Cerrahi Tedavi

Dr. Ufuk ÇAĞIRICI
EÜTF – Göğüs Cerrahisi AD
www.med.ege.edu.tr/~egegocer
Prof.Dr. Hadi Akay
Prof.Dr. Göksel Kalaycı
A
hundred
years
ago,
lung
cancer
was
a
reportable disease, and it is now the commonest
cause of death from cancer.
Spiro SG, Silvestri GA.
One hundred years of lung cancer.
Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 523-9.
1960  1980  1995
5–yıllık sağkalım oranı, % 23  % 54
Mortalite oranı, % 10–25

%4

%1
Bu başarı, cerrahi teknikteki ilerlemelerden çok,
preoperatif değerlendirme yöntemlerindeki gelişmelere
paralel olarak uygun hasta seçiminin yapılması
sonucudur.
Pearson FG.
Non-small Cell Lung Cancer.
Chest 1999; 116: 500S-503S
Cerrahi Tedavi Adayları
ABD...............% 24
Hollanda.........% 25
İngiltere..........% 10
İsveç...............% 32
Türkiye........... % 13
 BMJ 2002; 324: 376
 Lung Cancer 2002; 36: 9
 Turkish Thoracic Society, Lung and Pleural Malignancies Study Group. Respiration 2002;69:207-210.
Pre-operatif değerlendirme, tümör yayılımının
komplet rezeksiyona izin verip vermediğini
ortaya
koymalı
ve
hastanın
fizyolojik
durumunun planlanan rezeksiyonu tolere edip
edemeyeceğini belirlemelidir.
Decker G, De Leyn P.
The pre-operative assessment of bronchial carcinoma: The surgeon’s viewpoint.
Rev Mal Respir 2005; 22: 635–50.
Preoperatif Değerlendirme
 M, N, T
 Pulmoner fonksiyon
 Kardiyak fonksiyon
 Yandaş hastalık
Fizyolojik Operabilite
M
: Ekstratorasik evreleme
Klinik değerlendirme (-) ise ileri incelemelere gerek yok.
Metastazı işaret eden organ spesifik ya da non-spesifik
bulgular mevcutsa ileri inceleme yapılır.
N2 belirlenen olgularda ileri incelemeler yapılır.
KHDAK
(-)
Klinik İnceleme
Göğüs BT
T4
LB Pozitif
LB Negatif
Rezeksiyon
LB Örneklemesi
N2
N3
Rezeksiyon dışı
İndüksiyon protokolü
(+)
Organa özgü
Non-spesifik
Özgün tarama
Sıralı tarama
(-)
(+)
(-)
Rezeksiyon dışı
M1
(+)
Mediasten Lenf Bezlerinin
İnvaziv Değerlendirilmesi
2R, 2L, 4R, 4L, 7.
istasyonlar
Mediastinoskopi
5, 6.
istasyonlar
Mediastinotomi
(5, 6), 7, 8, 9.
istasyonlar
VTC
Evre 1
Evreleme Amaçlı Mediastinoskopi
Yaklaşımları
Rutin Mediastinoskopi uygulayanlar
Seçici olarak Mediastinoskopi uygulayanlar
Hiçbir koşulda Mediastinoskopi uygulamayanlar
Seçici Mediastinoskopi
Uygulaması
Toraks BT’de lenf nodunun kısa aksı > 1 cm
Pankost tümörleri
Küçük hücreli akciğer karsinomu
BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ
(+)
PET
+
Mediastinoskopi
Rezeksiyon
RESPİRATUAR
KARDİYAK
DEĞERLENDİRME
DEĞERLENDİRME
RESPİRATUAR
DEĞERLENDİRME
1. basamak
 Spirometri
FEV1, FVC, FEF%25–75, MVV
 Arteriyel kan gazları
PaCO2
PaO2
 Difüzyon kapasitesi
DLCO
2. basamak
Kantitatif ventilasyon-perfüzyon taraması
Diğer testler



Bronkospirometri
Lateral pozisyon testi
Tek taraflı pulmoner arter oklüzyon testi
3. basamak
(Egzersiz Testleri)
Merdiven tırmanma (Van Nostrand-1968, Olsen-1991, Girish-2001)
3 kat  FEV1 > 1.7 L
5 kat  FEV1 > 2.0 L ya da VO2max > 20 ml/kg/dk
(Test süresi, tırmanma hızı, bir kattaki basamak sayısı, basamak
yüksekliği, testi durdurma kriterleri standardize edilmemiştir.)
Belirli bir mesafe yürüme
Shuttle Walk (Holden-1992): (10 m mesafedeki iki nokta arasında yürümesi
istenir. Yürüme hızı, bir uyarı sinyali ile dakikada bir arttırılır. İstenen hıza
erişemediği durumda test sonlandırılır. Yürüdüğü toplam mesafe
değerlendirilir.)
6–Dakika Yürüyüş Testi (6–MWT): Normal değeri erkekler için 580 m,
kadınlar için 500 m olarak hesaplanmıştır.
Oksijen tüketiminin ölçümü (Eugene-1982, Bechhard/Wetstein1987, Bolliger-1995)
3. basamak
(Egzersiz Testleri)
Merdiven tırmanma (Van Nostrand-1968, Olsen-1991, Girish-2001)
3 kat  FEV1 > 1.7 L
5 kat  FEV1 > 2.0 L ya da VO2max > 20 ml/kg/dk
(Test süresi, tırmanma hızı, bir kattaki basamak sayısı, basamak
yüksekliği, testi durdurma kriterleri standardize edilmemiştir.)
Belirli bir mesafe yürüme
Shuttle Walk (Holden-1992): (10 m mesafedeki iki nokta arasında yürümesi
istenir. Yürüme hızı, bir uyarı sinyali ile dakikada bir arttırılır. İstenen hıza
erişemediği durumda test sonlandırılır. Yürüdüğü toplam mesafe
değerlendirilir.)
6–Dakika Yürüyüş Testi (6–MWT): Normal değeri erkekler için 580 m,
kadınlar için 500 m olarak hesaplanmıştır.
Oksijen tüketiminin ölçümü (Eugene-1982, Bechhard/Wetstein1987, Bolliger-1995)
3. basamak
(Egzersiz Testleri)
Merdiven tırmanma (Van Nostrand-1968, Olsen-1991, Girish-2001)
3 kat  FEV1 > 1.7 L
5 kat  FEV1 > 2.0 L ya da VO2max > 20 ml/kg/dk
(Test süresi, tırmanma hızı, bir kattaki basamak sayısı, basamak
yüksekliği, testi durdurma kriterleri standardize edilmemiştir.)
Belirli bir mesafe yürüme
Shuttle Walk (Holden-1992): (10 m mesafedeki iki nokta arasında yürümesi
istenir. Yürüme hızı, bir uyarı sinyali ile dakikada bir arttırılır. İstenen hıza
erişemediği durumda test sonlandırılır. Yürüdüğü toplam mesafe
değerlendirilir.)
6–Dakika Yürüyüş Testi (6–MWT): Normal değeri erkekler için 580 m,
kadınlar için 500 m olarak hesaplanmıştır.
Oksijen tüketiminin ölçümü (Eugene-1982, Bechhard/Wetstein1987, Bolliger-1995)
AKCİĞER REZEKSİYON ADAYI
Spirometre, DLCO
FEV1 > % 60, DLCO > % 60
FEV1 < % 60, DLCO < % 60
Kantitatif Perfüzyon Taraması
Postoperatif FEV1 / DLCO
> %40
REZEKSİYON ÖNER
< %40
Egzersiz Testi
VO2max < 15 ml/kg/min
VO2max > 15 ml/kg/min
ALTERNATİFLERİ TARTIŞ
CHEST 2003; 123: 2096 – 2103
Wyler C, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159; 1450–1456.
Spirometre, DLCO
FEV1 < % 60, DLCO < % 80
FEV1 > % 60, DLCO > % 80
Egzersiz Testi
VO2max > 20 ml/kg/min
VO2max =10–20 ml/kg/min
VO2max < 10 ml/kg/min
REZEKSİYON ÖNER
“Split” Akciğer Fonksiyon Testi
ALTERNATİFLERİ TARTIŞ
pulmoner
fonksiyon
 Kardiyopulmoner
egzersiz
tüketimi < 15 ml/kg/dk.
testi
-
Yüksek risk
sırasında
oksijen
 Yürüyüş mesafesi < 250 m ya da bu işlem sırasında
SaO2’un % 4 < düşmesi
 Bir kat merdiven çıkamama
KARDİYAK
DEĞERLENDİRME
KARDİYAK RİSK İNDEKSLERİ
 GOLDMAN, 1977
 DETSKY, 1986
 LARSEN, 1987
Non–kardiyak cerrahi girişimler için altın-standart !
Kardiyak Risk İndeksi (Goldman L., et al.– 1977 )
Derece
Puan
Komplikasyon oranı (%)
0–5
0.5
CLASS II
6 – 12
3.5 – 10
CLASS III
13 – 25
25 - 50
CLASS IV
> 25
> 50
CLASS
I
Kardiyak Risk İndeksi (Goldman L., et al.– 1977 )
Faktör
Tanım
Puan
1. İskemik kalp hastalığı
6 ay içinde geçirilmiş MI
10
2. Konjestif kalp yetmezliği
S3 gallo ya da juguler venöz distansiyon
11
3. Kardiyak ritim
Sinüs ritmi dışında bir ritim
PAC ya da PVC
7
7
4. Kalp kapak hastalığı
Ciddi aort stenozu
3
5. Genel durum
pO2 < 60 / pCO2 > 50 mmHg
K < 3.0 / HCO3 < 20 mEq/L
BUN > 50 / Cr > 3.0 mg/dl
AST  , Kronik karaciğer hastalığı
Kalp dışı nedenlerle yatağa bağımlı
3
6. Yaş
> 70
5
7. Cerrahinin tipi
Batın/toraks içi ya da aort ameliyatı
Acil ameliyat
3
4
Kardiyak risk belirleyiciler
Faktör
Tanım
1. Sigara kullanımı
-
2. Hipertansiyon
140 / 85 mmHg üstü arteriyel tansiyon
3. Hiperlipidemi
240 mg/dl üstü total kolesterol ve/veya
200 mg/dl üstü trigliserid
4. İleri yaş
> 70
5. Diyabet
120 mg/dl ve üstü açlık kan şekeri
6. Kalp hastalığı öyküsü
KAH
Kapak hastalığı
Eforla gelen anjina
Çağırıcı U, et al. A New Algorithm for Preoperative Cardiac Assessment in Patients
Undergoing Pulmonary Resection. Texas Heart Institute Journal 2005; 32 (2): 159-162.
FİZİK BAKI + BİYOKİMYA + EKG + TELEGRAFİ
1.Sigara kullanımı 2.Hipertansiyon 3.Hiperlipidemi
4.Diyabet 5.İleri yaş 6.Kalp hastalığı öyküsü
İlk 3 parametreden en az ikisi ve/veya
son 3 parametreden en az birisi (+)
İlk 3 parametreden en çok birisi (+) ve
son 3 parametrenin tümü (-)
Stres Testi
(+)
(–)
Koroner Anjiyografi
(+)
(–)
YÜKSEK RİSK
ORTA RİSK
DÜŞÜK RİSK
Çağırıcı U, et al. A New Algorithm for Preoperative Cardiac Assessment in Patients
Undergoing Pulmonary Resection. Texas Heart Institute Journal 2005; 32 (2): 159-162.
Risk Faktörleri
 ASA > 2
 İleri yaş
 KAH
 KOAH
 Morbid obezite
 Operasyon süresinin uzunluğu
 Genişletilmiş akciğer rezeksiyonları
İleri yaş
< 70
% 1.4
70 – 79
% 1.6
80 <
% 17.6
370 olgu,
mortalite oranları
Harvey JC, Erdman C, Pisch J, Beattie EJ.
Surgical treatment of non-small cell lung cancer in patients older than seventy years.
J Surg Oncol 1995; 60: 247–9.
İleri yaş
< 70
% 3.2
> 70
% 22.2
97 olgu,
pnömonektomi,
mortalite oranları
Mizushima Y, Noto H, Sugiyama S, et al.
Survival and prognosis after pneumonectomy for lung cancer in the elderly.
Ann Thorac Surg 1997; 64: 193–8.
 311 Olgu
 169
aktif içici

82
bırakmış

25
kullanmamış

35
yakında bırakmış
 KHDAK
 “Cox multiple regression” model
 Tütünün sağkalım üzerindeki prognostik değeri
 Genel sağkalım için, aktif içici olmak, bağımsız bir kötü
prognoz göstergesidir.
Sardari Nia P, Weyler J, Colpaert C, et al.
Prognostic value of smoking status in operated non-small cell lung cancer.
Lung Cancer 2005; 47(3): 351-9.






300 Olgu
% 4
aktif içici
(%23)
% 62
bırakmış
(%19)
% 21
kullanmamış
(% 8)
% 13
yakında bırakmış (%23)
İçenlerle içmeyenler arasında belirgin fark var.
 İçenler arasındaki fark anlamlı değil.
Barrera R, Shi W, Amar D, et al.
Smoking and Timing of Cessation: Impact on Pulmonary Complications After Thoracotomy
Chest 2005; 127:1977–1983
Preoperatif



Sigaranın kesilmesi
Bronkodilatör tedavi
Solunum egzersizleri
önlemler
Peroperatif





Kas kesimsiz torakotomi
Anestezi süresinin kısa tutulması
Sekresyonların aspirasyonu
İntermittan olarak akciğerlerin şişirilmesi
Sıvı yüklenmesinden kaçınılması
Postperatif





Preoperatif önlemlerin sürdürülmesi
Sekresyonların temizliği
Erken mobilizasyon
Ağrının giderilmesi
Solunum fizyoterapisi
Cerrahi Tedavi
 Cerrahi tedavi, en etkili tedavi yöntemidir.
 Lobektomi altı rezeksiyonların küratif cerrahide yeri
yoktur.
 Mediastinal örnekleme bir zorunluluktur.
 VTC, sadece diagnostik ve evreleme amaçlı kullanılabilir.
 İndüksiyon
kemoterapi,
oluşturmamaktadır.
cerrahi
 “Sine qua non”: Multidisipliner yaklaşım
için
bir
risk
MLD
sadece rezeke edilen lobda bulunan lenf bezlerinin
incelenmesi
sadece
anormal görünüm ve büyüklükteki lenf bezlerinin
çıkarılması
her lenf bezi istasyonundan örnek alınması
komplet lenf bezi diseksiyonu
MLD
 Sağ
2 - 4 - 7 - 8 - 9 - 10
 Sol
"
+ 5-6
İlk
İstasyonlar
 Sağ üst lob
3–4
 Orta lob
3–7
 Sağ alt lob
7
 Sol üst lob
5–6
 Sol alt lob
7
Naruke T, et al.
Lymph node sampling in lung cancer: How should it be done?
Eur J Cardiothorac Surg 1999; 16: S17-S24.
N2 - PROGNOSTİK FAKTÖRLER
Olumlu
Olumsuz
İntranodal
------
Ekstranodal
Tek seviye N2
------
Multi N2
Superior N2
------
İnferior (7,8,9) N2
Sadece N2
------
N1 + N2
Cerrahi Sonuçlar
Lenf bezi tutulumu
Direkt yayılım
Rezeksiyon türü (komplet - inkomplet)
Histoloji
Komplet Rezeksiyon
Cerrahi sınırda mikroskobik
tümör dokusuna
rastlanmaması
En yüksek istasyondaki
lenf bezinde metastaz
saptanmaması
Ekstranodal yayılım bulunmaması
Morbidite
Mortalite
% 12
% 1.3
5 – yıllık sağkalım
Evre IA
% 72
Evre IB
% 61
Evre IIA
% 33
Evre IIB
% 35
Evre IIIA
% 23
Evre IIIB
% 16
Results of surgical resection of patients
with primary lung cancer: a retrospective
analysis of 1,905 cases.
Ann Thorac Surg 2001; 72: 1155-9.
Mortalite
% 3.9
5 – yıllık sağkalım
Evre IA
% 63
Evre IB
% 46
Evre IIA
% 52
Evre IIB
% 33
EvreIIIA
% 19
Prognostic assessment of 2,361 patients
who underwent pulmonary resection for
non-small cell lung cancer, stage I, II, and
IIIA. Chest 2000; 117: 374-9.
Akciğer Kanserinde
Multidisipliner yaklaşım
Sine qua non
RADYOLOJİ
GÖĞÜS HASTALIKLARI
GÖĞÜS CERRAHİSİ
RADYASYON ONKOLOJİSİ
MEDİKAL ONKOLOJİ
NÜKLEER TIP
PATOLOJİ
NEDEN MULTİDİSİPLİNER YAKLAŞIM ?

Belirli bir hastalığa değişik tedavi açılarından bakabilme

Birleşik tedavi yöntemleri geliştirme

Katılımcı uzmanların klinik deneyimlerinden yararlanma

Standardizasyon

Asistan ve öğrenci eğitimine olumlu etki
BEKLENTİLER

EUS – FNA

Mediastinoskopik USG

Moleküler evreleme
www.med.ege.edu.tr/~egegocer