Toksik Etki Mekanizması

4. KLİNİK TOKSİKOLOJİ DERNEĞİ
ZEHİRLENMELER
Geliştirme Kursu, 30 Mart 2013, MARDİN
Alkol Zehirlenmeleri
Prof. Dr. R. Hakan Erbay
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, Denizli
En sık
• Etanol (etil alkol),
• Metanol (metil alkol) ve
• Etilen glikol (antifriz)
ile zehirlenmeler görülmektedir.
Etil Alkol
Etanol, alkollü içecekler (bira; % 4-6, şarap; % 10-20, viski; %
40-45, rakı; % 40-45), dezenfektan amaçlı (% 70) çözeltiler,
kolonya (% 40-60) ve bazı gargaralar, tıraş losyonları,
parfümler ve ilaçlar içinde bulunur.
Toksik Miktar: Yetişkinde akut alınmada öldürücü miktar 300400 mL saf etanoldur. Kronik kullanıcıların etanole
dayanıklılıkları daha fazladır.
Toksik Etki Mekanizması: Merkezi sinir sistemi üzerine
baskılayıcı etki yapar
Akut Zehirlenmelere Bağlı Belirti ve Bulgular
Belirti ve bulgular
Laboratuvar inceleme
bulguları
Etanol Bulantı, kusma, öfori, çift görme, denge
Metabolik (laktik) asidoz
(Etil
bozukluğu, baş dönmesi, ince motor
ve ketoasidoz,
alkol) eşgüdüm kaybı, karar verme ve
nonpankreatik
değerlendirme yetisinde bozulma, yürüme hiperamilazemi
ve denge bozukluğu, letarji, solunum
(tükrükteki izoamilaza
baskılanması, koma
bağlı), özellikle
çocuklarda hipoglisemi
Metanol
Yaklaşık 2 yıl önce
Metanol, ispirto, kaçak üretilen kolonya, rakı ve diğer alkollü
içkiler, boya çıkarıcılar, vernik, antifriz, teksir makinası ve
araba camı yıkama sıvıları içinde bulunur. Küçük miktarlarda
alındığında bile zehirleyici etki yapabildiğinden tanınması çok
önemlidir.
Toksik Miktar: Yetişkinde öldürücü miktar 30-200 mL (0,5
mL/kg) saf metanoldür.
Toksik Etki Mekanizması: Formik aside dönüşerek toksik
etkilerini gösterir.
Akut Zehirlenmelere Bağlı Belirti ve Bulgular
Belirti ve bulgular
Laboratuvar inceleme
bulguları
Metanol Evre I (Alınma sonrası ilk saatler) Sarhoşluk, gastrit Evre I (Alınma sonrası ilk
saatler): Ozmolar açıkta artış
Evre II (Asemptomatik dönem, 3-30 saat)
Evre II (Asemptomatik
Evre III (Semptomatik dönem) Halsizlik, baş ağrısı,
dönem, 3-30 saat)
kusma, karın ağrısı, görme bozuklukları (çift
görme, bulanık görme, karyağdı görünümü (tipili Evre III (Semptomatik dönem)
bir alanda yürüyormuş gibi), renk saptamada
Yüksek anyon açıklı etabolik
değişiklikler, görme alanında daralma, optik diskte asidoz, ciddi hipopotasemi
hiperemi ya da solukluk, venöz dolgunluk, papil
ödemi, idrarda formaldehid kokusu, karın ağrısı,
kusma, ishal, konvülsiyon ve koma, bradikardi,
taşikardi, kalp yetmezliği, hipotansiyon, pankreatit,
toksik ensefalopati, polinöropati, parkinsonizm,
böbrek yetmezliği, Kussmaul solunumu
Etilen Glikol
Etilen glikol, cam temizleyici çözeltiler ve antifriz içinde
bulunur.
Toksik Miktar: Yetişkinde öldürücü miktar ortalama 100 mL
(1,4 mL/kg) dir.
Toksik Etki Mekanizması:, asitik metabolitlerine dönüşerek
toksik etkilerini gösterir.
Akut Zehirlenmelere Bağlı Belirti ve Bulgular
Belirti ve bulgular
Laboratuvar inceleme
bulguları
Etilen Evre I (0,5-12 saat): Bulantı, kusma, etanol İdrarda kalsiyum oksalat
Glikol zehirlenmesinde olduğu gibi geçici sarhoşluk kristalleri, hipokalsemi,
(antifriz) ve öfori, merkezi sinir sistemi baskılanması, yüksek anyon açıklı
koma, hipotoni, hiporefleksi, konvülziyon
metabolik asidoz
Evre II (12-24 saat): Taşikardi, takipne,
hipertansiyon, hiperventilasyon, hipoksi,
konjestif kalp yetmezliği, akut solunum
sıkıntısı sendromu (ARDS)
Evre III (24-72 saat): Oligüri, hematüri,
proteinüri, böbrek yetmezliği ve anüri
Tanı
Ayrıntılı bir öykü ve özenli bir fizik muayene sonucunda belirti ve
bulguların saptanmasıyla konur.
Ayırıcı Tanı
Zehirlenme kuşkusu olan hastada alkol bağımlılığı ile birlikte
kolonya ya da ispirto içme öyküsü varsa metanol ile zehirlenme
olasılığı düşünülmelidir. Alkollerle zehirlenme düşünülen
hastalarda aşağıdaki durumlar gözönüne alınmalıdır:
••Bağımlılık yapıcı madde alınması
••Bilinç kaybına neden olan diğer ilaçlarla ya da toksinlerle
zehirlenme
••Hiperglisemi koması
••Hipoglisemiye neden olan durumlar
••Pankreatit
••İnme, subaraknoid kanama
Tedavi
Acil ve Destekleyici Tedavi
Havayolu, solunum, dolaşım durumu değerlendirilerek
gerekliyse TYD ve İYD uygulanır.
Koma, konvülsiyon ve hipoglisemi tedavi edilir. Kronik
alkolizm ya da malnütrisyon varsa, Wernicke ensefalopatisini
önlemek amacıyla 100 mg tiamin ven içine verilir.
Bu uygulama sırasında anafilaktik şok gelişebileceği
unutulmamalıdır.
Metanol ve etilen glikol zehirlenmesinde metabolik asidoz
(pH <7,20) varsa; 1-2 mEq/kg sodyum bikarbonat İV bolus
olarak verilir ve uygulama kan pH’sı 7,4-7,5 düzeyine
yükselinceye dek yinelenir.
Özgül Antidot ve İlaç
Etanol: Metanol ve etilen glikolün antidotudur. Alkol
dehidrogenaza afinitesinin metanol ve etilen glikolden fazla
olması nedeniyle metanolün formaldehid ve formik asit gibi
toksik metabolitlerine dönüşümünü engelleyerek etki eder.
Ağızdan ya da ven içine uygulanır. Etanolle tedavi sırasında
hastaların merkezi sinir sistemi baskılanması ve hipoglisemi
yönünden izlenmesi gerekir.
Kronik Alkol Kullanımı Öyküsü Olanlarda, Olmayanlarda ve Diyaliz Sırasında
Etanolün Farklı Derişimleri İçin Antidot Dozları
Fomepizol (Antizol®, 1 g/mL , 1 ve 5 mL vial): Metanol ve etilen
glikolün antidotudur. Alkol dehidrogenaz enziminin özgül
inhibitörüdür.
Yükleme dozu: Ven içine 100 mL % 0,9’luk sodyum klorür ya da
% 5 dekstroz içinde, 15 mg/kg 30 dakikada uygulanır.
İdame dozu: Ven içine 10 mg/kg 12 saat arayla toplam 4 kez,
ardından 15 mg/kg 12 saatte bir, 30 dakikalık infüzyonlarla
verilir. Fomepizol, hastanın asidozu ve genel durumu düzelinceye
ya da ölçülebiliyorsa metanol düzeyi 20 mg/dL’nin altına düşene
dek sürdürülür.
Fomepizolün etanole göre etkisinin daha özgül ve yan etkilerinin
daha az olduğu belirtilmesine karşın, klinik açıdan üstünlüğünü
kanıtlayan kontrollü araştırmalar bulunmamaktadır.
Lökovorin kalsiyum (15 mg’lık tablet, 5 mg/mL, 7,5 mg/mL,
10 mg/mL folinik asit içeren ampul ve flakonlar): Folik asidin
etkin biçimidir. Metanol ve etilen glikol zehirlenmelerinde
yardımcı ilaçtır. Yetişkinde 50 mg, çocukta 1 mg/kg (en çok 70
mg) ven içine 4 saatte bir 6 kez uygulanır. Daha sonra, aynı
dozda, ağızdan 4-6 saat ara ile, hastanın belirti ve bulguları
gerileyinceye kadar 2 gün boyunca verilir.
Piridoksin: Etilen glikolün toksik olmayan metabolitlerine
yıkılmasını kolaylaştırmak için sıvı desteği ile birlikte 50 mg
piridoksin ven ya da kas içine 6 saatte bir, belirtiler düzelinceye
kadar verilir.
Arındırma
Alkollerle zehirlenmelerde hasta kusturulmaz.
Fazla miktarda alındığında 1 saat içinde mide
yıkanabilir.
Aktif kömür alkolleri bağlamadığı için kullanılmaz.
Metanolün göze bulaşması durumunda, oda
sıcaklığındaki su ile 15 dakika yıkanmalıdır.
Deri yolu ile bulaşma durumunda, sabun ve su ile
yıkanır.
Atılmanın Artırılması
Metanol ve etilen glikol zehirlenmelerinde hemodiyaliz
etkindir. Aşağıdaki durumlardan her birinde hemodiyaliz
yapılır:
••
Destekleyici tedaviye karşın derin metabolik asidoz (pH
<7,15)
••
Böbrek yetmezliği
••Metanol zehirlenmesinde göz bulguları ya da merkezi sinir
sistemi işlev bozukluğu
••
Yoğun destek tedaviye karşın yaşamsal işlevlerin bozulması
••Ölçülebiliyorsa serum metanol ya da etilen glikol
düzeylerinin ≥50 mg/dL
•üzerinde olması.
Hemodiyaliz, metanol ya da etilen glikol düzeyleri
saptanamayacak düzeye inene ya da metabolik asidoz düzelene
(pH > 7,3) dek sürdürülür.
Sevk Ölçütleri
Destek tedaviye karşın hastanın durumu düzelmiyorsa,
hemodiyaliz ve yoğun bakım gereksinimi varsa, hastalar bu
birimlerin olduğu en yakın merkeze, en kısa sürede
gönderilmelidir.
Teşekkürler