boyunda kitle eksizyonu operasyonu hasta bilgilendirme ve rıza

BOYUNDA KİTLE EKSİZYONU OPERASYONU
HASTA BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ
KODU: HD.RB.218
YAYIN TARİHİ: OCAK 2017
REVİZYON NO: 00
REVİZYON TARİHİ: -
SAYFA NO: 1/2
Hastanın adı soyadı :
Protokol no :
Hekimin hasta hakkında bilmek istedikleri:
1. Yüksek kanama eğilimi (Örneğin küçük yaralanmalarda veya diş tedavisinde) var mı?
Hayır □
Evet □
2. Özel bir nedeni olmadan vücudunuzda çürükler oluşur mu veya kan bağı olan akrabalarınızda
bununla ilgili belirtiler var mı?
Hayır □
Evet □
3. Siz/Çocuğunuz kan sulandırıcı ilaç (Örneğin, aspirin) kullanıyor musunuz/kullanıyor mu?
Hayır □
Evet □
Siz/Çocuğunuz başka bir ilaç kullanıyor musunuz/kullanıyor mu ?
Hayır □
Evet □
Kullanıyorsanız/Kullanıyorsa hangi ilacı? ..............
4. Alerji (Örneğin, astım, saman nezlesi) veya aşırı duyarlılık (Örneğin, flaster, lateks, gıda
maddeleri, ilaçlar) var mı?
Hayır □
Evet □
5. Kalp veya akciğer (Örneğin, kalp hastası, kalp ritm bozukluğu, yüksek tansiyon, astım)hastalığınız
var mı veya kalp pili taşıyor musunuz?
Hayır □
Evet □
6. Müzmin (kronik) bir hastalığınız (Örneğin, göz tansiyonu, sara) var mı?
Hayır □
Evet □
7. Guatr hastalığınız var mı?
Hayır □
Evet □
8. Diş proteziniz var mı (sıkı yapıştırılmamış protez, diş köprüsü veya yapma diş) veya sallanan
dişleriniz var mı?
Hayır □
Evet □
9. Son altı hafta içinde aşı yapıldı mı?
Hayır □
Evet □
10. Akut (yeni başlamış) veya kronik (müzmin) bir enfeksiyon hastalığı (Örneğin, karaciğer iltihabı,
AIDS, verem) var mı?
Hayır □
Evet □
11. Doğurganlık yaşındaki bayanlar için:
Hamile olma ihtimaliniz var mı?
Hayır □
Evet □
Boyunda şişlik şikâyeti ile başvurduğum, KBB kliniği doktorlarınca, hastalığımın teşhisi/tedavisi için
yapılması önerilen ameliyatımda, ses tellerimin hareketini sağlayan sinirin (rekürren laringeal sinir), tek
taraflı ya da çift taraflı hasar görebileceği, tek taraflı hasar görür ise, ses teli felcine bağlı, ses kısıklığı
gelişebileceği ve nezle-grip vb. üst solunum yolu iltihapları sırasında, boğazıma geçici delik açılmasını
(trakeotomi) ya da hastanede yatarak tedavimi gerektirecek, sağlık sorunları gelişebileceği, çift taraflı ses
teli felci olur ise, boğazıma delik açılarak nefes almamın bu delikten sağlanabileceği, bu durumda açılan
deliğin kalıcı olabileceği, gırtlağımın duyusunu algılayan sinir’in (superior laringeal sinir) harabiyetine bağlı
olarak yediğim yiyeceklerin akciğerlerime kaçabileceği aspirasyon ve bu nedenle zatürre (aspirasyon
pnömonisi) gelişebileceği, bu durumun hayatımı tehdit eden bir sağlık sorunu olduğu, şişliğe sebep olan
kitle, şah damarıma (internal carotid arter) yapışık olabileceği için kitle çıkarılırken şah damarımın
BOYUNDA KİTLE EKSİZYONU OPERASYONU
HASTA BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ
KODU: HD.RB.218
YAYIN TARİHİ: OCAK 2017
REVİZYON NO: 00
REVİZYON TARİHİ: -
SAYFA NO: 2/2
yırtılabileceği, damar onarılabilse bile, ameliyat esnasında aşırı kanama nedeni ile hayati tehlike riskim
olduğu, kanamadan dolayı yüksek hayati tehlike riski geliştiğinde şah damarımın bağlanmasının
gerekebileceği, şah damarım bağlandığında, vücudumun karşı tarafında inme (felç) gelişebileceği ve hatta
beynime yetersiz kan gitmesine bağlı olarak hayatımı kaybedebileceğim, tarafıma anlatıldı. Ameliyat ile
kitlenin çıkarılması sırasında sinir harabiyetine bağlı dil hareketlerimde bozulma (hipoglossal sinir felci),
yutmada güçlük, dudak kenarlarının kasılmasını sağlayan kası uyaran sinir harabiyeti sonucu (marginal
mandibular sinir), kısmi yüz felci olabileceğim, omuz kaslarını uyaran sinir harabiyeti sonucu ( Spinal
aksesuar sinir), kolumu yukarı kaldırmada güçlük ve omzumda kalıcı ağrı olabileceği, sindirim sistemimin
kendiliğinden çalışmasını sağlayan sinirin harabiyetine bağlı olarak (nervus vagus), barsak hareketlerimde
güçlük ve buna bağlı kalıcı olarak ağızdan aldığım gıdaların sindirilemeyebileceği, akciğerlerim ile karın
boşluğum arasında yer alan ve nefes almamı kolaylaştıran kas’ı (diafram) uyaran sinir’in (frenik sinir)
harabiyetine bağlı olarak solunum güçlüğü yaşayabileceğim, kulak ve ense bölgesinin hissini algılayan sinirin
harabiyetine bağlı olarak bu bölgelerde duyu kaybı olabileceği, ameliyat sahasında oluşabilecek iltihap
nedeni ile boyun cildimin gangren oalrak (flep nekrozu) ameliyat sonrası boynumda şekil bozukluğuna
neden olabileceği bu durumun hayatımı tehdit eden bir durum olduğu, tarafıma anlayacağım bir dille
anlatıldı.
Doktorum tarafından bana anlatılan ve yukarda da yazılı olan bütün bu sakıncaları, riskleri ve yan
etkileri OKUDUM, anlamadıklarımı SORDUM ANLADIM, istemediğim takdirde tedavi/girişime onam
vermek zorunda olmadığımı ve/veya istediğim aşamada işlemi durdurabileceğimi, tüm riskleri ve
komplikasyonları BİLEREK, kendi rızamla sağlığım için tıbbi işlemin yapılmasının daha iyi olacağına
KARAR ve ONAY VERDİM.
TARİH :…../…../201
BİLGİLENDİREN/İŞLEMİ UYGULAYACAK HEKİM
Adı-Soyadı
İmza
SAAT :
HASTA VEYA YASAL TEMSİLCİSİ
Adı-Soyadı
İmza
ŞAHİT
Adı-Soyadı
İmza