gemiadamları sağlık muayene formu

EK-3
Göz Muayenesi
Ortopedi Muayenesi
Protokol No :
a) Uzak Görme :
GEMİADAMLARI SAĞLIK
b) Yakın Görme :
MUAYENE FORMU
Fotoğraf
(Photo)
Psikiyatri Muayenesi
Protokol No :
Tashihsiz
Sağ
/10
Sol
/10
Tashihli
Sağ
/10
Sol
/10
Geçirilmiş kaza, kırık, çıkık hikayesi
Var
Yok
Geçirilmiş veya devam eden eklem ve kemik enfeksiyonu
Var
Yok
Normal
Anormal
Var
Yok
Normal
Anormal (Açıklayınız)
Normal
Anormal
Yürüyüş :
Var
Yok
e) Çift Görme :
Yok
Var (Açıklayınız)
Information About Applicant Identity
T.C. Kimlik Numarası
Başarısız
2) Fener ve Yumak Testi
Başarılı
Başarısız
3) Diğer (Anamalaskop)
Başarılı
Başarısız
Ekstremite Eşitsizliği
Soyadı
Adı
Last Name of Applicant
First Name
2. Diğer (Muayene, tetkik vb.) :
Doğum Tarihi (Gün / Ay / Yıl)
Doğum Yeri Şehir (City)
Ekstremite Hareket Kısıtlılığı
Meslek
Güverte Sınıfı
Occupation
Deck Class
(
)
Makine Sınıfı
Machine Class
(
Yardımcı Sınıf
)
Normal
Anormal (Açıklayınız)
Asistant Class
(
)
Adres
Adress
Var
Yok
Var
Yok
Var
Yok
Var
Yok
Görsel :
Uzak :
Tespit :
Konuşma ve Lisan :
Yapıp Çatma Yeteneği :
Hesaplama :
Açıklama :
Düşünce :
Ekstremitede Kuvvet Kaybı
* : Hekim gerek görürse
** : Kişinin gece körlüğünden şüphelenip ilgili amir yada birimler tarafından gönderilirse
Mezoptometre Testi yapılan hastanelerde bakılır.
Place of birth Ülke (Country)
Date of birth (Day / Month / Year)
Yok
Yok
Açıklama :
Ekstremitede Instabilite
Var
Var
Yakın :
Sözel :
Açıklama :
Identity Number
g) Gece Körlüğü ** :
Gözlenen :
Hafıza :
EKSTREMİTE MUAYENESİ
Başarılı
1) Ishiara Testi
Amfetamin-Metamfetamin
Yönelim :
Yok
f) Renk Görme :
Kokain
Kendi İfadesi :
Var (hemivertebra,vertebral füzyon,spina bifida,spondilolistezis)
Seri No:
1- KİMLİK BİLGİLERİ (Başvurana ait)
Opiat
Duygulanım :
c) Fizik Muayene :
Deformite :
d) Derinlik Duygusu :
Madde Kullanımı : İdrarda
Esrar
Postür :
Ekstremiteler ve gövdedeki yara izleri ve enfeksiyon sinüsleri
c) Görme Alanı * :
Muayene Edilenin Genel Tanımlaması :
b) Gözlem :
Tam Değil (Açıklayınız)
Tam
Protokol No :
Öz yaşam öyküsü, soy geçmişi, varsa psikiyatrik geçmişi, seksüel gelişimi dosyasına kaydedilecek.
a) Hikaye :
1. Görme :
Muhakeme :
Planlama :
Soyutlama :
Bilgi Dağarcığı :
Açıklama :
Ekstremitede Atrofi
Açıklama :
Psikiyatrist uygun görürse Psikoteknik Muayene isteyebilir.
Göz Muayenesi Sonucu :
Ortopedi Muayenesi Sonucu :
Psikiyatri Muayenesi Sonucu :
Uzman Hekim Adı Soyadı
Uzman Hekim Adı Soyadı
Uzman Hekim Adı Soyadı
Diploma No
Diploma No
Diploma No
İmza
İmza
İmza
Tarih
Tarih
Tarih
Telefon No
Phone Number
SAĞLIK YOKLAMASI
İç Hastalıkları Muayenesi
Boy :
cm.Kilo :
Kulak Burun Boğaz Muayenesi
Protokol No :
kg. Nabız :
/ dak.Tansiyon :
a) İşitme :
Protokol No :
Normal
Anormal (Açıklayınız)
mmHg.
b) Odyometri :
Kan Grubu :
Fizik Muayenesi
125
250
500
1000
2000
3000
4000
8000 Hz.
dB
10
Tetkikler
Sonuç
Tarih
BAŞVURAN / APPLICANT
20
İlgili Laboratuar
Protokol No.
30
Hemogram
Hb
Hct
Lökosit
Trigliserit
Total Kolesterol
*** I declare the information that I have given during the medical
examination is true and complete. I accept full responsibility in this respect.
40
50
BAŞVURANIN :
Adı, Soyadı
60
First / Last Name of Applicant
HDL Kolesterol
LDL Kolesterol
VLDL Kolesterol
AST
ALT
GGT
LDH
ALP
Açlık Kan Şekeri
Tam İdrar Tahlili
Üre (BUN)
Kreatinin
HbsAg
Anti HIV
Anti HCV
EKG
PA Akciğer Grafisi
Başvuran kişi Kimlik Belgesini ibraz etmek zorundadır.
The Applicant has to show his identity
*** Muayeneler esnasında verdiğim tüm bilgilerin eksiksiz ve doğru
olduğunu beyan eder ve doğabilecek her türlü yasal sorumluluğu kabul ederim.
MESUL MÜDÜR / BAŞHEKİM
SAĞLIK KURULUŞUNUN
:
Adı, Soyadı
:
Adı
:
Tarih
:
Mühür :
:
İmza
:
:
70
Tarih
80
Date
90
İmza
Signature
100
55 dB de konuşmayı ayırt etme yüzdesi
Sağ Kulak : %
Sol Kulak : %
Konuşma Bozukluğu
Var
Yok
Artikülasyon Bozukluğu
Var
Yok
Anlamayı bozacak tarzda konuşma bozukluğu (artikülasyon bozukluğu,disartri,kekemelik vb.)
Diğer Tetkikler
ve ses bozukluğu (disfoni,hipernasalite,hiponasalite vb.) olan kişiler telsiz operatörü olamazlar.
İç Hastalıkları Muayene Sonucu :
KBB Muayenesi Sonucu :
Uzman Hekim Adı Soyadı
Uzman Hekim Adı Soyadı
Diploma No
Diploma No
İmza
İmza
Tarih
Tarih