ay Toplam 2 hastada (%2) SUI gelişmiş Yazarlar, POP+OSI olgularına profilaktik TVT önermekte Current Opin Obstet Gynecol 2004 • • • • Review, 2004 yılı POP+OSI olgularına TVT uygulanmış Subjektif kür oranı: %85-94, objektif kür oranı: %67-88.6 POP cerrahisi uygulanan hastalarda TVT önerilmekte • • • • • • Evre II-IV POP olan 50 olgu, randomize, 2004 yılı 25 olgu TVT, 25 olgu Kelly plikasyonu Ortalama takip süresi 26 ve 24 ay TVT olgularında subjektif ve objektif kür oranı: %96 ve %92 Kelly olgularına subjektif ve objektif kür oranı: %64 ve %56 POP+OSI olgularında TVT önerilmekte • Prospektif, randomize, kontrollü, çokmerkezli bir çalışma, 2010 • POP+OSI olgularında ilk kez inkontinans cerrahisi yapılmayan grup karşılaştırılmak için kullanılmış • Ortalama takip süresi 31 ay • Tamamı POP+OSI olan 80 hasta • 43 hastaya TVT uygulanmış, 37 hastaya TVT uygulanmamış • TVT yapılmamış 4 hastada daha sonra TVT uygulanması gerekmiş. • SONUÇ 1: TVT yapılan ve yapılmayan gruplar arasında subjektif sonuç farkı yok • SONUÇ 2: Postop 1 hastada gelişebilecek SUI için 12 hastaya TVT uygulanmış • SONUÇ 3: OSI hastalarına rutin subüretral sling uygulamasına gerek yok • • • • 327 hasta POP+OSI, prospektif randomize dizayn (OPUS Trial) Çok merkezli çalışma, 2012 yılı 165 hasta POP cerrahisi, 172 hasta POP cer.+TVT uygulaması Postop. 3. ve 12. ay sonuçları • • • • Postop 3. ayda SUI: %23.6 & %49.4 (TVT grup & no TVT) Postop 12. ayda SUI: %27.3 & %43 (TVT grup & no TVT) Mesane perforasyonu: %6.7 & %0 (TVT grup & no TVT) Major kanama : %3.1 & %0 (TVT grup & no TVT) • Postop gelişecek 1 SUI olgusu için 6 hastaya TVT uygulanmış • • • • Retrospektif çalışma, 79 hasta POP cerrahisi 25/79 hastada OSI saptanmış ve bunlara TOT uygulanmış 54/79 hastada OSI saptanmamış ve sadece POP cerr. Her 2 grup arasında SUI oranında fark yok (%9 & %8) • • • • • • POP+OSI tanılı 113 hasta çalışmaya alınmış 57 hasta ortalama 5.7 yıl takip edilmiş (en uzun takip süresi) Hastalara sadece POP cerrahisi uygulanmış 16 hastada (%28.1) SUI saptanmış. Ancak; Sadece 3 hastada (%5.3) anti-inkontinans cerrahi gerekmiş. 54 hasta için gereksiz operasyon engellenmiş. • • • • Toplam 450 hasta CUPIDO I, en az Evre II POP ve belirgin SUI CUPIDO II, en az Evre II POP ve OSI Her 2 grup, sadece POP cerrahisi ve POP cerrahisi + antiinkontinans cerrahisi olarak ayrılıyor. • Cerrahi sonrası 12. ay sonuçları değerlendiriliyor. • Sonuçları bekleniyor. ÖZET ve SONUÇLAR • OSI, prolapsus redüksiyonu sırasında ortaya çıkan stres inkontinanstır. • OSI, POPlu hastalarda muayene ve ürodinami ile kolaylıkla gösterilebilir. • OSI saptanan hastalarda postop SUI olasılığı artar. • OSI saptanan olgularda anti-inkontinans cerrahisi postop SUI olasılığını azaltır. • Ancak hastaların çoğunda SUI rahatsız edici boyuta ulaşmaz ve çoğunda SI cerrahisi ihtiyacı oluşmaz. • Yan etkiler de dikkate alındığında, son verilerden de yola çıkarak POP+OSI olgularında rutin anti-inkontinans cerrahiye gerek yoktur. Teşekkür ederim
