Hodgkin Lenfoma

Arkadaşlar hoca genel olarak okudu geçtiği yerleri ve
yaptığı eklemeleri yazdım.Kolay gelsin.
DİÜRETİKLER
Doç. Dr. Oğuzhan YILDIZ
• Böbreği stimüle ederek su, NaCl ve
potasyumun idrarla atılımını
(ekskresyonunu) artırarak idrar
miktarını artıran ilaçlara diüretik ilaçlar
denir.
• Natriürezis: Na atılımı
Diüretik ilaçlar
5 ana grupta incelenir:
–
–
–
–
–
Kıvrım (Loop) diüretikleri
Tiazid grubu diüretikler
Ozmotik diüretikler
Karbonik anhidraz inhibitörleri
Potasyum tutucu diüretikler
İlaçların elektrolit ve pH’a etkileri.
1. Kıvrım (loop) Diüretikleri
Kıvrım diüretiklerinin en önemli örneği Furosemid ve
Etakrinik asit.
•
Furosemid (lasix): Sulfonamid grubu içerir. Allerjiye
yol açabilir.
•
Bumetanid: Sulfa grubu içerir.
•
Torsemid: Sulfa grubu içerir.
•
Etakrinik asit (Aryloxyacetic asid türevi, sulfa grubu
içermez, nadiren kullanılır)
•
Sulfa (furosemid) allerjik hastalara alternatif
•
Ototoksik potansiyel Ototoksik->işitmeye
zararlı
1. Kıvrım (loop) Diüretikleri
• Etki mekanizması:
–
–
–
–
–
Henlenin çıkan kalın kısmının apikal yüzünde Na/K/Cl
kotransportunu → Na absorbsiyonunu inhibe eder.
Bu etki yeri, idrarın maksimal dilüe-konsantre olduğu, Ca2+
ve Mg2+ reabsorbsiyonunun yapıldığı yerdir.
Sodyum-potasyum-2klor simport inhibitörleri olarak da
bilinirler.
Kıvrım diüretikleri, Na+, K+, Ca2+ ve Mg2+ atılımına yol
açarlar.
İdrar miktarında önemli artışa yol açar. Yüksek diüretik
potansiyeli vardır: Yüksek tavanlı diüretiklerdir.
1. Kıvrım Diüretikleri: Kullanıldığı
Yerler
• Ödem:
Akut hiperkalsemide kullanıldığını işaretleyelim.
– Konjestif kalp yetmezliği
– Akut pulmoner ödem
• Karaciğer sirozu
• Nefrotik sendrom
• Hipertansiyon, gerektiğinde, kronik kullanım için
uygun değil
• Akut hiperkalsemi
• Akut böbrek yetmezliği
1. Kıvrım Diüretikleri: Kullanıldığı
Yerler
Filtre edilen Na’un %20-25’inin atılımına yol açar.
• Na atılımını artırır → Şiddetli ödem tedavisi
– kalp yetmezliği,
– akut akciğer ödemi
• İdrar volümünü artırır → Oligürik böbrek
yetmezliğinin tedavisi
• Ca+2 atılımını artırır → Hiperkalsemi tedavisi
• Venöz kapasitansı artırır → Pulmoner ödem tedavisi
Hiperkalsemi tedavisinde kullanılır işaretleyelim
1. Kıvrım Diüretikleri: Yan Etkiler
•
Derin ekstrasellüler sıvı azalması
•
Elektrolit dengesizliği
– Hipokalemi: Dijital toksisitesine yol açar, aritmi
– Hiponatremi
– Hipomagnezemi
– Hipokalsemi
•
Hipokalemik metabolik alkaloz
•
Hiperglisemi
•
Hiperkalsiüri, hiperürisemi → Böbrek taşı oluşumu
•
Hipovolemi ve hipotansiyon
•
İlaç allerjisi
•
Ototoksisite
->not edelim
→ Böbrek yetmezliği
2. Tiazid Diüretikler
Özellikle hipertansiyon tedavisinde en çok kullanılan
diüretiklerdir.
Etki mekanizması:
• NaCl ve su atılımını artırır.
• Na/Cl kotransportunu inhibe eder (sodyum-klor simport
inhibitörleri).
• K+, Mg+2 ve biraz HCO3- atılımına da yol açar.
• Proksimal tübülden Ca+2 ve ürik asit atılımını azaltırlar.
Hiperkalsemi ve hiperürisemiye yol açabilir. Gut atağını
provoke edebilir.
• Kıvrım diüretiklerine göre daha zayıf bir diüretiktir.
2. Tiazid Diüretikler
•
•
•
•
•
•
Klorotiazid
Hidroklorotiazid
Klortalidon
Metolazon
Indapamidin vazodilatör etkisi de var.Hipertansiyonda
Indapamid kullanılır
Diğer tiazidler
2. Tiazid Diüretikler: Kullanıldığı Yerler
Filtre edilen Na’un %5’inin atılımına yol açar.
• Hipertansiyon tedavisinde
– Hafif ve orta derece hipertansiyonda birinci basamak (ilk tedavi
seçeneği) olrak kullanılır. Başlangıçta kan volümünü
azaltmalarından dolayı, sonrasında vasküler (damar) direncini
azaltırlar. Etkisi uzun kullanımda ortaya çıkar (1-2 hafta).
– Anhipertansif dozu, diüretik dozundan düşüktür.
– Indapamidin vazodilatör etkisi daha fazladır.
• Hafif ödemde
• Ca+2 atılımını azalttığından kalsiyumlu böbrek taşı oluşumunun
tedavisinde
• Nefrojenik diabetes insipidus
Kalsiyum taşlarının tedavisinde kullanılır not etelim
2. Tiazid Diüretikler : Yan Etkiler
• Ekstrasellüler sıvı azalması

Hipokalemi,
• Elektrolit dengesizliği

hiperkalsemi,

hiperürisemi varsa
– Hipokalemi
– Hiponatremi
kontrendike
– Hipomagnezemi
• Hipokalemik metabolik alkaloz
• Karbonhidrat intoleransı, hiperglisemi
• Hiperkalsemi
• Hiperürisemi
• İmpotans
• Total kolesterol ve LDL’de artış
Kontrendikeleri not edelim
Şiddetli Hiperkalsemi tedavisinde en uygun yöntem:
 Amilorid+salin infüzyonu
 Furosemid+salin infüzyonu
 Hidroklorotiazid+salin infüzyonu
 Mannitol+salin infüzyonu
 Spironolakton+salin infüzyonu
Cevap:B
3. Ozmotik Diüretikler
Etki mekanizması:
• Henlenin ince kulpunda su ve elektrolit reabsorbsiyonunu
azaltır.
• Hipertonik olduğundan kanda ve damarlarda ozmotik basıncı
artırır, tubuler emilimi ise azaltarak diürezise yol açar.
• Beyin ve gözdeki hücrelerden suyu dışarı çıkarır.
• Toksinlerin idrarla atılımını artırır.
• Mannitol:
– Yarılanma ömrü 30-60 dakikadır.
– Böbrekten emilmez.
– 50-200 gram, i.v., %15-20’lik solüsyon /gün dozunda verilir.
Ozmotik Diüretikler
• Mannitol
• Üre
• Gliserin
3. Ozmotik Diüretikler
• Akut böbrek yetmezliği:
– Ekstrasellüler sıvı artışına yol açarak GFR’yi korur.
– Tubuler sıvı akışını artırır ve obstrüksiyonu önler.
– Serbest radikal yakalıyıcısıdır (antioksidan etki)
Özellikle yanlış transfüzyonlarda miyoglobinüri ile indüklenen
böbrek yetmezliğinde & kadavradan yapılan böbrek
transplantasyonunda oluşan iskemik nefropatide
• Glokom
• Beyin ödemi: Beyin ödemi, karaciğer yetmezliğinde
3. Ozmotik Diüretikler
Yan etkileri :
– Böbrek yetmezliği,
– Hiponatremi: Su hücre dışına çıkar, relatif
hiponatremi
– SSS depresyonu
– Hiperkalemik metabolik asidoz Hiperkalemik metabolik
asidoz yapar diğerlerinden
Kontrendikasyonları:
farklı olarak
– Konjestif kalp yetmezliği
– Kronik böbrek yetmezliği
Akut böbrek yetmezliği tedavisinde kullanılırken
kronik böbrek yetmezliğinde kontrendike
4. Karbonik Anhidraz İnhibitörleri
Asetazolamid, metazolamid
• Etki mekanizması:
– Proksimal tübülde karbonik anhidraz enzimini inhibe eder.
– Proksimal tübüler Na+, K+, HCO3-, PO4- atılımını artırır
(proksimal tübüler HCO3 emilim sensör eşiği: 24mM).
Asetazolamid bu eşiği yükselterek bikarbonat kaybına
neden olur.
– NH4+ ve titre edilebilir asid atılımını azaltır. Orta derecede
hiperkloremik asidoza yol açar.
* Metabolik asidoza yol açar.
Buda asidoza yol açar
Etki Mekanizması
4. Karbonik Anhidraz İnhibitörleri
Klinik Kullanımı
• Alkali diürez: (Asetazolamid+NaHCO3-) salisilat, fenobarbital,
urat, sisteinin atılımının artırılması
• Metabolik Alkaloz: Tiazid veya kıvrım diüretiklerine bağlı kronik
respiratuar asidozun tedavisi: PaCO2 ve HCO3- azalır.
• Glokom: Na+, HCO3- ’ün silier prosesle transportunu azaltır.
Aqueous humor (göz içi sıvısı)’ü %50 azalır.
• Dağ hastalığının tedavisi ve profilaksisinde (başağrısı, bulantı,
baş dönmesi, halsizlik)
• Solunumu stimüle eder, pulmoner gaz değiş-tokuşunu artırır ve
beyin kan akımını azaltır.
• Hipokalemik ve hiperkalemik periyodik paralizi tedavisinde
4. Karbonik Anhidraz İnhibitörleri
Yan Etkiler:
• Böbrek yetmezliği varsa metabolik asidoz
• Hipokalemi
• Kronik karaciğer hastalığı varsa, artmış idrar pH’sı
NH3 bağlanmasını azaltır, kanda NH3 artışına ve
hepatik ensefalopatiye yol açabilir.
• Anormal tat duyusu, GIS rahatsızlıklar, libido
azalması
5. Potasyum Tutucu Diüretikler
Etki mekanizması:
•
•
•
•
•
Distal tübülün son kısmında ve toplayıcı kanallarda Na/K pompasını
inhibe eder: Na kanal inhibitörleri (Amilorid, triamteren)
Nefronun bu segmentinde K+ ve H+ sekresyonu, Na+
reabsorbsiyonu ile oluşan elektrokimyasal gradient sonucu
oluşur. Na+ reabsorbsiyonu önlenince, Na+ atılımı artar, K+ ve H+
sekresyonu azalır.
Az bir potasyum kaybıyla Na atılımını artırır: Potasyum
koruyucu (tutucu) diüretikler de denir. K+/H+ sekresyonunu ise
azaltır. Çok az potasyum kaybıyla Na ekskresyonunu artırır.
Genellikle, K kaybını önlemek amacıyla, diğer diüretiklerle
kombinasyon halinde kullanılır.
Mineralokortikoid reseptör antagonistleri: Spirinolakton
5. Potasyum Tutucu Diüretikler
Kullanım yerleri :
• Diğer diüretiklerle kombine halde kullanılır,
hipokalemi gelişimini önler.
• Liddle’s sendromu: Amiloride duyarlı Na+
kanal gen ekspresyonunda artışla karakterize
sendrom.
• Lityumla oluşan diabetes insipidusun
tedavisi
5. Potasyum Tutucu Diüretikler; Spirinolakton
Etki mekanizması:
• Aldosteronun kompetitif blokörüdür. Distal tübülün son
kısmında ve toplayıcı kanallarda aldosteron ile stimüle edilen
Na+ reabsorbsiyonunu, K+ ve H+ atılımını önler.
– Primer hiperaldosteronizmin tedavisi:
• Conn hastalığı
• İdiyopatik adrenal hiperplazi
– Sekonder hiperaldosteronizm
• Tiazid veya kıvrım diüretiklerine bağlı
• Ödeme bağlı
• Diğer diüretiklerle kombine halde Na atılımını artırır.
• Hipokalemiyi önler.
–
–
–
–
Bartter’s sendromu
Karaciğer sirozunda ödem tedavisi
Renovasküler hipertansiyon tedavisi
Kalp yetmezliğinin tedavisi, diğer diüretiklerle kombinasyon
halinde
Spirinolakton
Yan etkiler:
– Hiperkalemi.
Hiperkalemiyi artıran durumlar:
•
•
•
•
Böbrek yetmezliği,
ACE (anjiyotensin converting enzim) inhibitörü,
AT1 (anjiyotensin 1) reseptör antagonistleri,
beta-blokörler, heparin, ketokonazol
5. Potasyum Tutucu Diüretikler
• Amilorid hidroklorid
• Triamterene
• Spironolakton
5. Potasyum Tutucu Diüretikler
Yan etkiler :
• Amilorid:
– Hiperkalemi
• Triamteren:
–
–
–
–
Hiperkalemi
Böbrek taşı
İnterstisyel nefrit
Megaloblastozis
Diğer Diüretik Maddeler
Dopaminerjik agonist
Dopamine: Natriürezis(1-3 mg/kg/dk)
Renal doz: <5 mg/kg/dakika
Kıvrım diüretikleri ile sinerjistik etki
Adenozin tip I reseptör antagonisti: theophylline
Proksimal tübüler Na+ emilimini inhibe eder.
Kalp yetmezliğinde GFR’yi artırır.
Vazopressin antagonisti
V2 reseptör antagonisti: “Aquaretikler”
Serbest su atılımı
Diüretiklerin Karşılaştırılması
Diüretik Kullanımında Hormonal ve Nöronal
Adaptasyon
• Renin anjiotensin aldosteron sistemi
• Prostaglandinler
• Arjinin - vasopressin
• Katekolamin ve sempatik sinir sistemi
• Atrial natriüretik faktor
• Nitrik oksit ve kinin sistemi
Diüretik Direncinin Nedenleri
Hepsini tek tek söylemeyeceğim dedi geçti.
Primer hastalığın yetersiz tedavisi
Hasta uyuncunun yetersiz olması
Yanlış tanı : Venöz veya lenfatik obstrüksiyon
Uygunsuz, fazla, NaCl ve sıvı alımı
Lümene yeterli ilaç ulaşmaması
Yetersiz doz veya doz aralıklarının ayarlanamaması
Yetersiz absorbsiyon : İleri (uncompensated) kalp yetmezliği
Böbrek kan akımında azalma: Kalp yetmezliği, ileri karaciğer sirozu
Fonksiyonel böbrek miktarında azalma: Akut ve kronik böbrek yetmezliği
Proteinüri: Nefrotik sendrom
NSAID: İndometazin, sulindak, aspirin: Böbrek kan akımının azalması
Renin-anjiyotensin sisteminin aktivasyonu
Nefronlarda adaptasyon: Uzamış diüretik tedavisi
Diüretik Kombinasyonu
Kombinasyonlar önemli
Farklı etki yerlerine sahip olan diüretikler sinerjistik etki
gösterebilir.
Kıvrım diüretiği + Tiazid
Sinerjistik natriürezis ve diürez: Nefrotik sendromda furosemide
dirençli durumlarda, kronik böbrek yetmezliği, kalp yetmezliği.
Yan etki : Hipokalemi, ekstrasellüler sıvı azalması, azotemi
Kıvrım diüretiği veya tiazid + Distal potasyum koruyucu diüretikler
Orta derecede natriürezisin artması
Uzun süreli kıvrım veya tiazid kullanımında hiperkaleminin
önlenmesi.
Diüretiklerin Klinik Kullanımı
Kıllanıldığı yerleri ve yan etkileri söyledik zaten dedi
ve 64 e geçti
Nefrotik Sendrom
Kontrol edilemeyen ödemlerde
* Albumin + furosemid infüzyonu
* Furosemid +tiazid +/- spironolakton
Diüretiklerin Klinik Kullanımı
Konjestif Kalp Yetmezliği
1) Akut iskemik sol kalp disfonsksiyonu
- Sol ventrikül diyastol sonu basıncın azaltılması (LVEDP),
- Pulmoner kan hacminin azaltılması,
- Kalbin ön yükünün (preload) azaltılması
2) Dekompense kronik konjestif kalp yetmezliği
Tiazid + kıvrım diüretiği + ACEI, AT1 RA + spironolakton
renin-anjiotensin sisteminin blokajı
3) Sağ ventrikül yetmezliğinde
Furosemid+ ACEI veya AT1 RA
* furosemide --> AII ile indüklenen pulmoner damar direnci (vasküler rezistans)
Diüretiklerin Klinik Kullanımı
• Karaciğer sirozu ve asit
Diüretiklerin Klinik Kullanımı
Ödemli Olmayan Durumlar:






Hipertansiyon
Akut ve kronik böbrek yetmezliği: Hacim ve K+ kontrolü
Renal tübüler asidoz: Furosemid net asit atılımını artırır.
Hyperkalsemi: Furosemid
Nefrolityazis: Tiazid
Diabetes insipidus: İdrar volümünü (hacmini) azaltır.
Yan Etkiler
• En sık rastlanan yan etki: Potasyum kaybı (hipokalemi).
Digoksin toksisitesine yol açabilir.
• Diğerleri aşırı diüreze ve dehiratasyona bağlı olarak:
• Ağız kuruluğu
• Bulantı, kusma
• Susuzluk
• Halsizlik, güçsüzlük
• Aritmi
• Zayıf nabız
• Konfüzyon
• Yatar pozisyondan kalkışta
baş dönmesi
• Kas krampları
Diüretiklerin Yan Etkileri
1) Ekstrasellüler hacim azalması ve azotemi
BUN (kan üre azotu) / kreatinin oranı ( >20)
(Böbrek fonksiyonu bozuk, şiddetli ödem, asitli karaciğer
sirozu olanlarda)
* Ekstrasellüler hacim azalması → Distal üre emiliminde
artış
Diüretiklerin Yan Etkileri
2) Hiponatremi
Tiazid: Natriürezis >> serbest su klerensi ---> hiponatremi
Özellikle, yaşlı bayan hastalarda
Kıvrım diüretikleri hiponatremik hastalarda serbest su klerensini artırır.
3) Hipokalemi ve hiperkalemi
Kıvrım (loop) diüretikleri Tiazid: Hipokalemi
Spironolakton, triamteren ve amilorid: Hiperkalemi
Böbrek yetmezliğinde, asidoz, ACE inhibitörü, heparin, ketokonazol ,
AT1 RA, baktrim Tx kombinasyonu
Diüretiklerin Yan Etkileri
4) Hipomagnezemi
Kıvrım diüretikleri ve tiazid: Mg++ atılımını artırırlar.
Distal K+ tutucu diüretikler ve spironolakton: Mg++ atılımında azalma
Hipomagnezemi: Kas güçsüzlüğü, atrial fibrilasyon, depresyon
5) Hiperkalsemi
Tiazid diüretikler
6) Asid-baz dengesizliği
Tiazid ve kıvrım diüretikleri : Metabolik alkaloz
Distal K+ tutucu diüretikler : Metabolik asidoz
Karbonik anhidraz inhibitörleri : Metabolik asidoz
Diüretiklerin Yan Etkileri
Metabolik anormallikler
1) Hiperglisemi: Hepatik glukoz tüketiminde artış, K+ veya
Mg++ azalması ile paralellik gösterir.
Tiazid > kıvrım diüretiği özellikle diabetik ve obezlerde
2) Hiperlipidemi:
Tiazid, kıvrım diüretikleri: LDL kolesterolde artış
Ekstrasellüler sıvı ve K+ azalmasına bağlı olarak
3) Hiperürisemi
Ürat ve diüretiklerin kompetitif sekresyonu nedeniyle
Ekstrasellüler sıvı azalmasına bağlı olarak
Özet
• Ana kullanım alanları:
– Ödem çözücü olarak: Kıvrım diüretikleri (lasix)
• Konjestif kalp yetmezliği
• Nefrotik sendrom
• Karaciğer sirozuna bağlı asit
– Hipertansiyon tedavisinde:
• Tiazid grubu diüretikler (indapamid, hidroklorotiazid)
Özet
• Karaciğer ve şiddetli böbrek problemi olanlarda
diüretikler beklenenden az etki gösterebilir.
• Gut, böbrek taşı, pankreatit, lupus, işitme problemi,
diabet, astım (allerjik etki), kolesterolü yüksek
olanlarda diüretik kullanırken dikkatli olmalıdır.
İlaç Etkileşimleri
•
•
•
•
•
•
Anjiotensin-dönüştürücü enzim (ADE) inhibitörleri, hipertansiyon
tedavisinde kullanılmaktadır. Potasyum tutucu diüretiklerle
kombine edilirlerse hiperkalemiye yol açabilirler.
Kolesterol düşürücü ilaçlarla (kolestiramin, kolestipol) birlikte
(aynı saatlerde verilmemelidir). 1 saat önce veya 4 saat sonra
verilmelidir.
Siklosporin ile birlikte K tutucu diüretikler birlikte kullanılırsa
hiperkalemiye yol açabilir.
Potasyum içeren tedaviler veya yiyecekler K tutucu diüretikler
birlikte kullanılırsa hiperkalemiye yol açabilir.
Manik depresif (bipolar) bozuklukta K tutucu diüretikler lityum
seviyesini artırarak toksisiteye yol açabilirler.
Hipokalemi, kalp yetmezliğinde kullanılan dijital toksisitesine yol
açabilir.
Diüretiklerin Yaptığı Elektrolit Değişiklikleri
İlaç Listesi
İlaç Listesi
Bu ve bundan sonraki tablolardan gösterdi
ilaçların etkileriyle ilgili.
Cevaplar ACA
Cevap:D bunu sormayalım zor soru dedi.
EBA
C
9’u geçti 10A.